危重孕产妇会诊抢救课件.pptx

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1、危重孕产妇会诊抢救危重孕产妇会诊抢救 n1、妊娠合并心脏病围分娩期管理（六院 陆志刚）n2、产后出血临床处理思路（六院 黄亚绢）n3、妊娠合并糖尿病胰岛素合理用量和用法（六院 包玉倩）n4、妊娠期肾脏疾病的诊治关注点（六院 汪年松）n5、血小板减少、微血管病性溶血（红房子 李笑天）n6、产科危重症心肺复苏（上海闵行救护中心 蒋超）妊娠合并心脏病围分娩期管理妊娠合并心脏病围分娩期管理 陆志刚（六院心脏中心）陆志刚（六院心脏中心）n妊娠合并心脏病的发病率为0.5%-3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一病理生理学病理生理学n妊娠期和分娩起血流动力学的改变将增加心脏负荷；贫血、低蛋白血症和感染等

2、不良因素可以导致心脏功能下降；双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重。可出现心力衰竭、恶性心率失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症妊娠血流动力学改变妊娠血流动力学改变n血流动力学改变复杂，通常在妊娠头三月即出现；n血容量在妊娠第六周开始增加，第二个妊娠三月可较基础增加近50%，分娩达高峰；n心率较基础值增快约20%；n子宫血流量增加，外周阻力下降，血压轻度下降；n下肢静脉压增加，引起足部肿胀；n心排量增加，高于基础状态的30%-50%。分娩血流动力学改变分娩血流动力学改变n子宫收缩1次，500ml血释放入循环，心排血量和血压快速升高；n第二产程心排血

3、量较基础增加50%，分娩时更高；n婴儿分娩后，子宫自身血流回输，胎儿在不在压迫下腔静脉，静脉回流急剧增加；n分娩后24-72小时，血液持续自身回输，此阶段可能发生肺水肿。分类分类妊娠合并心脏病包括既往心脏病史的妇女合并妊娠，也可以是妇女妊娠期间新发生的心脏病n1、结构异常性心脏病：先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、心包病和心脏肿瘤等；n2、功能异常性心脏病：快速型和缓慢型心率失常；n3、妊娠特有的心脏病：妊娠高血压疾病性心脏病和围产期心肌病围生期心肌病围生期心肌病n病因未明、发病机制尚未有定论的心脏病，通常发生在分娩前1个月、产后5个月；n临床病理生理变化主要是以心肌病损为主的充血性心力衰竭

4、综合征；n多见于高凝和多产孕妇；n病理变化有心脏扩大、心室壁血栓、冠状动脉内膜增厚、心内膜增厚、胶原纤维增多，有灰白色斑块，与扩张型心肌病类似；n症状有乏力、夜间端坐呼吸，继而出现左心衰、肺水肿、全心衰、肝大腹水、下肢水肿等，心律失常、心室血栓脱落可引起栓塞事件；n治疗与扩心类似，针对心衰，应用强心药、利尿剂、血管扩张剂等。妊娠心脏病的诊断妊娠心脏病的诊断n1、病史：既往有无心脏病史，孕前活动能力、有无心脏手术史（手术时间、手术方式、手术前后心功能的改变及用药情况）、有无家族性心脏病史和猝死史、孕前有无心悸、气短、劳力性呼吸困难、晕厥、活动受限、高血红蛋白血症等。n2、症状体征：有无易疲劳、食

5、欲不振、活动后乏力、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等表现；有无发绀、心脏杂音、杵状指（趾）、心脏扩大、异常心律等。n3、血液生化：cTnl或T、CKMB、BNP或proBNP。n4、超声影像学、心电学：心电图、动态心电图、心超、TEE、胸片、CT、MRI。n5、心导管术n心电图+24小时动态心电图是最为基本的检查，可为临床分析病情、确立诊断和判断诊疗提供依据。n心超是孕产妇检查中适应性最强的辅助检查，所有孕妇君应常规进行心超检查。n因X线是影像胚胎发育的不良因素，故孕早期禁用，孕中期慎用，病情严重必须摄片时应以铅裙保护腹部。n非增强的MRI检查对胚胎无致畸的不良影响。nproBN

6、P是评价心衰非常有意义的指标，较治疗前水平下降30%作为判断疗效的标准。n心导管及心血管造影虽是一些复杂心脏病诊断的“金标准”，但由于操作时间及射线剂量问题及心超、MRI等发展，临床上基本不考虑使用。妊娠风险评估妊娠风险评估n心脏病妊娠风险评估分级表（参考WHO分类法）n心功能评估：NYHA分级n心脏病妊娠的孕前和孕期综合评估预测妊娠心脏病并发症的评分系统预测妊娠心脏病并发症的评分系统2001年，Siu等拓展了NYHA分级，病提出了一个预测妊娠心脏病并发症的评分系统，包括以下内容：1、既往心力衰竭、短暂性脑缺血发作、心率失常或脑卒中；2、心功能NYHA /，发绀；3、左心系统梗阻，二尖瓣口面积

7、2.0cm2，主动脉瓣口面积1.5cm2，或心超检查提示左室流出道压力30mmHg；4、EF40%；有以上一个或两个甚至更多危险因素的心脏病孕妇并发肺水肿持续性心率失常、脑卒中、心脏骤停或心源性猝死的危险性大大增加。妊娠心血管综合征的处理妊娠心血管综合征的处理n1、充血性心力衰竭n1、高血压n3、心律失常n4、血栓栓塞症n5、低心排血量综合征n6、感染性心内膜炎n7、肺动脉高压充血性心力衰竭充血性心力衰竭n1、重视孕早期心衰表现：1）、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；2）休息时，心率超过110bpm，呼吸超过20次/分；3)夜间常因胸闷而坐起呼吸；4）肺底出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失；

8、n2、一般支持治疗（避免重体力活动，充足睡眠，摄取高蛋白、低脂肪、高纤维素平衡饮食，补充多种维生素，预防各种感染，尤其重视呼吸道感染);n3协助孕妇半卧位，必要时弹力绷带扎紧下肢，目的减少回心血量；吸氧；利尿剂；血管扩张剂；快速洋地黄制剂。加强心肌收缩力；必要时皮下注射吗啡5mg。高血压高血压n妊娠后有5%妇女出现高血压，必须将血压控制在160/100mmHg以下，避免在妊娠期出现高血压危象等严重并发症；n处理与未妊娠前相同，受体阻滞剂、钙通道阻滞剂都可以使用；n利尿剂不推荐长期应用；n血管紧张素转化酶抑制剂禁用；n妊娠期高血压综合征伴重度高血压是产科中严重并发症，按高血压危象紧急处理。心律失

9、常心律失常n恶性心律失常的处理原则：首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、孕周综合决定尽早终止心律失常的方式，同时防止其他并发症，病情缓解或稳定后在决定其长期治疗的策略。心律失常心律失常n常见心律失常处理措施：n室上速：维拉帕米或受体阻滞剂有效；n房颤房扑：处理同未妊娠者，有血栓栓塞并发症行抗凝治疗；n室速：右室流出道心动过速应用受体阻滞剂；束支室性心动过速试用维拉帕米或地尔硫卓；nQ-T间期延长综合征：通常药物引起最为常见，应及时撤药，如系遗传性，可试用受体阻滞剂；n心动过缓型心律失常：一般不需治疗。有明显的血流动力学异常影响妊娠时可予以治疗，必要时植入心脏起搏器。血栓栓塞症

10、血栓栓塞症n妊娠期有其高凝状态、静脉瘀滞充血的特殊生理状态，再结合有器质性瓣膜病并房颤等心律失常、瓣膜置换术后患者易发生血栓栓塞症，通常较危重，处理不当引起母婴不良事件。n对于危重孕妇可使用预防性低分子肝素治疗；n住院观察下，使用低分子肝素预防栓塞，关注凝血功能，控制APTT为正常的1.5-2.0倍以内；n妊娠期不推荐应用华法林。低心排血量综合征低心排血量综合征n临床危险信号，妊娠期更应高度重视；n低血流量灌注可引起神志模糊、周围血管收缩、尿量减少、血压下降等，一旦发现相关迹象，必须提高警惕随时关注变化；n监测血容量是首要预防目的，高危妊娠患者，条件允许可采用Swan-Ganz导管检测血流动力

11、学动态变化；n可引起低心排的病变有二尖瓣狭窄、主脉瓣狭窄、肺动脉狭窄、肥厚型梗阻性心肌病等n处理重点如果能接触病因，首先解除病因；升压药物可试用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素，勿用血管扩张剂、利尿剂、中枢镇静剂、麻醉剂。感染性心内膜炎感染性心内膜炎多在心脏瓣膜病和先心病基础上并发，诊断主要依靠心超检查及病原学结果；高危患者应预防性使用抗生素；根据血培养及药物敏感实验选用有效抗生素，坚持足量（疗程6周以上）、联合和应用敏感药物为原则，同时应及时请心脏外科医师联合诊治，结合孕周、母儿情况、药物治疗的效果和并发症综合考虑心脏手术的时机。肺动脉高压肺动脉高压n心脏合并肺动脉高压的妇女，妊娠后可加重原

12、有心脏疾病和肺动脉高压，可发生右心衰，孕妇死亡率为17-56%，艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达36%。n肺动脉高压患者要严格掌握妊娠指征，继续妊娠者需要有产科和心脏科医师的联合管理；n肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象；肺动脉高压肺动脉高压n主要表现为患者烦躁不安，个别患者有濒死感，心率增快、心排出量显著降低、血压下降、血氧饱和度下降，死亡率极高。肺动脉高压危象常在感染、劳累、情绪激动、妊娠等因素的诱发下发生，产科更多见于分娩期和产后的最初72小时内，一旦诊断为肺动脉高压危象，需要立即启动抢救。总结

13、总结n1、孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况，加强孕前风险咨询和评估，对孕后期新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关检查，心脏病高危患者应接受多学科诊治和监督；n2、对心脏病患者要根据心脏病种类及心功能分级选择合适终止妊娠的时机和方法；n3、围分娩期要重点保护心功能并积极预防和处理严重并发症；n4、某些特殊的妊娠相关心脏病，如围产期心肌病是一种少见的但是威胁生命的重要心血管疾病，管理应该是多学科治疗，应该是综合性的。包括从致病机制到治疗预后等多方面很多问题仍然悬而未决。妊娠合并糖尿病胰岛素合理用量和用法妊娠合并糖尿病胰岛素合理用量和用法 六院内分泌科六院内分泌科 包玉倩包玉倩妊娠合并高血糖

14、状态分类：n1、妊娠期糖尿病 GDMn1、妊娠期显性糖尿病 ODMn3、糖尿病合并妊娠 PGDM妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 GDMn妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占妊娠合并高血糖状态的80%-90%。n孕期任何时间行75gOGTT：FPG5.1-7.0mmol/l,1h PG10.0mmol/l,2h PG8.5-11.1mmol/l，上述血糖值之一达标即诊断。妊娠期显性糖尿病妊娠期显性糖尿病 ODMn妊娠期间的糖尿病（DIP）：孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：nFPG7.0mmol/l或n2h PG11.1mmol/l或nRPG 11.1mm

15、ol/lnODM高血糖程度轻于PGDM，但重于GDM糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 PGDMn指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病，为孕期高血糖程度最重的糖尿病。nFPG 7.0mmol/l 或n2h PG11.1mmol/l 或nRPG11.1mmol/l.妊娠期血糖控制目标与低血糖妊娠期血糖控制目标与低血糖n妊娠期高血糖孕期血糖控制目标：空腹5.3mmol/l，餐后1小时7.8mmol/l，餐后2小时6.7mmol/l；n孕期血糖控制必须避免低血糖：T1DM低血糖风险偏高，其次为T2DM和ODM，GDM低血糖最少。n孕期血糖4.0mmol/l为血糖偏低，需调整治疗方案，3.0mmol/l必

16、须给予即刻处理。妊娠期降糖治疗妊娠期降糖治疗孕期胰岛素应用方案：n对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前中效n由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高较为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不推荐常规治疗妊娠期降糖治疗妊娠期降糖治疗口服降糖药物1、我国尚无二甲双胍孕期应用注册适应症；2、生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期T2DM患者；胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的多囊卵巢综合症患者。可在服用二甲双胍的基础上怀孕，怀孕后停用二甲双胍；愿意继续服用二甲双胍的患者在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。3、不建议二甲双胍单药起始治疗孕期

17、高血糖。妊娠期胰岛素应用时机妊娠期胰岛素应用时机n糖尿病孕妇经饮食治疗3-5天，测定24h的末梢血糖，包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。n如果空腹或餐前血糖5.3mmol/l或餐后2h血糖6.7mmol/l,或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢n基础分泌：约24U/天（成人）n餐后分泌：24-26U/天（成人）n每天胰岛素总量：1U/kg/dn低血糖时（血糖1.7mmol/l）停止分泌n内源性胰岛素先进入肝脏，50%-60%在肝脏代谢n门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍，静脉的3-4倍n半衰

18、期：内源性胰岛素：5min；n 静脉注射外源性胰岛素：20min妊娠期胰岛素应用注意事项妊娠期胰岛素应用注意事项胰岛素使用从小剂量开始：0.3-0.8U/kg/d 分配原则：早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3d判断疗效，每次以增减2-4U或不超过胰岛素每天用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍有下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。分娩期及围手术期胰岛素的使用原则分娩期及围手术期胰岛素的使用原则n应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足

19、基础代谢需要和应急状态下的能量消耗；n保持适当血容量和电解质代谢平衡；n手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖；n供给胰岛素，防止DKA的发生，控制高血糖，利于葡萄糖的利用。分娩期及围手术期胰岛素使用方法分娩期及围手术期胰岛素使用方法n每1-2h监测1次血糖，根据血糖维持小剂量胰岛素静脉滴注；n妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前1天睡前正常使用中效胰岛素；n引产当日停用早餐前胰岛素，并予以0.9%氯化钠注射液静脉滴注；n正常临产或血糖水平3.9mmol/l，将静脉滴注的0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖/乳酸林格液，

20、并以100-150ml/h速度滴注，以维持血糖在5.6mmol/l；n如血糖水平5.6mmol/l，则采用5%葡萄糖液加短效胰岛素，按1-4U/h的速度静脉滴注；n血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准血糖水平（血糖水平（mmol/l）胰岛素用量（胰岛素用量（U/h）静脉输液种类静脉输液种类配伍原则（液体量配伍原则（液体量+胰胰岛素用量）岛素用量）5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰岛素5.6-7.81.05%葡萄糖/乳酸林格液500ml+4U7.8-10.01.50.9%氯化钠注射液500m

21、l+6U10.0-12.22.00.9%氯化钠注射液500ml+8U12.22.50.9%氯化钠注射液500ml+10U注：静脉输液速度为125ml/hn糖尿病药物注射技术指南2016年版计划妊娠的糖尿病患者孕前管理计划妊娠的糖尿病患者孕前管理n孕前药物应用1、停用ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛 尔或二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制血压；2、停用他汀类及贝特类调脂药物；3、鼓励孕前服用叶酸。n孕前血糖目标1、在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c 6.5%时妊娠；2、应用胰岛素治疗者可7.0%，餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/l，餐后血糖在

22、8.5mmol/l以下。妊娠期高血糖产后管理妊娠期高血糖产后管理n1、孕期高血糖对母儿两代的影响不因妊娠终止而结束。n2、产后GDM停用胰岛素，PGDM和ODM胰岛素剂量至少减少1/3。n3、PGDM产后管理同普通人群，ODM产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访。母儿两代人代谢相关疾病风险均明显。n4、GDM随访：产后6-12周行75gOGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75gOGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者2-3年OGTT筛查一次。产后出血临床处理思路产后出血临床处理思路 六院妇产科六院妇产科 黄亚绢黄亚绢n产后出血不是一种疾

23、病，是一种临床症状诊断。n诊断产后出血的关键-依赖于对出血量正确的测量与估算。n近年来的研究证据表明，发达国家（包括美国）产后出血发病率增加且出血导致大孕产妇死亡率高于其他产科原因或内科疾病。n绝大数产后出血所导致的孕产妇死亡：是由于诊断和处理延误所致，是可以避免或创造条件避免的产后出血产后出血n既往ACOG（2013年）指南关于产后出血的定义：阴道分娩后24小时累计失血量500ml；剖宫产术后累计失血量1000ml。nACOG（2015年）再次发布了“产后出血孕产妇安全管理共识”提出新的定义：产后24小时内，累计失血量1000ml或出血同时伴有低血容量的症状和体征。并着重提出“当临床表明累计

24、出血量在500-999ml时应当启动/增加监护和干预措施。产后大出血的特点产后大出血的特点n难以发现的产道撕裂n难以控制的出血n难以进行操作的凶险性前置胎盘n难以纠正的凝血功能障碍n产后出血失血性休克凝血功能障碍多脏器功能衰竭产后出血风险评估分类产后出血风险评估分类分类分类高危前置胎盘或低置胎盘，胎盘植入或穿透，血细胞比容30%，血小板计数100*109/L,入院时活动性阴道出血、凝血功能障碍，剖宫产分娩者，产前原发性高血压者、子宫破裂者，早产者，HELLP综合征伴凝血功能障碍者。中危剖宫产分娩等既往子宫手术、多胎妊娠、阴道分娩4次、绒毛膜羊膜炎、既往PPH史、巨大子宫肌瘤、HELLP综合征不

25、伴凝血功能障碍、接受全身麻醉的患者。低危既往无子宫手术史、单胎妊娠、阴道分娩4次、无出血性疾病、既往无PPH史、产程中使用缩宫素时间长、使用MgSO4 等的患者。需要警惕：需要警惕：n看似很正常的产妇，进入产程后受疼痛影响，导致数小时未进食、未睡眠及无小便等而导致严重产后出血发生。n合并妊娠期高血压疾病，妊娠合并贫血、脱水或身材矮小等血容量储备不足的产妇，对失血耐受极差，极易发生失血性休克，一旦发生大出血，不能耐受快速输血、输液，临床处理极为棘手。n机体充足的代偿功能和及时的液体复苏使产妇的血容量在1000ml内能呈现一个血流动力学稳定的假象，休克指数、血红蛋白和红细胞压积无明显改变。n同样的

26、出血量，对不同体质量的患者而言，临床意义不同。n突然大量的产后出血，容易引起临床重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿却容易被忽视。n因此，对产后出血一定要树立预防为主的思想。重视单位时间出血量重视单位时间出血量+累计出血量累计出血量n诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。n一是测量出血量的方法应细致、直接和精确；n二是应对所有孕产妇，在整个分娩过程中记录累计出血量。n肉眼估计会导致低估33%-50%的出血量，尤其是出血量很大时n对于每一例孕产妇，都应尽量使用最精确的方法估测出血量。n强调测量累计出血量非常重要，应设定在分娩的不同时间点进行测量，如果有

27、活动性出血，应增加测量频率。产后出血计量方法产后出血计量方法n在产后出血早期，由于血液浓缩、血红蛋白值常不能准确反映时机出血量（HCT下降至30%以下或Hb下降至50-70mg/L，出血估计1000ml；下降1g约失血400-500ml）。n出血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症产后出血情况包括：1、出血速度150ml/min；2、3h内出血量超过血容量的50%；3、24h内出血量超过全身总血容量。n严重产后出血的定义不明确，通常指出血的后果，而不单纯指出血量。n孕产妇短期内大量失血导致循环衰竭，如果抢救不及时，严重者2小时内可能死亡。n产科出血引起心脏骤停发生率为1%-3%。n积极正确处理

28、第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（级证据）n预防性使用宫缩剂是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素（级证据）产后出血发生了我们能做什么？产后出血发生了我们能做什么？n积极寻找出血原因n向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助n通知血库及检验科做好备血准备n建议双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量n建立呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧n监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量n交叉配血：进行基础实验室检查（血常规、凝血功能与肝、肾功能检查等），并进行动态监测如何控制阴道出血如何控制阴道出血阴道分娩阴道分娩n症状判断：胎儿娩出后出血200ml

29、未止，需寻找出血原因n出血来源：宫腔、撕裂产道、胎盘剥离异常因素n治疗措施：宫缩剂应用、按摩子宫、牵拉脐带协助胎盘娩出、人工剥离胎盘、缝合撕裂产道。产后出血的手术管理产后出血的手术管理产后出血外科手术指征：产后出血外科手术指征：n宫缩剂未能控制的宫缩乏力导致的出血n胎盘植入、前置胎盘出血n生殖道创伤时简单的修复无法控制出血时产后出血外科手术目标：产后出血外科手术目标：n组织严重产后出血n防止多器官功能损害关注失血性休克救治中输血问题关注失血性休克救治中输血问题n产后出血早期给予补液治疗 利：有助于恢复血容量，维持正常血压，保证组织灌注。弊：获得性凝血功能异常 血管内皮损伤处新形成的凝块脱落，加

30、重出血 液体向组织间隙移动，导致脑、心、肺等重要脏器水肿n 应该尽可能快地找到出血部位并及时止血n休克治疗必须恢复组织灌注和有氧代谢 n强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常(无需等待凝血功能检查结果)；n大量输血方案（MTP）：包括将血液制品组合早期使用积极限制性晶体液输注；n红细胞悬液与新鲜冰冻血浆、血小板比例为1:1:1的方案应用应用最为普普遍；n重视准确的出血量评估，控制液体输注总量，边治疗边评估，以免造成对产后出血的“过度治疗”；n迅速有效地组织抢救。力争1-4小时内改善微循环状态，增加心输出量，尽可能使病人在12-24小时内脱离危险，以免发生不可逆的

31、脏器功能损伤。妊娠期肾脏疾病的诊治关注点妊娠期肾脏疾病的诊治关注点 六院肾内科六院肾内科 汪年松汪年松n妊娠期高血压综合征发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重者出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。引起肾脏损害：先兆子痫和子痫。肾脏病理：肾小球缺血，内皮细胞肿胀、空泡变性，内皮下有纤维蛋白样物质沉积；部分毛细血管官腔狭窄或闭塞。机制未明，是母体、胎盘、胎儿等众多因素作用的结果。严重的先兆子痫，特别是伴有明显DIC和血流动力学不稳定时，易并发AKI。与低灌注致肾小管坏死和肾小球内皮细胞增生和肿胀致GFR下降有关。一旦发生应终止妊娠，产后2-3天肾功能可恢复。TMA：TTP-HUSn

32、TTP：血小板减少、微血管病性溶血、肾损害、神经精神症状和发热典型五联征为特征。nHUS：血小板减少、微血管病性溶血、急性肾衰竭三联征。nTTP和HUS发病机制不同，但病理均表现为血栓性微血管病，可统称为TTP-HUS。n文献报道女性TTP-HUS有13%发生在妊娠期和产后HELLP综合征综合征n以微血管性溶血、肝酶升高和血小板减少为特点n70%发生于产前（妊娠中晚期），亦可在产后2-6天发生n病理改变与妊高症类似，如血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集与消耗和终末器官缺血等nAKI是本病的常见合并症之一，约占8%n肾脏病理符合血栓性微血管病的表现严重感染严重感染n妊娠期脓毒血症常见于因流产引起的感

33、染性休克n少见的原因有产后败血症、绒毛膜羊膜炎和肾盂肾炎等n严重感染所致肾灌注降低、凝血和纤溶紊乱、肾间质感染参与了妊娠期AKI的发生发展产后产后AKIn孕妇产后出现KAI的原因：n失血性休克：前置胎盘、胎盘早剥、产后出血等所致大量失血n感染性休克：见于产后严重感染nDIC：感染性流产、羊水栓塞、死胎、胎盘早剥等均可引起微循环内弥漫性血栓形成n产后TMA狼疮性肾炎狼疮性肾炎n妊娠可诱发SLE，50%以上患者妊娠后出现狼疮活动n狼疮肾炎患者流产危险性高达25%，肾脏和肾外的病变均会加重nSLE孕妇尤其合并狼疮肾炎易并发先兆子痫，加重肾脏损害n伴有抗磷脂抗体阳性和狼疮抗凝血物质阳性的危险性更高狼疮

34、性肾炎狼疮性肾炎SLE患者的妊娠问题n妊娠期前半年内应无狼疮活动，最好两年以上；抗磷脂抗体应阴性。n妊娠期及产后应密切监测血清学检查，病情有变化应立即加强治疗，尽快分娩。n可口服泼尼松治疗，严重恶化者加强治疗，及时终止妊娠。n尽量避免使用环磷酰胺；必要时血浆置换。原有肾脏疾病加重原有肾脏疾病加重n妊娠时，原因肾脏疾病可能复发或加重。n妊娠队原有肾脏疾病的影响：主要取决于有无高血压和妊娠前肾功能损害程度（血肌酐是否大于132umol/l）；与肾脏疾病类型有关：MPGN、FSGS和反流性肾病妊娠后容易恶化。总结总结n妊娠期肾脏的结构和功能发生改变，可促进原有肾脏病进展。n妊娠合并肾损伤常见疾病：妊

35、高症、严重感染、AKI及TMA等.n妊娠合并肾损伤并不罕见：我院统计发生率为1.4-2.5%.n妊娠合并肾损伤的危重患者CRRI起到重要作用。n提高警惕：妊娠期和产后严密监测肾功能，降低围产期并发症。糖皮质激素测胎肺成熟循证医依据分析糖皮质激素测胎肺成熟循证医依据分析 上海妇产科医院上海妇产科医院 李笑天李笑天n背景1、目的：早产儿应用DXM，促胎肺成熟。2、好处：促胎肺成熟，NRDS发病率降低；促进循环稳定IVH、NEC发病率降低；围产儿死亡率降低。3、害处：新生儿脑白质病变增加（？）远期预后不良（？）DXM促胎肺成熟的机制1、促进/类型肺泡成熟：改善肺泡的力学；改善血气交换。2、诱导受体刺

36、激受体活性：诱导肺泡抗氧化酶活性；上调Na+通道基因表达有利于肺液吸收。3、DXM促进PS的产生过程是可逆的：有效期7天，需要重复使用24-34wn孕周23-34周n指征：医学因素选择性终止妊娠 自发性早产：PPROM，早产不可避免n推荐（类证据，强烈推荐）n使用一个疗程糖皮质激素，与促胎肺成熟24w的循证证据的循证证据n2016年，Meta分析：24w早产n 总体：NRDS、IVH、NEC等均没有差异性n 23w+0-6d：OR 0.45，95%CI 0.33-0.60n 22w+0-6d：OR 0.66，95%CI 0.40-1.07n 22w：无效n注意：这是美国水平，我们中国呢？22w

37、，无效！，无效！n22w，皮质类固醇治疗 1)不太可能显著改善胎儿肺功能 2）可供药物发挥作用的原始肺泡很少如果需要用药，符合下列情况是合理的：1、出生后三方同意积极治疗：医生、孕妇、家属 2、告知：1）可能有效，但可能伴有严重的损伤；2）如果未在7天内分娩，以后需要重复使用。34w：有争议！：有争议！n1、获益有限：n 新生儿并发症发病率低，获益较少n 循证依据不一致n2、安全性不确定：n 长期预后资料有限n 动物实验：妊娠期暴露皮质醇激素远期有害n 理论上，34w以后，大脑快速发育34-36w6d（2016meta分析）分析）n严重RDS降低n新生儿短暂性呼吸过速降低n总体RDS或机械通气

38、的减少无统计学意义n新生儿低血糖的风险增加34w-36w6d（ALPS项目）项目）n短期预后n 总不良结局发生率下降n 严重呼吸并发症发生率较低，但治疗组降低n 治疗组低血糖发生率增加n NRDS和器械通气使用率：没有差别n远期预后没有相关资料34w-36w6d（远期预后的担忧）（远期预后的担忧）n该阶段大脑发育最快，细胞分裂呈指数级生长。皮质类固醇可抑制生长，从而可能对神经系统造成不良影响。n证据：新生儿全身应用糖皮质激素，可能促使神经细胞受损，尤其脑瘫。37w-38w6dn总体NRDS发生率降低n器械通气使用率降低n新生儿短暂呼吸加速发生率降低n低血糖发生率增加n远期预后证据少，但存在不良

39、的担忧RCOG（2012）RCOG推荐：对于以下情况常规给予产前糖皮质激素：n所有妊娠34w且有早产风险的女性；n所有妊娠39周前必须按计划性剖宫产的女性。美国母胎医学会（美国母胎医学会（AMF，2016）nAMF声明：对于34w-36w+6d，7天内可能早产，推荐用一个疗程皮质激素，同时提出警告：n早产临产，CX3cm，宫颈管消退，不保胎n选择性终止妊娠患者，在制定具体前不应用DXMACOG（2016）nACOG声明：对于妊娠34周症至36周且具有即将在7日内发生早产风险的单胎妊娠女性，推荐给予倍他米松，同时给出了以下警告：n绒毛膜羊膜炎可能n不应为了激素治疗而保胎治疗n已经接受一个疗程，不

40、再使用n加强新生儿低血糖监测Uptodate推荐（推荐（2017）n37w选择性剖宫产，不建议应用 总体并发症发病率低，可能有好处，但远期不良结局不明。n34w-36w6d 选择性剖宫产者：推荐应用一个疗程，但远期预后不良可能。不会为了应用激素而延长孕周 已经使用了一个疗程，不应用！自发性早产阴道分娩者，不应用！（因为阴道分娩者，极少发生RDS）总结总结 34w-36w6d晚期早产的促胎肺成熟原则晚期早产的促胎肺成熟原则：n绒毛膜羊膜炎风险n不抑制宫缩，不保胎n已经应用了一个疗程，不重复应用n监测血糖n早产临产，阴道分娩，不用药物选择问题药物选择问题n证明有效：倍他米松、地塞米松n无效或未被证明：氢化可的松：被胎盘代谢，极少到达胎儿 TRH、氨溴索不能降低呼吸系统并发症 苯巴比妥、VitK不能降低早产儿脑室周围出血应用重复疗程治疗应用重复疗程治疗具备以下所有特点的不超过34w的妊娠给予重复一次倍他米松12mg治疗：n以后7日内分娩可能性较高n上次治疗结束后至少14天n初次产前皮质醇疗程孕周28w总结总结n糖皮质激素的利弊：利RDS、IVH、NEC、NNM 弊新生儿低血糖、远期预后？n孕周：22w无效，23-24w不一定，24-34w肯定有效，34-36w6d有争议，37w不推荐n药物选择：倍他米松、地塞米松n重复使用问题：谨慎、合理选择