医疗质量管理与安全持续改进记录本.pdf

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1、 医疗质量管理与安全持续改进记录本 2 3 4 医疗质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。3、年初根据医疗质量控制办公室下发的医疗质量控制指标制订年度医疗质量控制计划。4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。5、利用 PDCA 循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科

2、室主任审阅后签字负责，交医务科审查。8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施。5 目 录 科工作人员基本情况 医疗质量监督检查工作制度 牟定县人民医院 2012 医疗质量与安全控制工作计划 牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案 牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案 牟定县医院 2012 年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书 科室质量与安全管理组织构架图 科医疗质量与安全管理小组结构及分工 科医疗质量和安全管理小组职责 科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度 2012 年度科室质量与安全管理工作计划 2012 年度每月医疗质量控制重点 科

3、室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 2 月份质量与安全工作监测 2 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 3 月份质量与安全工作监测 3 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 6 医疗质量与安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 2012 年第 1 季度质

4、量与安全工作监测 2012 年第 1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年第 1 季度医疗质量管理与持续改进总结 2012 年第 2 季度医疗质量管理与持续改进计划 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 4 月份质量与安全工作监测 4 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 5 月份质量与安全工作监测 5 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全

5、管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 7 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 6 月份质量与安全工作监测 6 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结 2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划 科

6、室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 7 月份质量与安全工作监测 7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 8 月份质量与安全工作监测 8 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 8 医疗质量与安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理

7、持续改进记录 9 月份质量与安全工作监测 9 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 2012 年第 3 季度质量与安全工作监测 2012 年第 3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年第 3 季度医疗质量管理与持续改进总结 2012 年第 4 季度医疗质量管理与持续改进计划 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 10 月份质量与安全工作监测 10 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与

8、安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 9 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 11 月份质量与安全工作监测 11 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 12 月份质量与安全工作监测 12 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动

9、记录 一、科室主要业务指标分析与改进措施 二、医疗质量管理分析与改进 三、抗菌药物合理应用与改进 四、院内感染管理与改进 五、医疗安全管理与分析 2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 2012 年医疗质量管理与持续改进总结 1 0 科工作人员基本情况 序号 姓名 性别 出生 年月 专业 学历 毕业 时间 毕业院校 参加工作时间 技术职称 任职时间 行政职务 1 1 医疗质量监督检查工作制度 一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理

10、质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。二、医院质控办、医务科、护理部每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量与安全检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督查整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由质控办协调解决。三、行政查房对全院各专业医疗质量与安全进行不定期监控。四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。五、本制度适用于全院各临床科室，请结合工作实际，认真贯彻执行。本指南自印发之日起施行。牟定县人民医院 二一二年二月一日 1 2 科医

11、疗质量与安全管理组织构架图 医疗质量与安全管理小组 应急突发事件管理小组 病历质量管理小组 护理质量管理小组“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组 药事管理及抗菌药物临床应用管理小组 物价管理小组 临床路径、单病种质量管理小组 输血管理小组 感染管理小组 1 3 科医疗质量与安全管理小组结构及分工 为了保证医疗安全，促进科室的建设与发展，各级医务人员应认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程，提高医疗护理质量，严防医疗纠纷及差错事故的发生，根据医院有关规定，成立科室医疗质量和安全管理组织：一、科室医疗质量与安全管理小组结构 组长：科主任 xxx 副组长：科室副主任 xx 护理组组长：护士长 x

12、xxx xxx 室 xxx 成员：xxxxxx 二、分工 1、组长 xxxx 负责全科医疗质量和安全管理。副组长 xxx 配合组长工作，并负责全科医疗质量和安全管理。护理组组长：xxx 负责全科护理质量和安全管理工作，xx 负责 xxx 室护理质量和安全管理工作。2、病历质量管理小组：xxx xxx xxx。3、应急突发事件管理小组 xxx xxx xxx。4、护理质量管理小组 xxx xxx xxx。5、“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组 xxx xxx xxx。1 4 6、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组 xxx xxx xxx。7、物价管理小组 xxx xxx xxx。8、临床路

13、径、单病种质量管理小组 xxx xxx xxx。9、输血管理小组 xxx xxx xxx。10、感染管理小组 xxx xxx xxx。1 5 科医疗质量和安全管理小组职责 1、带领科室贯彻落实国家法律法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度。科主任是科室质量与安全第一责任人。2、对本科室的医疗质量全面负责、进行实时监控指导，保障医疗质量和安全。3、制定本科室医疗质量与安全管理制度和措施，并监督落实。4、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；紧紧围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务展开工作。5、督促本科人员，认真执

14、行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。6、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。建立风险预警机制，协调处理医患关系。7、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患。8、研究制定科室临床路径和单病种质控实施办法，做好临床路径和单病种管理工作。9、本科室拟开展新技术审议、申报与日常管理。10、定期对本科室医疗质量和安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。1 6 医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管

15、理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，护士长为副组长，科室其他成员为管理组成员。3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效

16、果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制 1 7 度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组

17、织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标 1 8 体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。_年度科室质量与安全管理工作计划 1 9 科主任签字：年 月 日 每月医疗质量控制重点 一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：2 0 2 1 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施 效果评价 效果评价日期：年 月 日 质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日