2016年预防接种工作督导检查记录表_1.pdf

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1、用心整理精品 精品 2016 年 XX 市预防接种工作督导检查记录表 被督导单位：陪同督导人员：一、场所环境 1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2 与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：接种门诊名称牌匾 公布开诊时间 咨询电话 3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否 4、布局合理，如不合理请说明：2 层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）其他各室

2、 1.5 米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）二、设施 1、安装数字化管理系统：已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否 2、数字化管理系统使用：与预防接种信息系统对接（是，否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能 ）；3、接种室配有冷暖空调：是/否 匹数与空间相适应：是/否 有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室 4、独立冷链室（服务人口大于2 万）：是/否 配备普通冰箱 台、冰柜 台，其中医用冰箱 台，数量满足要求：是/否 接种室使用接种台数 台，配备小冰箱 台 5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否

3、冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm：是/否 一箱一插座电源：是/否 配备合格温度计：是/否 6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和 1:1000 肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。过期药品：有/无 用心整理精品 精品 配备专用急救药品柜/箱：是/否 附有一览表并及时更新：是/否 7、配备专用计算机（电脑配置为 CPU 主频 2.4G 及以上，内存 2G 及以上）台（其中预检室 台、登记室 台、接种室 台）；配备打印机 台（针式 台、激光 台、喷墨 台）宽带和政务网接入：是/否；安装最新的信息管理

4、系统：是/否 配备备份硬件：移动硬盘/U 盘/无 备份时间：本机：当天/移动硬盘：当天/上传服务器：当天/8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒 精、棉 签）、医 疗 废 弃 物 和 非 医 疗 废 弃 物 分 类 存 放（是/否，如 否，请 说明：）9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台 个、紫外灯 盏 紫外灯环境消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否 紫外灯管消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否 三、人员 1、服务人口 人，应配备人数 人，现有门诊工作人员 人 2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、

5、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无 资格证书复印件：有/无；人数：其中具备执业医师 人、执业（助理）医师 人、执业（助理）护士 人 3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证 人；最近一次培训时间：年 月 日 4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否 流程上墙：是/否 四、规章制度和操作规程 1、在醒目位置张贴公示信息：接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无 一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：有/无 二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无 全市统一最新版本：是/否 公示位置

6、：候诊区/候种区/留观区/其他（）张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有，请注明：2、使用XX 市一类疫苗接种知情同意书：是/否 开始使用时间：年 月 日 用心整理精品 精品 发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明 ）发放回执收集存档：是/否 3、工作制度上墙：是/否 全市最新统一版本：是/否 预防接种预检制度-张贴在预检室/预防接种登记制度-张贴在登记室/预防接种信息化系统使用管理制度-张贴在登记室/安全注射制度-张贴在接种室/预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度-张贴在接种室/冷链管理制度-张贴在冷链室/疫苗使用与管理制度-张贴在冷链室/疑似预防接种异

7、常反应监测报告和处理制度-张贴在 AEFI 处置室/过敏性休克急救流程-张贴在 AEFI 处置室/预防接种门诊工作制度-张贴在防疫人员办公室/4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否 5、接种运转周期：周/旬/月门诊，具体时间：6、使用XX 市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表：是/否；项目记录完整：10 月第 1 个接种日登记儿童数 人，完整 人 全部儿童都有记录：10 月第 1 个接种日客户端接种儿童数 人，临时接种登记儿童 人 定期装订存档：是/否 7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否 短期居住流动儿童：使用XX 市短期居住流动儿童免疫

8、规划疫苗接种登记表（是/否）全部儿童都有记录（按第五部分第 7 点结果判定）：是/否 项目记录完整（是/否）：抽查 10 月第 1 个接种日短期居住儿童登记信息 定期统计流动儿童各苗接种数：每天/每周/每旬/每月/无 8、预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）9、接种操作（考核当天随机抽查 5 人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：查验核对：儿童姓名（是/否 ）、接种疫苗品种（是/否 ）、检查外观质量（是/否 ）操作正确：接种部位（对/错 ）、接种途径（对/错 ）、接种剂量（对/错 ）10、留观 30 分钟：醒目告示：有/无 张贴位置：接种室

9、/留观室（区）/其他（）留观场所面积 m2，是否符合要求：是/否，如否，请说明 11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：皮肤消毒方式：对/错；接种前打开或取出注射器具：是/否；接种后不回套针帽：是/否；注射器投入安全盒：是/否 用心整理精品 精品 五、疫苗、冷链及注射器管理 1、冷链温度监测：人员：日常监测指定 1 人/2 人/多人，周末/节假日监测人员：记录：有/无；规范完整：有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/备用电源：有/无；停电（或停用）记录：有记录/无记录/无停电停用；2、冰柜/冰箱冷冻室结霜5 毫米：是/否；冰箱内不得存放与接

10、种无关的物品：是/否；3、冷链设备档案 一设备一档案：封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表 附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书 维护记录：有/无 记录完整：是/否 档案及时更新：是/否 及时录入信息管理系统：是/否 4、疫苗贮存：各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8冷藏）：对/错 疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/否 疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有 12cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否 各种疫苗存放量应小于该辖区前 2 个月该品种疫苗用量：是/否 疫苗名称 10 月下旬库存数 9-10 月份疫苗用量（系统+短期居住）麻

11、风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 5、疫苗年度计划：有/无 月计划：有/无 按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则 整理存档：是/否 6、疫苗来源：二类疫苗：县级疾控机构/其他（请注明 ）县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（）目前开展二类疫苗品种：二类疫苗对应告知书：有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家：疫苗运输记录填写：完整/缺项（具体项目：）及时整理：是/否；一年存档：是/否 7、疫苗出入库管理 采用一苗一批号一张纸记录：是/否；出入库记录人员：1 人/2 人/多人 出入库记录填写：完整/缺项（具体项目：）用心整理精品 精品 出入库时间：每个接种日/每周/每

12、旬/不固定/其他 帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致 疫苗 8 月上旬 库存数 8 月中旬库存数 8 月中旬进苗数 计算 8 月中旬疫苗使用数 查信息系统 8 月中旬登记接种数 查 8 月中旬临时接种登记数 计算实际登记儿童数 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 8、疫苗旬报表：旬报表统计时间：每月 10、20、30/31 日 其他 每旬 2 日前上报疫苗旬报表：是/否；查旬报与出入库记录：一致/否 疫苗 8 月上旬库存量 8 月中旬库存量 10 月下旬库存量 旬报表 出入库记录 旬报表 出入库记录 旬报表 出入库记录 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审

13、批手续：有/无；完整：是/否 8、注射器出入库管理 采用一批号一张纸记录：是/否 出入库记录齐全：是/否 省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他 使用注射器生产厂：与一类疫苗使用量比较：2015 年 12 月31 日库存数 2016 年 1 月 拨入数 2016 年 1 月 31日库存数 2016 年 1 月 实际使用数 一类苗注射器 一类疫苗接种 1 月月报表一类苗接种数 接种数/注射器用 用心整理精品 精品 量 9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有/无，缴费票据：有/无）如单位自行处置，相关制度：有/无；科室与临时收集点交接记录：有/无；记

14、录完整：是/否 六、资料管理及工作指标 1、随机抽查客户端 5 名 2016 年出生儿童：出生后建卡时间：1 个月 人、1-2 个月 人、2 个月 人 项目填写完整：完整 人、缺项 人，缺填项目：2、接种证：现用版本：省级供应无广告版/有广告/填写字迹：清楚/潦草/涂改 基本信息填写：完整/缺项（未填写项目：）接种记录填写：完整/缺项（未填写项目：）3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否；登记是否规范：是/否 2016 年以来疑似异常反应登记数：符合报告病例数：设立 AEFI 报告卡：是/否；实际网络报告病例数：通过旬报表每旬报告 AEFI 发生情况：应报告旬数：，实际报告旬数：3、免疫规

15、划基本资料档案：年度计划、各村人口数、各村村医名单、0-7 岁儿童数、逐月出生、建卡儿童数 迁入、迁出花名册 4、开展儿童主动搜索工作：有/无，如有，主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他（）开展次数：每月/每季度/不定期 主动搜索记录：有/无，如有，登记表：规范/否；完整/否 工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年 5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：是/否 5 天内上传：是/否 客户端内卡信息定期整理：是/否；如是，整理时间：每旬/每月/每季/半年/一年 年份 出生儿童数 录入儿童数 录入客户端软件率，%重卡率，%逾期 2 个月 未种儿童数 2

16、015 2016 合计 用心整理精品 精品 6、入学入托查验接种证：建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档 2016 年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整：是/否 2016 年度查验接种证工作计划：有/无；人员分片负责：有/无 对学校培训（会议）：有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结 卫生院工作人员培训：有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结 查验工作总结：有/无，如有，书写质量：辖区小学 所，开展查验接种证 所，查验率：幼儿园 所，开展查验接种证 所，查验率：合计学校 所，开展查验接种证 所，查验率：辖区小学应查验 人，实查验 人，学生

17、查验率：幼儿园查验 人，实查验 人，学生查验率：合计应查验 人，实查验 人，学生查验率：2016 年查验流程和方法：学校纳入报名材料：是/否 学校提供学生基本信息：是/否 学校收集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无 入托、入学儿童预防接种证查验登记表：接种单位登记/学校登记 登记方法：正确/错误 项目登记完整：是/否 登记接种信息与客户端一致：抽查 5 人，一致 人，不一致 人 查验登记表补种登记：是/否 客户端补种登记：是/否 入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表：有/无/未统计 项目登记完整：是/否 统计数据准确：是/否 随机抽查镇区所在小学和幼儿园各 1 所，计算一年一班和幼儿园小 1 班查验证及补种情况：学校及班级名称 应查验 儿童数 实查验 儿童数 应补种 儿童数 实补种 儿童数 应补种 剂次数 实补种 剂次数 剂次 补种率，%合 计 用心整理精品 精品 督导人员：督导日期：