安全管理职业卫生一起重大急性一氧化碳中毒事故的调查.doc

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1、此材料由网络搜集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。材料共分享，我们负责传递知识。平安治理职业卫生一起严峻急性一氧化碳中毒事故的调查 2003年11月28日，玉溪市疾病预防操纵中心接到玉溪市人民医院报告：该院急诊科收治7名市某钢铁的职工，疑似一氧化碳（CO）中毒，其中2名已死亡。玉溪市疾病预防操纵中心立即启动突发公共卫惹事件应急预案，派出应急调查处置组赶赴中毒现场和医院开展调查处置，明确事故缘故，提出处置措施。现将调查结果报告如下。 1中毒通过 2003年11月28日7时左右，玉溪市某钢铁夜班工人陈某某、张某某对厂内2号高炉8号布袋除尘桶（有CO气体，桶高：5.5m，直径：2m）进展检修，陈某

2、某进入桶内检修布袋，张某某在桶外抽风、监视。陈某某中毒，张某听到陈某某呼叫，进入桶内抢救，随即中毒。7时40分上早班后，工人程某、安某某、季某某、魏某及副厂长朱某某继进入8号除尘桶抢救中毒人员，均发生不同程度中毒。陈某某、张某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人于8时30分被送往市医院诊治，陈某某、张某某经抢救无效死亡。其余5人经治疗后，病症有所缓解。 2现场调查 该钢铁有两座高炉，分别是1号高炉和2号高炉，2号高炉有9个布袋除尘桶，发惹事故的是2号高炉8号布袋除尘桶。针对事故特点，市疾控中心于10时20分11时对发惹事故的2号高炉8号布袋除尘桶及未发惹事故的3号、9号布袋除尘桶进展现场C

3、O浓度测定。结果为： 发惹事故的8号除尘桶：桶口CO浓度41.75mg/m3；桶内CO浓度49.75 mg/m3。未发惹事故的3号除尘桶：桶口CO浓度0.86 mg/m3。未发惹事故的9号除尘桶：桶口CO浓度1.13 mg/m3。8号除尘桶的CO浓度明显高于未发惹事故的3号9号除尘桶。 3临床病症与体征 中毒患者陈某某、张某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人均表现为：头昏、呕吐、错迷、烦躁、口唇发绀、认识不清、尿失禁、心动过速。典型的急性CO中毒临床病症和体征。 4中毒事故的三种分布特征 4.1人群分布7名中毒患者均为男性，年龄分布在2241岁，平均年龄30.7岁。其中死亡的陈某某年龄为

4、22岁，张某某年龄为29岁。7人分别来自贵族和云南，均为该钢铁工人。在2003年11月28日78时30分均进入过发惹事故的布袋除尘桶。 4.2时间分布中毒事故集中发生在2003年11月28日78时。 4.3空间分布中毒地点锁定为该钢铁2号高炉8号布袋尘桶。 5CO中毒事故诊断依照 5.1共同的接触CO作业环境的暴露史； 5.2起病急、埋伏期短； 5.3临床病症及体征头昏、呕吐、昏迷、烦躁、口唇发绀、认识不清、尿失禁、心动过速； 5.4给氧治疗有效； 5.5中毒现场监测发生中毒事故的布袋除尘桶口的CO浓度明显高于正常对照桶，且超过了GBZ12002工作场所有害要素职业接触限值标准中CO的最高容许

5、浓度20mg/m3。 6事故缘故 6.1违规损伤进入8号布袋除尘桶前未关闭中道阀，即未切断CO气体进入桶内；进入8号布袋除尘桶未对桶内进展足够的抽风。因此，导致8号布袋除尘桶内CO浓度高。 6.2职工的平安保护认识薄弱。 7处置措施 使中毒者尽快脱离有害环境；对中毒患者进展医疗救治：立即吸氧、给以脱水、改善脑细胞的代谢、综合支持疗法、预防感染；对厂方进展平安教育；立即纠正有平安隐患的操作行为，健康平安制度和措施；装备平安防护用品；按照相关法规进展执法监视、处分。 8讨论 本次急性职业中毒事件调查处理中采纳了比照监测的方法，在同一时间对事故点和非事故点监测同一指标，结果的明显差异能在短时间内确定事故缘故的特异性，对突发公共卫惹事件的快速应急处置具有特别好的参考价值。 急性CO中毒事件多有发生，主要缘故是违章操作，平安认识缺乏，一丝麻痹大意、终酿成大祸。此次事故死亡人，均为青壮年强劳动力，实为可惜。加强工人平安操作标准，提高工人自我保护认识，健全企业平安保护措施应是当务之急。