神经内科护理计划.pdf

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1、 1 神经内科危重病人护理计划 姓名 科别 床号 住院号 诊断 序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 P1 潜在并发症：脑疝 相关因素 颅内压增高 脑水肿 颅内出血 颅内占位性病变 1、病人或或家属能叙述引起颅内压增高的诱因 2、病人住院期间不发生 脑疝 1、避免颅内压增高的各种诱因。如：卧床休息避免剧烈活动情绪波动；协助满足各种生活需要;意识障碍者避免剧烈搬动；保持呼吸道畅通；避免剧烈咳嗽;保持火便通畅等。2、严密观察病情变化,给予心电监护，每 30 分钟观察神志瞳孔一次并进行 GCS 评分。3、持续低流量氧气吸入。4、医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂.5、积极术前准备。6、保持引流管畅通:脑

2、室引流管；血肿腔引流管 硬膜外引流管；便 膜下引流管 7、作好抢救准备。P2 清理呼吸道 无效或低效 1、意识障碍 2、无力 疲乏 3、肺部感染物过多 病人住院期间呼吸道通畅，无窒息发生 1、保持室内空气新鲜：每日开窗通风 3 次，消毒病室 3次,每次 30 分钟.2、保持室温 1822。C,温度 5060。3、定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给予吸啖。4、遵医嘱给予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化吸氧。预防痰液干燥。5、口腔护理每日三次。6、若呼吸道分泌折多、深而粘稠不易被清除,建议医生及早行气管切或经 鼻气管插管.7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知

3、医生。P3 潜在并发症：应激性溃疡(消化道出血）相关因素 应激状态 消化道本身疾 1、病人住院期间不发生消化道出血 2、护士能早期识别应激性溃疡的症状和体征，并及时处理 1、严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃 内容物 柏油样大便 大便隐血阳性及血压降低 脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理 2、遵医嘱给予洛塞克、西米替丁等药物治疗.3、鼻饲饮食前抽取胃液,检查胃液性状.4、饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物.5、严格遵守饮食原则,鼻饲饮食者照鼻饲饮食表执行。6、必要时遵医嘱暂禁饮食.2 P4 脑疝形成 相关因素 1、颅内出血 2、肿水肿 1、一周内病人散大的瞳孔圆缩，障碍减轻或病情

4、稳定 1、遵医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入.2 严密观察病情，进行 GCS 评分，1015 分钟观察意识瞳孔一次并注意测量生命体征 3 立即行各项术前准备 4 必要时即可复查头颅 CT 5 医生协助在病室内行颅脑室外引流或血肿引流术 6 通知手术室准备接病人，在全麻下行开颅血肿清除加去 减压术 7 做好抢救准备 序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 P5 有误吸的危险 相关因素 1、意识障碍 2、与手术麻醉有关 3、咳嗽和呕吐反射降低 4、吞咽障碍 5、不能自己进食 1、病人或家属能描述预防误吸的方法 2、病人住院期间不发生误吸 1、床头备吸引器。2、意识障碍者取头高位 30 度，头

5、偏向一侧.3、呕吐时协助病人侧卧位，及时清理呕吐物。4、协助病人排痰，保持咀嚼道通畅。5、提供容易吞咽的食物如糊状食物。6、教会家属相关方面的知识；（1)识别误吸的症状体征并能采取预防措施；(2）喂饭时闰人取头高位、半座位或座位；（3）掌握喂饭技巧：喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太多；给充分时间咀嚼;告诉病人吃饭时不要说话。7、不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。鼻饲时应做到：(1)进食前检查鼻饲位置是否正确；（2)进食前检查胃内残余物，残余量超过 100ml 时暂停进食；（3）当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时，提示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察,必要时更换胃管.P6 血压过高 相关因素

6、 1、疾病因素：高血压病、肾病等 2、颅内压增高 3、药物因素 4、水钠潴留 1、严密观察血压变化,使用心电监护仪并设定自动测压时间。2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高的症状和体征。3、遵医嘱尽早给予降压药或脱水剂。4、根据血压高低及时调整降压药滴速,维持血压平稳。5、其他原因引起的血压过高,应积极查找原因采取措施予以控制.3 P7 潜在并发症：皮肤完整性受损 相关因素 1、意识障碍、躁动 2、疾病致感觉运动功能受损 3、长期卧床 4、大小便失禁 5、营养不良或消瘦 6、血液循环不良 1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防

7、措施 1、专人看护患者。2、向家属进行安全陪护制度宣教.3、卧床患者每 2 个小时更换卧位一次，翻身时各种导管、监护导线勿压于身体下。4、睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外），骨骼隆突处垫软枕或使用减压贴保护。5、保持会阴部清洁干燥,大小便后及时清洗擦干会阴区。6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑.7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷；躁动者剪短指甲防止抓伤皮肤。8、观察石膏或夹板固定的松紧程度是否适宜，询问病人有无疼痛不适。9、口杯、热水瓶、锐器远离患者。10、加床栏保护防止坠床，必要时使用约束带,并取得家属谅解。11、加强营养，提高抵抗力。序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 P8 有外伤的危险 相

8、关因素 1、意味障碍、躁动 2、精神心理因素 3、有癫痫发作史 4、肌无力 病人住院期间不发生自伤、坠床、跌倒、走失等意外事件 1、专人看护患者。2、身家属进行安全陪护制度宣教。3、加床栏保护防止坠床。4、必要时使用约束带，并取得家属同意。5、有精神症状者及时请精神心理科医师诊治。6、口杯、热水瓶、锐器远离患者.7、如厕、下床活动、外出检查有专人陪护并穿软底防滑鞋。8、保持病室、走廊地面干燥，避免湿滑.9、有癫痫发作史者，教会家属预防癫痫发作相关知识和应急护理措施。10、加强闰室巡视，提供生活护理。P9 体温过高 相关因素 1、中枢性高热 2、感染 1、病人体温控 制在38.5.C 以下 2、

9、病人发热期间不发生虚脱、口腔感染;小儿不出现惊劂 1、卧床休息,减少活动量。2、保持室温在 1822。C，病室每日通风三次，每次 30分钟；紫外线消毒病室每日一次,减少陪护,限制控视。3、每日四小时测体温、脉博、呼吸一次并记录。4、体温高于 38。C 时给予降温,半小时后复测体温并记录。降温方法可采用：a。减少衣被；b 温水擦浴；c 头枕冰袋、全身大动脉处置冰袋；d 冰毯降温；e。4。C 冰盐水藻肠；f 必要地药物降温。P10 有感染的危险（颅内、口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染）相关因素 1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感觉、泌尿感染）2、病人或家属能描述可1、卧床休息

10、，保证身体及精神的良好休息.2、保持病室空气新鲜，每日通风三次,每次 30 分钟；3、ICU 严格限制探视人数和探视时间.4、手术或外伤病人，如有伤口及皮肤破损者，保持伤口局部干燥，其下垫无菌巾，渗湿后及时更换。4 1、组织完整性受损 2、侵袭性操作 3、机体抵抗力 下降 能会增加感染的危险因素 3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的发生 4、病人保持良好的卫生习惯 5、治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，注意手术卫生,预防外源性感染.6、昏迷病人每日口腔护理两次，预防口腔感染；定时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。7、做好留置导尿的护理：(1）观察尿液的颜色、性状、量。(2）观

11、察尿道口有无红肿热痛及分泌物,长期留置导尿者,应每月更换尿管一次,每周更尿袋两次，尿道口中消毒两次.（4）嘱病人多饮淡漠,鼻饲病人多喂水，以达尿路口自洁作用。（5)走时夹闭和开放尿管，以训练膀胱功能。序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 （6）病人能自行排尿时尽早拔除尿管。（7）必要时遵医嘱冲洗膀胱每日两次.8、遵医嘱进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，提高机体抵抗力。9、观察体温变化每日 46 次。10、遵医嘱使用抗生素.11、健康知识宣教;向病人和家属解释预防感染的重要性，教会预防感染的基本方法,改变不良生活方式和习惯,重树健康意识和健康行为。P11 潜在并发症：水电解质紊乱 相关因素

12、 1、长期大量使用脱水剂、利尿剂 2、恶心、呕吐频繁 3、禁饮食 1、病人住院期间水电解质保持平衡状态 2、护士能早期识别水电解质紊乱的症状和体征，及时予以处理，维持病情稳定 1、严密观察病情,注意有无口唇发干、眼窝深陷、腹胀、意识淡漠、尿少或肢体肿胀、眼睑水肿充血或血压降低、脉搏细速等胶水、低钾、低钠低氯,低蛋白等表现，发现异常及时告知医生处理。2、遵医嘱补液，严格记录出入液量.3、遵医嘱定期抽血，监测血清电解质、肾功能.4、必要时记录每小时尿量并观察尿色变化.5、恶心呕吐频繁的病人，根据医嘱适当给予止吐和保护胃黏膜等对症治疗。6、禁饮食的病人，遵医嘱及早给予肠外营养。P12 潜在并发症 营

13、养失调（低于机体需要量)相关因素 1、不能获得充足的食物 2、吞咽困难 3、昏迷不能自1、病人或家属能描述营养丰富的饮食结构 2、病人体重不低于原有体重的 5/kg 1、卧床休息，保证身体和精神 的良好休息。2、鼓励家属准备病人喜欢吃的食物,注意食物色香味的搭配。3、训练吞咽功能，给病人充足的进餐时间，喂饭速度要慢，先喂少许汤,再喂干食及菜，每次喂饭量要小，让病人充分咀嚼和吞咽后再喂。4、避免咖啡(降低食欲）和碳酸饮料（导致饱胀感）。5、昏迷病人遵医嘱早期给予鼻饲饮食；5 行进食 4、恶心呕吐 5、饮食知识缺乏（1）按照鼻饲表进行；（2）进餐时病人取半座位或半卧位,以利吞咽;昏边病人抬高床并没

14、有 30-500，防止误吸。6、呕吐频繁的病人,在排除颅内压增高的因素后，及时遵医嘱给予止吐药物。7、遵医嘱给予静脉高营养物质以满足机体需要.8、鼓励病人适当活动，增加营养物质的代谢,或遵医嘱口服助消化药，增加食欲。9、了解病人经济状况，解除思想顾虑并和家属商量为病人提供经济合理的饮食.10、评估病人营养状况,每周称体重或测量皮下脂肪厚度，根据体重增减和脂肪厚度及时修改护理措施和目标，改变饮食结构。11、做好饮食知识宣教:比如合理膳食的重要性、疾病与饮食的关系、各种食物的营养成分含量等。序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 P13 潜在并发症：深静脉血栓 相关因素 1、长期卧床活减少 2、深静

15、脉留置针留置时间过长 3、长期使用止血药，凝血药 4、疾病致血液呈高凝状态：高血脂、高血压、休克、血管内膜性疾病等 5、恶性肿瘤的瘤栓脱落 1、病人卧床期间不发生深静脉血栓 2、病人或家属掌握预防深静脉血栓的基本方法 1、加强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班次至少锻炼一次,每次 2030 分钟.2、深静脉留置针穿刺部位尽量不选择股静脉，首选 颈外和锁骨下静脉。必须选择股静脉时，需加强有留置针一侧肢体的活动并正确实施深静留置针护理。3、平卧位时尽量抬高双下肢,促进静脉回流.4、严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状，清醒患者询问有无肢体沉重、麻木或胀痛感.5、条件允许时使用医用弹力袜预防深静脉血

16、栓。6、必要时使用肌电治疗仪活动四肢。7、遵医嘱正确使用各种治疗性药物。8、向病人和家属解释预防深静脉血栓的意义和重要性，取得配合并教会基本预防方法。9、病情允许时鼓励病人尽早下床活动。P14 废用综合征：肢体废用萎缩 相关因素 1、长期卧床 2、意识障碍，不能自行更换体位 3、偏瘫 4、骨折固定 1、病人住院期间不发生肌肉萎缩及关节僵硬 2、病人或家属掌握预防肢体废用萎缩的基本方法 1、向患者或家属讲解早期下床活动的重要性，鼓励病人在病情允许的情况下尽早下床活动。2、卧床病人向患者及家属讲解床上肢体活动的重要性,共同制定卧床病人肢体功能锻炼计划并严格执行。3、意识清醒的偏瘫病人，教会其用健侧

17、肢体活动患侧肢体，增加自主锻炼机会.4、翻身和进行其他各种治疗护理操作时尽量保持肢体功能位。5、有条件时穿丁字鞋预防足下垂。6 6、肌电治疗每日一至两次。7、骨折病人早期进行肌肉等长训练。8、定期观察病情和肢体情况,P15 语言沟通障碍 相关因素 1、语言中枢受损 2、昏迷时间过久，发音器官运动僵硬 3、文化差异 4、气管切开（发音器官受损）1、病人出院前能够有效地与他人交流 2、病人出院前能够有效地表达自己的需要 1、向病人及家属解释不能语言沟通的原因,使病人及家属对沟通障碍表示理解。2、注意保护病人的自尊心，交谈时态度和蔼，气氛轻松.3、为病人提供安静的交交流环境。4、对病人发出的任何一个

18、语音表示鼓励.5、与病人交淡吐字清晰，语调速度和缓，不使用方言。6、鼓励病人使用体态语言及文字、图片，向工作人员及家属表达自己的需要。7、鼓励病人尽量以最简单的语言代替体态语言表达自己的需要.8、鼓励家属与病人多交流，多交谈.9、与病人沟通需要耐心，给予充足的时间让病人做出反应。10、每天定时进行语言锻炼,以使语言器官运动协调。序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 P16 自理缺陷 相关因素 1、医源性限制 2、意识障碍 3、年龄过大或过小 4、偏瘫 5、卧床时间过久 6、身体虚弱 病人住院期间，在护士及家属的帮助下能够完成日常生活照顾（进食、穿衣、入厕、行走）1、保持床单清洁干燥。2、协助病

19、人采取舒适的进食体位，仰卧位时床头稍抬高，头偏向一侧.3、保持口腔清洁，做好口腔护理。4、协助病人每 2 小时翻身一次，保持舒适卧位。5、协助病人进食或喂食，指导病人正确使用吸水管饮水；为病人清洗餐具,整理床单位。6、脑出血急性期避免搬动病人头部，上衣可反穿在病人身上。7、穿衣时避免生拉硬拽，以防擦伤病人皮肤.8、保持病人的衣裤清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换。9、卧床病人每日擦澡，每周洗头发、剪指(趾）甲。10、更衣时注意保暖，以免着凉.11、病人需要大小便时，及时给予便器。12、嘱病人大小便时,不要太用力,以免再出血，必要时给通便药物。13、为病人床上大小便提供方便条件和隐蔽的环境，如关好门

20、窗,抬高床头.14、选择没有掉瓷的便盆，取放便盆时托起病人的臂部避免擦伤皮肤。15、长期留置导尿管的病人,做好尿道口护理，并定时开放引流管以利于膀胱功能恢复。16、鼓励病人摄取足够的水分和均衡饮食，以促进排尿和排便。17、做好晨晚间护理，增加病人舒适感.7 P17 活动无耐力 相关因素 1、卧床时间过久 2、运动机能减弱，协调性差 3、体质虚弱 1、住院期间病人愿意接受活动计划 2、住院期间病人能够保持最佳活动水平,表现为活动时心率、血压正常，气保、虚弱和疲乏消失 3、住院期间病人活动的欲望逐渐增强 1、在病情许可的前提下,鼓励病人多活动.2、在病人能够耐受的活动范围内，鼓励病人适动持之以恒，

21、逐渐增加活动量。3、必要时，在床上进行主动或被动肢体活动，以预防肌肉萎缩，保持关节的活动范围。4、鼓励病人日常生活尽量自我完成。5、根据病人的需要，把常用的生活用品放在病人容易拿到的地方。6、指导病人逐渐增加活动量，依次为:a.深呼吸练习；b.床上主动、被动活动肢体；c。床上坐起；d.下地坐在椅子上;e.床周围行走；f。病室外行走；7、每当病人取得进步时，及时给予鼓励.P18 便秘 相关因素 1、长期卧床 2、饮食结构不合理 3、脊髓神经病变 4、环境精神因素 5、不良排便习惯 1、三天内病人或家属能描述预防便秘的措施 2、三天内病人排出成形软便 1、给病人及家属耐心的饮食指导:(1）早餐前半

22、小时饮一杯温开水；(2）在无禁忌的情况下，鼓励病人每日摄入 2000ml 液体；（3）选用粗纤维多的蔬菜（芹菜、豆芽、韭菜、白菜、红署)和新鲜水果（苹果、香蕉）等;（4）一日三餐，晚餐时间不宜过晚、过饱、进食易消化食物；(5)喝峰蜜水和润肠茶促进排便。2、给病人提供一个良好的排便环境：序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 （1）采用习惯的排便方式,病情允许时，也可协助病人入厕；（2）卧床病人制造隐蔽的排便环境，减少外界干扰,给充足的排便时间；(3)督促病人定时排便。3、每日顺结肠方向按摩腹部两次，以促进排便。4、病情允许的情况下，适当增加活动量，采用床上活动和起卧翻身-床边活动站立行走室内外散

23、步等方式活动，以促进肠蠕动。5、遵医嘱给大便软化剂、缓泻剂，必要时灌肠.可采用以下通便方法：开 露通便法；肥皂条通便法:冲泡服藩泻叶；口服甘露醇；灌肠法；人工取便法。6、记录排便次数、形状、颜色和量。8 P19 腹泻 相关因素 1、管喂饮食 2、肠功能素乱、炎症、吸收不良 3、摄入不洁食物 4、神经精神因素 1、三天内病人或家属能描述缓解腹泻的方法 2、三天内病人大便次数减少 1、卧床休息，减少体力消耗。2、提供合理饮食，必要时禁食。3、加强病人及家属的饮食卫生指导;不食不洁食物；养成良好卫生习惯,饭前便后洗手。4、严密观察腹泻次数、性质及量,及时留取类标本送检。5、严密观察病情和生命体征，定

24、时测量血压、脉搏、体温，警惕脱水、低血容量性休克、菌瘌及低血钾、低血钠发生.6、遵医嘱给止泻药，补充液体及热量。7、每次便后进行肛周护理：（1）用温水洗净臂部并用软毛巾拭干;（2）用润肤霜或香油涂抹肛周及臂部；(3）小儿臂部可涂凡士林预防臂红。（4）保持肛周干燥，使用棉质尿布或尿不湿。8、加强消毒隔离，防止交叉感染。P20 知识缺乏 相关因素 1、新出现的健康问题、操作程序和治疗 2、认识/身体能力受限 3、缺乏学习动力 4、缺乏指导 1、病人或家属一周内能描述所患疾病的症状 2、病人或家属一周内能够说出医生所开药物的名称、用途、作用和副作用 3、病人或家属表示愿意遵守为促进健康而制定的保健措

25、施 1、提供一个安静没有干扰的学习环境，保持病人体位舒适。2、制造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛.3、在学习开始时，就要病人/家属明确学习的目的和目标。4、讲述的内容要由浅入深,一次教授一个概念或一个观点，避免内容太多以减少闰人或家属疲劳。5、帮助病人/家属把学到的知识运用到日常生活中。6、记录学习的进步情况,对学习效果给予肯定和鼓励。7、提供适合病人所需的学习材料.8、在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息直至理解和掌握.9、学习时,尽可能包括较多家属，以便病人以后能够得到连续性支持。序 号 护理诊断 护理目标 护理措施 P21 焦虑 相关因素 1、环境和日常生活发生改变 2、健

26、康状况和角色功能发生改变 3、手术损伤性检查和治疗措施 4、社会经济状况威胁或改变 5、人际关系冲突 1、病人能描述焦虚的来源 2、病人两天内能说出应对焦虎的正确方法 1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境，消除病人陌生感和紧张感。3、和病人建立良好的护患关系,了解病人的需要，帮助病人解决问题。4、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虎，使其积极配合治疗并得到充分休息。5、当病人对诊断和手术检查有疑问时,用通俗的语言简明扼要地进行解释。6、与病人交谈时说话速度要慢，语调要平静,尽量解条病人提出的问题。7、协助病人认知他们的焦虑，以便主动采取调整行为。8、帮

27、助病人提高解决问题的能力.9、指导病人使用放松技术。9 P22 舒适的改变头痛、头晕、恶心、呕吐 相关因素 1、颅内压增高 2、血管神经因素 3、头部创伤或切口 病人在一天内主诉头痛减轻或消失 1、分析头痛的原因、性质和程度，及时对症处理。2、保持病室安静，避免噪声和强光刺激。3、限制陪护，减少探视。4、提供舒适卧位，抬高床头 15300；翻身、下床时动作缓慢，以免加重不适。5、恶心、呕吐时头偏向一侧，防止误吸。6、分散注意力减轻头痛：听轻柔舒缓的音乐、深呼吸或肌肉放松练习。7、遵医嘱给脱水剂、利尿剂或镇静镇痛剂，观察止痛效果。P23 自我形象紊乱 相关因素 1、裹光头，头面部创伤水肿等外貌形

28、象的改变 2、偏瘫、失语等功能障碍 3、精神心理因素 4、社会文化因素 1、与病人进行必要的沟通，了解其社会背景、文化水平、心理状况,进行有针对性 心理护理.2、对于有损外貌形象的治疗，预先向病人做好解释工作,说明其必要性，减轻病人的不良心理反应。3、介绍相同情况的病员给病人，为治疗营造一个理解、轻松的氛围。4、进行治疗护理操作时，关心,体贴病人，注意保护病人的自尊心并给其以心理支持.5、提供预后的可靠信息，使病人以积极的心理状态应对暂时的生理功能改变，增强康复锻练的信心。6、给病人以恰当的护理措施，如抬高床头，冷敷、热敷及康复训练指导等。P24 躯体移动障碍 相关因素 1、运动无耐力 2、卧床时间过久 3、偏瘫 4、肢体运动障碍及协调能力降低 1、病人一周内能独立进行躯体活动 2、病人一周内在护士及家属协助下行躯体活动 3、病人无卧床合并症，血栓性静脉炎、裤疮、肌萎缩、足下垂、关节僵硬等 1、向病人及家属解释活动的重要性，取得理解和配合。2、提供病人和家属有关疾病、治疗及预后的可靠信息，强调正面效果，以增进病人自我照顾的信心和能力。3、制订肢体功能锻练计划,严格执行并每周评估一次。4、保持肢体功能位。5、遵医嘱使用营养神经的药物,并配合理疗、针炙，促进功能恢复。6、加强各项基础护理，提供必要的生活协助。7、根据病情，鼓励病人逐渐增加活动量.