X年11月份疟疾培训课件-3(共66张).pptx

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1、疟疾的诊断与治疗疟疾的诊断与治疗赵长磊山东省寄生虫病防治研究所山东省寄生虫病防治研究所一、临床表现一、临床表现n疟疾的定义疟疾的定义：疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以传播的寄生虫病，临床表现以周期性周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。卵形疟四种。 恶性疟临床表现特点：恶性疟临床表现特点：l 潜伏期潜伏期1116天天.l 多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热 者多见，常伴有头痛、全身酸痛、者多见

2、，常伴有头痛、全身酸痛、 恶心、恶心、 呕吐、贫血等；热型复杂。呕吐、贫血等；热型复杂。l 出汗期不明显。出汗期不明显。l 间歇期极短间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有，（由于在裂殖体热外还可有 滋聚热，故在滋聚热，故在48小时内可有二次发热）小时内可有二次发热） 体温曲线呈体温曲线呈“M”型。型。其他类型疟疾 1. 脑型疟脑型疟n是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的疟疾昏迷综合症。常见于恶性疟，以幼童及无免疫力的患者为多见。主要临床表现为神经系统的症状、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵直等，病情复杂、危重，预后凶险，治疗不当常致患者死亡。 2.先天性疟疾 n是指婴儿在母体内感染疟疾，在因

3、胎盘损伤或胎儿通过产道时皮肤受损，母体沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要临床表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻、多见，吸吮反射明显减低，时有肝大、贫血。3.输血后疟疾n有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。 4.孕妇疟疾n孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。5.婴幼儿疟疾n婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后

4、出汗，病程较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。6.机场疟疾n机场疟疾是指由飞机（其他交通工具）将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情常趋严重，以恶性疟为多见。二、疟疾的诊断二、疟疾的诊断n疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。疟疾诊断包括： 1、临床病例诊断 2、实验室诊断 依据WHO的标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的基础。（一）、诊断原则n根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史），发病时

5、有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，以及实验室结果，予以诊断。 根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾：l 血液中查见有疟原虫；l 临床症状典型；l 抗疟药物治疗有效。 （三）临床诊断要点：l多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。l体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后 有不同程度的出汗。l发作有定时性，发热与无热期交迭出现且有规律。l间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好。l发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。l临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减 轻，有“自愈”的趋势。l有溶血性贫血症状，其程度与发作次

6、数呈正相关。l脾肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝肿大。（四）、鉴别诊断n临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要症状的的其他疾病相鉴别n1.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;1.2发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。n 2.伤寒伤寒 ： 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。n 3.登革热登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、

7、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。n4.败血症败血症：n 因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。n另外还应与血吸虫病、黑热病、钩另外还应与血吸虫病、黑热病、钩端螺旋体病、回归热等发热疾病相端螺旋体病、回归热等发热疾病相鉴别。鉴别。 病例分类病例分类n 临床诊断病例：临床诊断病例： 患者有发热症状（超过患者有发

8、热症状（超过373755）且热型具）且热型具有典型的疟疾周期性发作特征；有典型的疟疾周期性发作特征；n镜检确诊病例：镜检确诊病例： 患者有发热症状（体温超过患者有发热症状（体温超过373755），病），病原学检查（显微镜血涂片检查）结果阳性原学检查（显微镜血涂片检查）结果阳性n 试治有效病例：试治有效病例： 患者有发热症状（体温超过患者有发热症状（体温超过373755），采），采用抗疟药试治并证实有效用抗疟药试治并证实有效。 疑似疟疾的诊断病例：疑似疟疾的诊断病例： （具备1、2与3或4）（1）患者有原因不明发热症状（体温超过375）；（2）有生活或去过疫区(或输血)史；（3）未能进行实验室病

9、原学检查或检查结果阴性；（4）采用抗疟药试治但不能证实或排除试治有效。 流行病学疟疾病例分类流行病学疟疾病例分类 1、原发病例：（1）临床诊断为疟疾病例 （临床、实验室或 试治）（2）无既往疟疾史2、复发病例：（1）临床已诊断为疟疾病例 （临床、实验室或试治）（2）有既往疟疾史（当年或去年） 3 3、输入病例：、输入病例：（1 1）临床诊断为疟疾病例）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治）（临床、实验室或试治）（2 2）有流行病学证据证明非当地感染，但在当）有流行病学证据证明非当地感染，但在当地发病地发病（外地人员当地感染或当地人员外地感染当地发病）（外地人员当地感染或当地人员外地感染当地发

10、病）4 4、输入继发病例：、输入继发病例：（1 1）临床诊断为疟疾病例）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治）（临床、实验室或试治）（2 2）有流行病学证据证明感染与输入病例的传）有流行病学证据证明感染与输入病例的传播有关播有关（当地有传播媒介存在；有明确的与输入病例接触史；（当地有传播媒介存在；有明确的与输入病例接触史；发病时间与输入病例接触有流行病学联系）发病时间与输入病例接触有流行病学联系）三、疟疾的治疗三、疟疾的治疗（一）、有关间日疟临床（一）、有关间日疟临床和治疗的定义和治疗的定义 1 1、临床治愈（临床治愈（Clinical cureClinical cure） 指疟疾急性发作症

11、状消除但疟原虫可继续存在于人体红细胞内。 2 2、复燃复燃（Recule scenceRecule scence） 由残存于人体红细胞内的疟原虫引 起， 指疟疾病例经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。 3 3、复发复发（RelapsRelaps） 由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指在上一年流行季节的疟疾病例经治愈后，于第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状。 4 4、根治根治（radical treatmentradical treatment） 指不仅临床症状消失而且包括红内期和肝内期所有疟原虫被消除，使复燃和复发均不能发生。（二）、常用抗疟药的种类和药理（

12、二）、常用抗疟药的种类和药理 杀灭红细胞内疟原虫的药物杀灭红细胞内疟原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。 目前在市场上销售的各种抗疟药除伯氨喹外均属此类。 1 1、 氯喹氯喹 (chloroquine) (chloroquine)： 4 -氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）杀虫机理: 抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。（2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。（3 3）药理特点）药理特点: : n胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g

13、后23h在血浆内可达到或超过有效浓度；n其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞又高2025倍，血浆浓度15ug/L时对间日疟原虫有杀灭作用，20ug/L对恶性疟原虫有杀灭作用。n氯喹代谢缓慢，血浆半衰期较长（约1020天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。（1 1）主要药理特点）主要药理特点: :n与氯喹相似，但无交叉耐药性n口服吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血n代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为2128天（2 2）主要的副反应：）主要的副反应：n头昏、头痛、恶心、呕吐等n血清谷丙转氨酶短期升高，肝病及孕妇慎用n肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。 2、喹

14、哌（、喹哌（piperaquine ） v 常用于治疗抗药性恶性疟v 作用迅速，代谢也快，复燃率较高v 单方：单方：蒿甲醚,青蒿琥酯和双氢青蒿素v 复方复方: : 双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 复方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ) 3 3、青蒿素类药物、青蒿素类药物（1 1）蒿甲醚（）蒿甲醚（artemetherartemether）n 脂溶性，常用肌肉注射n 使用简便，但保存要求高（2-10）（2 2）青蒿琥酯（）青蒿琥酯（artesunateartesunate）n水溶性，常用静脉注射n 使用要求高（临用前稀释），但保持简便（常温保存）杀肝内期疟原

15、虫的药物杀肝内期疟原虫的药物（目前只有伯氨喹）（目前只有伯氨喹）伯氨喹伯氨喹(primaquine)(primaquine) 8氨基喹啉类药物，是目前临床用于间日疟根治的唯一药物。（1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。（2）主要副反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血。（3 3）药理特点）药理特点: :n 肠道内吸收迅速，但排泄也快，血浆半衰期仅68h；n 肝脏浓度高于血液浓度；n 需连续多次服药才能有效；n 根治效果与剂量、疗程、虫株和人体免疫水平有关，但治疗天数不能少于8天，总剂量不能少于180mg。 治疗的一般原则治疗

16、的一般原则1、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫 力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。3、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾 患者应酌情以注射途径给药。患者应酌情以注射途径给药。4、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶

17、性疟也要用联合疗法。联合疗法。5、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗和护理也相当重要。和护理也相当重要。现症病人的治疗原则现症病人的治疗原则1、间日疟病例的治疗：、间日疟病例的治疗：（1）对已确诊间日疟病例，按照卫生部制订的抗疟药使用原则和用药方案，采用氯/伯八日疗法予以规范治疗。（2）对流动人口中的疟疾病例未能明确诊断感染虫种时，可直接采用青蒿素类药物加伯氨喹进行治疗。现症病人的治疗原则现症病人的治疗原则 2、恶性疟病例的治疗：、恶性疟病例的治疗： （1）对已确诊的恶性疟病例，按照卫生部制订的抗疟药使用原则和用药方案，采用青蒿素类药物联

18、合用药方案进行规范治疗。 （2）对重症（凶险型）恶性疟病例应立即收治入院，采用注射型青蒿素类药物或咯萘啶进行治疗，待病情稳定后采用口服青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。（三）疟疾治疗方案（三）疟疾治疗方案n目前，在我国中部地区当地流行的间日疟存在短潜伏期+长复发期以及长潜伏期+短复发期两种间日疟原虫株，同时还存在从我国云南和海南以及从国外输入的抗药性恶性疟。因此，在我国中部地区的疟疾治疗包括： 1 1、间日疟的临床治疗、间日疟的临床治疗 2 2、间日疟的休根治疗、间日疟的休根治疗（春季抗复发治疗（春季抗复发治疗） 3 3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗1 1、间日疟临床治疗方案、间

19、日疟临床治疗方案（1 1）氯喹）氯喹/ /伯氨喹八日疗法（成人剂量）：伯氨喹八日疗法（成人剂量）：n总剂量总剂量 1.2g 1.2g氯喹加氯喹加180mg180mg伯氨喹伯氨喹 氯喹第氯喹第1 1天：天：0.6g0.6g；第；第2-32-3天：天： 每天每天0.3g0.3gn伯氨喹每天：伯氨喹每天：22.5mg 22.5mg ，连服，连服8 8天天氯氯/伯八日疗法（儿童剂量）：伯八日疗法（儿童剂量）： n 中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量年龄Y 氯喹剂量（150mg/片） 伯喹剂量（7.5mg/片） 总剂量 D1 D2 D3 总剂量 每天剂量均等 1 慎 用14 210.50.54连服8天

20、 57 42118813 631.51.51614 842224（成人剂量）2、间日疟的休根治疗n在疟疾传播休止期（春季）对上年间日疟病例进行休根治疗是我国根据长期控制疟疾工作经验中创造的。n间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个疟疾传播季节的起始传染源。n间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内疟原虫，唯一药物是伯氨喹。n采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天。 在重点流行区，为减少下一个流行季节的起始传染源，可根据不同情况采取扩大的春季休根治疗：n两年疟史病例；n病人及其家属；n病人、家属及其四邻；n以村为单位进行全民服药。（1）科泰复（双氢青蒿素

21、哌喹片）： 为我省目前治疗恶性疟的首选药物。 总剂量8 片(每片含 双氢青蒿素40mg和哌喹320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， （2）蒿甲醚7日疗法 总剂量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹22.5mg /每天，连续2天 。 3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗 （3）重症恶性疟的治疗方案 蒿甲醚肌肉注射： 每天肌注1次，每次80mg，连续35天，首剂加倍。若原虫密度大于15万/ul，首剂给药后46小时，在给予80mg肌注。 能口服时改口服至7天。 4.

22、 4.重症恶性疟的抢救和治疗重症恶性疟的抢救和治疗 ( (1) 1)WHOWHO对对重症疟疾重症疟疾定义定义: : 血中查见疟原虫 拌昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急 性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项v脑型疟v严重贫血v休克v酸中毒v急性肺水肿v呼吸衰竭v多脏器功能衰竭(2)重症疟疾包括：重症疟疾包括： 高热拌神经系统症状n常见持续高热，热型常不典型n非典型临床症状 高原虫密度血症n原虫密度常10%n外周血发现晚期滋养体和裂殖体(3)重症疟疾常见临床症状重症疟疾常见临床症状(4)主要并发症主要并发症 抽搐n成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示脑部损害，预后较

23、差n脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险 贫血贫血v严重贫血病人往往预后不良v红细胞265mol/Ln血清总胆红素171mol/L 脑组织受损临床表现脑组织受损临床表现n脑水肿临床表现n脑干损害n中枢性呼吸衰竭n脑脊液压力升高n脑脊液压力40mmH2O者，病死率极高（5）救治原则n立即收住院治疗n给予高效快速杀灭疟原虫的青蒿素类药物（肌注或静推）n坚持抗疟（病因）治疗和对症治疗并重，强化支持疗法，防止并发症和合并感染。n救治措施必须果断、周全、及时、有力。5、假定性治疗、假定性治疗n对疑似疟疾病人，可用氯喹总量0.6克（基质）顿服或两次分服，每次0.3克作假定性治疗，确诊后全程治疗。6、预防服药、预防服药n磷酸哌喹0.6克，睡前服。间隔1个月n氯喹0.3克，间隔7-10天，或氯喹0.6克，间隔半个月。演讲完毕，谢谢观看！