2022年《燃气经营许可证》年检申请表.doc

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1、 编号： 燃气运营许可证年检（就位）申请表（ 年度）企业名称： （公章）法人代表（姓名）： 填表日期： 山东省住房和城乡建立厅 制企 业 基 本 情 况企 业 名 称联络地 址法人代表或者受权负责人身份证号联络运营燃气类型供气方式运营许可证号工商注册时间营业执照编号开户银行帐 号注册资本金（万元）固定资产（万元）年销售收入（万元） 在岗职工人数 职工持证上岗人数平安治理人员数平安治理人员持证上岗人数燃气专业职称人数燃气相关技术职称人数高级职称人数中级职称人 数初级职称人数管道燃气运营区域变化情况批准部门批准文号注：管道燃气运营区域范围为燃气主管部门批准的的运营区域范围，应当标明区域、批准部门和

2、批文文号；法人不在企业值守并担任职务的，应当以受权书方式确定受权负责人。企 业 主 要 负 责 人项 目姓名性别职称职务考核证号联络法人代表董 事 长经 理平安负责人技术负责人财务负责人运营负责人行政负责人注：考核证号为山东省燃气平安治理职业技能考核合格证书编号，平安负责人为分管平安的副总或者平安部门负责人，至少有一人为专职。平安治理人员和抢险抢修人员序号姓 名性别年龄岗 位工作年限证书编号备 注1234567891011121314151617 燃气设备及供气情况天然气（管输）（万m3）项 目居 民商 业工 业采 暧空 调供气量用户数供气总量（万m3）总用户数（户）管道长度（公里）高压门 站

3、 数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气(万m3)项 目居民商 业工业采暧空 调发 电用气量用户量供气总量（万m3）总用气户数（户）管道长度（公里）中压调压站（柜箱）数低压阀井（室）数液化石油气（LPG）单位：吨项 目居民商业工业采暧汽车其 他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数（个）储气才能（吨）瓶组站（座）续表压缩天然气（CNG）储配站（万m3）项 目居民商业工业采暧汽车其 他用气量用户数售气总量用气总户数（户）储罐数储气才能（吨）瓶组站（座）压缩天然气(CNG)加气站CNG加气站个数母站CNG加气站供气量（万m3）母站子站子站常规站常规站液化天然气（LNG）储配

4、站（吨）项 目居民商业工业采暧汽车其 他用气量用户量售气总量（吨）用气总户数（户）储罐数储气才能（吨）瓶组站（座）液化天然气（LNG）加气站LNG加气站个数一级站LNG加气站供气量（吨）一级站二级站二级站三级站三级站液化天然气（LNG）消费厂、接收储配站售气总量（吨）储气才能（吨）储罐数燃气供给站一览表序号名称住址供给站类型许可证编号负责人联络123456789101112131415供给站类型为：CNG加气站、瓶组站、供气站； LNG瓶组站、加气站、供气站； LPG加气站、瓶组站、瓶装供给站等等年 检 （就 位） 意 见企业自查总结 （章） 年 月 日当地主管部门意见 （章） 年 月 日 设区市主管部门意见 （章） 年 月 日省主管部门意见 （章） 年 月 日7