胸腔闭式引流护理操作流程.pdf

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1、胸腔闭式引流护理操作流程【目的】1.引流胸腔积气和积液。2.促进患侧肺迅速膨胀。3.恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置。4.消灭死腔，预防胸膜腔感染。【用物准备】1.治疗盘内 治疗巾，防护套的血管钳，小药杯（内放酒精棉球数只），橡皮筋，别针。2.治疗车 一次性胸腔引流（或加调压）水封储液瓶一套（连接防倒吸阀，水封瓶内盛有水位 4 厘米或 8 厘米高），消毒擦手液，弯盘，记录单，笔。【操作流程】项目 步骤 操作前准备 素质要求 着装整洁、仪表大方、举止端庄、言语柔和 、态度和蔼 护士准备 洗手、戴口罩、戴手套 评估病人 核对医嘱，自我介绍、核对病人信息，年龄、病情、观察引流液的性状、意识，

2、心理状态、合作程度。告知同意 讲解目的，操作过程，不适感受及配合程度，征得同意 环境准备 关闭门窗，调节室温，请无关人员暂离 用物准备“三擦”，备齐用物，放置合理，查用物的性能 操作过程 操作时查 核对病人姓名、床号、手腕带 病人准备 置围帘，安置半平卧 检查装置 再次查装置各衔接部位，瓶盖的密封性能良好，标记密封瓶的水位，两把血管钳交叉夹管，铺治疗巾 更换 铺治疗巾 【健康教育】1.保持引流管通畅，防止受压，扭曲和滑脱。2.病人的体位通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。3.带管病人的活动，留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜内气体和液体的排出，

3、当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。【操作评价】1.熟练程度 无菌观念强；注意节力原则 2.效果评价 病人/家属知晓护士告知的事项，对服务满意；护士操作过程规范、准确、稳重、安全。【注意事项】1.保持管道的密闭和无菌 更换引流瓶前仔细检查引流装置的密闭性能，保证引流管无裂缝、引流瓶无破损，各衔接处密封，管路连接处衔接牢固，防止滑脱。更换引流瓶时，务必用带有保护套的血管钳，先双重交叉夹闭引流管，以防止空引流瓶 消毒棉球消毒胸导管与连接管衔接处两遍，第三只消毒棉球固定 更换引流管、引流瓶 检查新装置的密封性能完好，松开血

4、管钳，观察有水柱波动正常，妥善固定，防止滑脱 引流瓶挂于床档，保持引流瓶低于胸腔 60100 厘米，引流瓶放于安全处 观察病情 更换前后判断病人无胸闷、气促、气管向健侧偏移，水柱波动 46 厘米范围，更换后嘱深呼吸或咳嗽，水柱波动正常 操作后查 核对病人信息，脱手套 操作后处理 安置病人 整理床单位，安置舒适体位 正确记录 测量引流液，记录引流液颜色，性状，量，水柱波动范围 物品处理 分类放置垃圾，统一处理，消毒液浸泡引流瓶倒入指定地点 护理人员 洗手、脱口罩 气进入胸膜腔，再行更换引流瓶的各项操作。严格执行无菌操作，防止感染。2.有效体位 胸腔闭式引流术后，病情允许时可安置半卧位，此体位利于

5、呼吸和引流。教会并鼓励病人进行有效咳嗽，深呼吸运动，有利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。3.维持引流通畅 闭式引流主要依靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口水平面 60 厘米。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管（1 次/h），以防止其受压、曲折、阻塞。最简单的检查引流管通畅的方法：观察引流瓶内是否排出气体和液体，以及水封瓶中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽。水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动 46 厘米。如水柱无波动，病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺部受压症状，应疑为引流管被血块

6、堵塞，需设法捏挤或改用负压间断抽吸引流瓶玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。4.妥善固定 运送病人时双钳夹管，水封瓶置于床上病人双下肢间，防止滑脱。下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持其密封。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。5.观察、记录 注意观察引流液色、质、量，水柱波动范围，并准确记录。每日用无菌生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。6.拔管指证 4872 小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24 小时引流液小于80 毫升，脓液小于 10 毫升，肺部听诊呼吸音清晰，X 线胸片示肺复张良好，无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法:嘱病人先深吸一口气，屏气拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，用胶布密封，拔管后卧床 24 小时，胸带包扎 1 天。7.拔管后观察病人无胸闷，呼吸困难，切口漏气，渗液，出血，皮下气肿，拔管后第二天更换敷料。