宫内节育器放置取出手术记录表.pdf
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宫内节育器放置取出手术记录表统表 14-3 门诊号：编号：姓名 年龄:岁 职业：住址：日期：年 月 日 孕/产次：/末次妊娠终止日期：年 月 日 末次妊娠结局：哺乳：否 是 个月 月经史：经期/周期 /天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经：年 月 日 避孕史：既往史：药物过敏史：体格检查 血压：/mmHg 脉搏 次/分 体温：心：肺：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：辅助检查：血常规：滴虫 念珠菌 清洁度：度 妊娠试验：诊断：放置取出日期：取器原因：放置取出时期：月经净后 天 行经期 天 阴道分娩时 剖宫产时 产后 天恶露净 未净 人流吸宫术后 钳刮术后 中引清宫术后 其他 术时情况：子宫 位;宫腔深度 cm 宫劲扩张：未 从 号扩张至 号 手术：顺利 困难 宫内节育器种类：园宫形 IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜 375 活性型 VCu200 药铜 165 左炔诺孕铜IUD 铜固定式IUD 其他 大小：号 尾丝：无 有留丝 cm 襻状尾丝 预计可存放年限：年 取出宫内节育器类型：节育器形态：正常 异常嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他 特殊情况记录：手术医生签名：年 月 日
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