脑卒中专用生活质量量表.pdf

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1、 1/1 文档可自由编辑 脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本 编号：住院号：被调查者姓名：调查开始时间：1 这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3 项）：您觉得最近 1 周以来 完全 是这样 基本 是这样 不能肯定 基本 不是这样 完全 不是这样 1大多数时间感到疲倦 1 2 3 4 5 2白天必须时常休息 1 2 3 4 5 3非常疲倦不能从事想干的工作 1 2 3 4 5 2 这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3 项）：您觉得最近 2 周以来 完全 是这样 基本 是这样 不能肯定 基本 不是这样 完全 不是这样 1不与家人一起进行消遣活动 1 2 3 4 5 2是家

2、庭的负担 1 2 3 4 5 3身体状况影响家庭生活 1 2 3 4 5 3 这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5 项）：您觉得最近 2 周以来 完全困有很大 中等困有一点 完全 1/1 文档可自由编辑 难（不能做）困难 难 困难 没有困难 1语言是否有困难？比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等 1 2 3 4 5 2是否由于说话不清，打电话存在困难？1 2 3 4 5 3他人是否难于理解你的话语？1 2 3 4 5 4是否常常难于找到恰当的词达意？1 2 3 4 5 5是否得重复说才能让他人明白你的意思？1 是这样 2 基本是 3 不肯定 4 基本 不是 5 不是 4 这些问题是关于脑卒中对

3、您的活动能力的影响：（6 项）您觉得最近 2 周以来 完全困难（不能做）有很大 困难 中等困难 有一点 困难 完全 没有困难 1 走路是否有困难？（如是，见问题 4）1 2 3 4 5 2俯身或者取物时是否1 2 3 4 5 1/1 文档可自由编辑 会失去平衡？3上楼梯是否困难？1 2 3 4 5 4走路或者乘轮椅时，是 否 不 得 不 时 常 休息？1 2 3 4 5 5站立是否有困难？1 2 3 4 5 6从椅子上起来是否有困难？1 2 3 4 5 5 这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：（5 项）您觉得最近 2 周以来 完全 是这样 基本 是这样 不能肯定 基本 不是这样 完全 不是这

4、样 1对前途失望 1 2 3 4 5 2对他人、对周围活动没兴趣 1 2 3 4 5 3不愿与他人交往 1 2 3 4 5 4对自己没有信心 1 2 3 4 5 5 对食物没兴趣（厌食）1 2 3 4 5 6 这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：（3 项）1/1 文档可自由编辑 您觉得最近 1 周以来 完全 是这样 基本 是这样 不能肯定 基本 不是这样 完全 不是这样 1爱发脾气 1 2 3 4 5 2对别人没耐心 1 2 3 4 5 3性格变了 1 2 3 4 5 7 这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5 项）您觉得最近 2 周以来 完全困难（不能做）有很大 困难 中等困难 有一点

5、 困难 完全 没有困难 1吃饭是否有困难 1 2 3 4 5 2做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难？1 2 3 4 5 3 穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难 1 2 3 4 5 4洗浴有困难？1 2 3 4 5 5大小便有困难？1 2 3 4 5 8 这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：（5 项）您觉得最近 2 周以来 完全 基本 不能肯基本 完全 1/1 文档可自由编辑 是这样 是这样 定 不是这样 不是这样 1想出去，但常常不能出去 1 2 3 4 5 2想消遣娱乐，但是不能时间长 1 2 3 4 5 3想见朋友，但是常常不能如愿去见 1 2 3

6、 4 5 4性生活不如以前 1 2 3 4 5 5身体状况影响了社交 1 2 3 4 5 9 这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3 项）您觉得最近 2 周以来 完全 是这样 基本 是这样 不能肯定 基本 不是这样 完全 不是这样 1思想很难集中 1 2 3 4 5 2记事困难 1 2 3 4 5 3把事情写下来才能记住 1 2 3 4 5 10.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5 项）您觉得最近 2 周以来 完全困有很大 中等困有一点 完全 1/1 文档可自由编辑 难（不能做）困难 难 困难 没有困难 1书写有困难吗？1 2 3 4 5 2穿袜子有困难吗？1 2 3 4 5 3解

7、衣扣有困难吗？1 2 3 4 5 4拉拉锁有困难吗？1 2 3 4 5 5启瓶盖有困难吗？1 2 3 4 5 11.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3 项）您觉得最近 2 周以来 完全困难（不能做）有很大 困难 中等困难 有一点 困难 完全 没有困难 1是否因看不清而难以有爱看的电视节目？1 2 3 4 5 2因视力不好而难以看清东西吗？1 2 3 4 5 3从旁边过的东西难以看见吗？1 2 3 4 5 12这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3 项）您觉得最近 2 周以来 完全困难 有很大 困难 中等困难 有一点 困难 完全 没有困 1/1 文档可自由编辑（不能做）难 1干户外日常的工作或活计有困难吗？1 2 3 4 5 2开始的工作或活计完成它有困难吗？1 2 3 4 5 3以前的工作或活计现在干有困难吗？1 2 3 4 5*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响：您觉得现在与脑卒中前比较 差多了 差一些 差不多 您的健康状况 1 2 3 *您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？1=不准确可靠 2=不十分肯定 3=相当准确可靠 4=绝对准确可靠 非常感谢您的合作！调 查 结束时间：调查者：调查日期：