血栓与止血基本知识及实验室诊断课件.ppt

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1、血栓与止血基本知识及实验室诊断血栓与止血基本知识及实验室诊断Laboratory Diagnosis of Hemorrhagic and Thrombotic Disease序言序言正常止血机制正常止血机制止血与血栓检测方法分类止血与血栓检测方法分类止血与血栓的试验室检查止血与血栓的试验室检查临床应用临床应用血栓与止血检测意义血栓与止血检测意义血栓与止血不仅涉及到基血栓与止血不仅涉及到基础医学，且与多个临床学础医学，且与多个临床学科（包括血液科、呼吸消科（包括血液科、呼吸消化科、心血管科、神经科、化科、心血管科、神经科、妇产科、普外科）的疾病妇产科、普外科）的疾病密切相关。密切相关。1.1.

2、所有手术前检查：外科手术、古骨科所有手术前检查：外科手术、古骨科 手术、妇科手术等，检查病人的手术、妇科手术等，检查病人的 出凝血机能，以免手术中发生危险出凝血机能，以免手术中发生危险 PTPTFIBFIBAPTTAPTT2 2检查抗凝及溶栓治疗：如换瓣手术后，检查抗凝及溶栓治疗：如换瓣手术后，肝素治疗，口服抗凝剂、华法令、香豆素等，肝素治疗，口服抗凝剂、华法令、香豆素等，减少临床治疗出血发生率。减少临床治疗出血发生率。PTPTFIBFIBAPTTAPTTTTTT3 3预测血栓形成：心梗和静脉栓塞等。能过预测血栓形成：心梗和静脉栓塞等。能过FIBFIB预测血栓的形成，早诊断，早治疗。预测血栓的

3、形成，早诊断，早治疗。FIBFIBATAT4 4DICDIC诊断。诊断。APTTAPTTFIBFIBATATPCPC5 5先天及后天凝血因子缺乏诊断。先天及后天凝血因子缺乏诊断。6 6各类肝脏疾病：因肝炎、吸收障碍或口服抗各类肝脏疾病：因肝炎、吸收障碍或口服抗凝剂导致凝剂导致VKVK及相关因子缺乏。及相关因子缺乏。7 7凝血酶原信凝血酶原信FIBFIB缺乏所致的出血倾向，动脉硬缺乏所致的出血倾向，动脉硬化及中医活血化瘀诊疗研究。化及中医活血化瘀诊疗研究。血栓与止血生理功能血栓与止血生理功能 人体完善的止凝血和抗凝血功能使人体完善的止凝血和抗凝血功能使生理情况下生理情况下,血液不会溢出血管外引起

4、血液不会溢出血管外引起出血出血,也不会凝固引起血栓也不会凝固引起血栓;病理情况下病理情况下该功能发生异常该功能发生异常,便可引起出血或血栓便可引起出血或血栓形成形成,因此止凝血和抗凝血是人体最重因此止凝血和抗凝血是人体最重要的生理功能之一。要的生理功能之一。凝血抗凝血及纤溶关系凝血抗凝血及纤溶关系 抗凝与纤溶系统抗凝与纤溶系统 凝血凝血 抗凝血抗凝血 血管、血小板、凝血系统血管、血小板、凝血系统 人人体体的的止止和和凝凝血血凝凝血血系系统统与与抗抗凝凝和和纤纤溶溶系系统统，相相互互制制约约，但但处处于于平平衡衡状状态态，以以保保持持血血管管内内血血液液的的正正常常循循环环。既既不不会会出出血血

5、不不止止，也也不不会会因因局局部部止止血血而而发发生生广广泛血栓和栓塞。泛血栓和栓塞。影响凝血因素影响凝血因素:血液成分、血管、血流状态血液成分、血管、血流状态。凝血系统凝血系统 纤溶系统纤溶系统 组织组织 血液血液 组织组织 血液血液 凝血活酶凝血活酶 纤溶激活物纤溶激活物凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解纤维蛋白降解 （凝块形成）（凝块形成）产物产物（凝块溶解）（凝块溶解）血管壁损伤PLT粘附聚集释放启动内源凝血启动内源凝血 PK HMWK 共源凝血途径共源凝血途径 TF启动外源凝血APTTRTCTFIBPTP

6、F3a血管收缩血管收缩TFTF入血入血TXA25HT胶原暴露胶原暴露PLCCFTBTCRTPLT收缩蛋白收缩蛋白形形成成交交联联Fb局局部部止止血血血血流流减减慢慢血血块块收收缩缩第一部分血管壁的止血功能 血管壁的结构 内皮层：由内皮细胞组成。为血管性血友病因子VWF和 t-PA的产生和贮存场所，还可成多种活性蛋白。基底膜：支撑内皮细胞及诱导PLT粘 附 微纤维 中膜层 胶 原 平 滑 肌 弹力纤维 外膜层：由结缔组织构成，是血管与组织之间的分界层促使PLT粘附和聚集并启动内源凝血在体液及交感神经轴突控制下支持血管舒缩血血管管TF ADP PGI2血管壁的止血功能收缩反应收缩反应：血管受损时，

7、通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质（血管紧张素、TXA2、5HT等）使受损血管收缩，伤口缩小，血流变慢，凝血物质积累。激活激活PLTPLT：血管损伤，下皮内组分暴露，使PLT发生粘附、聚集和释放反应，形成初期止血血栓。激活凝血系统激活凝血系统：内皮下组分暴露，激活内源因子 ，启动外源凝血系统；释放TF3，启动外源凝血系统。局部血粘度增高局部血粘度增高：激活PLT释放出血管通透性因子，血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血流减慢。血管壁止血作用示意图血管壁止血作用示意图血管壁损伤血管壁损伤神经轴突反射神经轴突反射 体液作用体液作用胶原暴露胶原暴露组织因子释放组织因子释放血管收缩血管收缩PLT粘

8、附粘附聚集释放聚集释放内源凝血内源凝血外源凝血外源凝血血流减慢血流减慢PLT血栓血栓凝血酶凝血酶初期止血血栓初期止血血栓纤维蛋白沉积纤维蛋白沉积二期止血血栓二期止血血栓第二部分血小板的止血功能血小板凝血功能血小板凝血功能1.粘 附 功 能2.聚 集 功 能3.释 放 反 应4.促 凝 功 能5.血 块 收 缩 功 能粘附功能粘附功能1.粘附因素：内皮细胞、胶原、基底膜（体内）；玻璃和白陶土（体外）。2.粘附机制：血管受损，内皮下组分暴露，血友病因子VWF和PLT膜蛋白GPIbIX复合物结合，导致PLT粘附反应。3.粘附功能：PLT粘着于血管内皮下组分或其它异物表面的功能。聚集功能聚集功能1.聚

9、集功能：PLT间互相粘附成PLT团的功能。2.聚集机制：PLT膜表面膜蛋白复合物（GPIIb a）为FIB受体，构相改变后使PLT发生聚集（必须有Ca2+参与）。释放反应释放反应：PLT内容物（TXA2、5-HT）从OCS释放到PLT外的过程（必须有Ca2+参与）。促凝和血块收缩功能促凝和血块收缩功能促凝功能：促凝功能：PLTPLT激活时，激活时，PSPS转向外面形成转向外面形成PFPF3 3，与其它凝血因子形成复合物，从而完成正常的与其它凝血因子形成复合物，从而完成正常的凝血功能。凝血功能。血块收缩功能：血块收缩功能：PLTPLT激活后，经纤维蛋白丝的作激活后，经纤维蛋白丝的作用，使用，使P

10、LTPLT伸出伪足，并附于伸出伪足，并附于FbFb表面，伪足向心表面，伪足向心收缩，使收缩，使FbFb束弯曲，挤出血清，导致血凝块缩束弯曲，挤出血清，导致血凝块缩小和加固，有利于伤口缩小和愈合。小和加固，有利于伤口缩小和愈合。血小板的超微结构血小板的超微结构 Dense-granulePlateletGPIIb-IIIa/CD61a-granuleCD42/GPIb-IX VWF胶原胶原凝血因子止血功能第三部分凝血因子特性凝血因子特性因子因子名称名称生成部生成部半寿期半寿期（H）稳定性稳定性途径途径纤维蛋白原纤维蛋白原肝脏肝脏46144稳定稳定共源共源凝血酶原凝血酶原肝脏肝脏4860稳定稳定共

11、源共源组织因子组织因子组织细胞组织细胞外源外源钙离子钙离子易变因子、前加速素易变因子、前加速素肝脏肝脏1215不稳定不稳定共源共源稳定因子、前转变素稳定因子、前转变素肝脏肝脏46稳定稳定外源外源抗血友病因子抗血友病因子肝脏肝脏812不稳定不稳定内源内源血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分肝脏肝脏2448较稳定较稳定内源内源Stuart-Prower因子因子肝脏肝脏4872稳定稳定共源共源血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质肝脏肝脏4884稳定稳定内源内源接触因子接触因子肝脏肝脏4860稳定稳定内源内源纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子肝及肝及PLT48122稳定稳定共源共源PK激肽释放酶原激肽释放酶原肝

12、脏肝脏内源内源HMWK高分子量激肽原高分子量激肽原肝脏肝脏144内源内源a a(Ca2+)a Ca2+HMWK酶相接触酶相接触PKKHMWK缓激肽缓激肽a a Ca2+a a aCa2+.PF3Ca2+.PF3a肽肽A A FBM FBM聚合物聚合物肽肽B B FBCa2+血液凝固机制血液凝固机制“瀑布学说瀑布学说”内源凝血系统（固液相激活）外源凝血系统（组织因子激活）注注:FBM:FBM能溶于尿素和溴化钠能溶于尿素和溴化钠,FB,FB为不为不溶性的纤维蛋白血凝块溶性的纤维蛋白血凝块Ca2+HMWK高分子量激肽原PK激肽释放酶原以及K激肽释放酶组成激肽系统，缓激肽有扩张血管，境加血管通透性及降

13、低血压的作用Ca2+血液凝固机制说明血液凝固机制说明1.中心环节：凝血酶形成后极大加速了凝血过程，但纤维蛋白凝块中心环节：凝血酶形成后极大加速了凝血过程，但纤维蛋白凝块的形成又受抗凝和纤溶系统的制约而不能无限扩大和长期存在。的形成又受抗凝和纤溶系统的制约而不能无限扩大和长期存在。2.自激：自激：a和和 a 可自我激活可自我激活和和，从而加速了内外源凝血反，从而加速了内外源凝血反应。应。3.正反馈：正反馈：a和和a 形成后可反馈激活凝血系统，有效放大了内外形成后可反馈激活凝血系统，有效放大了内外源凝血机制。源凝血机制。4.负反馈：大量血凝块的产生反过来会破坏因子负反馈：大量血凝块的产生反过来会破

14、坏因子a、，形成了，形成了正常的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。正常的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。5.a 对对的活化作用比单独的活化作用比单独a高高16000倍。倍。6.内源凝血时间较长内源凝血时间较长(20-50S),外源较短外源较短(11-13S),一般认为凝血时先一般认为凝血时先启动外源启动外源.7.内外凝血途径可相互活化和相互启动内外凝血途径可相互活化和相互启动,显示了机体凝血的复杂性和显示了机体凝血的复杂性和灵活性。灵活性。XIIXIITFTFVIIVIIXIXIIXIX VIIIVIIIX XV VIIIII ICT(APTT)CT(APTT)PTPTTT FIB第四部

15、分第四部分临临 床床 应应 用用血栓与止血的一般筛检 一期止血检验项目：毛细血管脆性试验（CFT）、出血时间测定（BT）、血小板计数（BPC）以及血块收缩试验（CRT）四项。主要反 映了PLT与血管在血栓与止血中的功能，其中BT和BPC最常用。二期止血检验项目：凝血时间（CT）、复钙时间（RT）、凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）。其中除PT为外源项目外，其余均为内源项目，而CT以被APTT取代。其它抗凝及溶栓监测筛检项目：凝血酶时间（TT）和爬虫酶时间及FIB。其中爬虫酶时间为确诊TT延长是否与口服肝素有关。一期止血检验项目毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验(CFT)出血时

16、间测定（出血时间测定（BT）血小板计数（血小板计数（BPC）血块收缩试验（血块收缩试验（CRT）出血性疾病中的应用出血性疾病中的应用（一）筛检试验的应用筛检试验的应用 1 1.一期止血缺陷筛检试验的应用一期止血缺陷筛检试验的应用（1 1）出出血血时时间间（BTBT）血血小小板板计计数数（BPCBPC）都都正正常常：单纯血管壁通透性和脆性增加所致的血管性紫癜。单纯血管壁通透性和脆性增加所致的血管性紫癜。（2 2）BTBT延长和延长和BPCBPC减少；减少；血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜。（3 3）BTBT延延长长和和BPCBPC正正常常：血血小小板板功功能能异异常常或或某某些些凝凝血血因因子

17、子缺缺乏乏所所引引起起的的出出血血性性疾疾病病，如如遗遗传传性性或或获获得得性性血血小小板板功功能能异异常常症症和和血血管管性性血血友友病病（VWDVWD），低（无）纤维蛋白原血症。；低（无）纤维蛋白原血症。；（4 4）BTBT延延长长和和BPCBPC增增多多：常常见见于于原原发发性性和和继继发发性（反应性）血小板增多症。性（反应性）血小板增多症。毛细血管脆性试验（CFT）原理：原理：毛细血管壁的完整性依赖于其结构、功能和毛细血管壁的完整性依赖于其结构、功能和PLTPLT的数量和质量。于上臂给静脉（毛细）血管加标的数量和质量。于上臂给静脉（毛细）血管加标准压力，观察一定范围皮肤出血点数量。准压

18、力，观察一定范围皮肤出血点数量。方法学评价：方法学评价：对血管壁比检查对血管壁比检查PLTPLT缺陷敏感，但极不缺陷敏感，但极不准确，无法控制假阳（阴）性。很少采用。准确，无法控制假阳（阴）性。很少采用。参考值：参考值：男性少于男性少于5 5个出血点，女性少于个出血点，女性少于1010个。个。临床意义：临床意义：毛细血管缺陷疾病；毛细血管缺陷疾病；PLTPLT疾病；偶见严重疾病；偶见严重凝血异常。凝血异常。备注：备注：少数正常人少数正常人CFTCFT可呈异常，尤其妇女。因此临可呈异常，尤其妇女。因此临床意义不大。床意义不大。出血时间测定（BT）原理原理:将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出至自然

19、将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出至自然凝固所需的时间称为出血时间。凝固所需的时间称为出血时间。方法方法:Duke法、法、Iry、TBT法。法。参考值参考值:13秒。秒。临床意义：临床意义：BT：a.血血小小板板明明显显减减少少，如如原原发发性性或或继继发发 性性血血小小板板减少性紫癜板板减少性紫癜;b.血小板功能异常，如血小板无力症；血小板功能异常，如血小板无力症；c.严重缺乏血浆有关因子，如严重缺乏血浆有关因子，如VWD，DIC；d.血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；e.药物影响，如服用乙酰水杨酸等。药物影响，如服用乙酰水杨酸等。BT意义不大，

20、但在高凝状态下意义不大，但在高凝状态下BT可下降，但灵敏度不可下降，但灵敏度不 高。高。血块收缩试验（血块收缩试验（CRT）略二期止血检验项目凝血时间（CT）复钙时间（RT）凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间（APTT）原原理理 在在血血浆浆中中加加入入APTT试试剂剂（接接触触因因子子激激活活物物+磷磷脂脂）和和Ca2+后后，观观察察其其凝凝固固所所需需的的时时间间。APTT是是内内源源性性凝凝血血系系统统的的综合性检查试验。综合性检查试验。正常值正常值 23-50秒秒临临床床意意义义 APTT 1）先先天天性性凝凝血血因因子子异异常常，以以甲甲型型和和

21、乙乙型型血血友友病病为为最最常常见见，其其次次是是接接触触因因子子（因因子子XII，XI）缺缺乏乏，VWD等；等；2）多多种种凝凝血血因因子子缺缺乏乏如如严严重重肝肝病病，维维生生素素K缺缺乏乏，DIC，纤纤溶亢进等；溶亢进等；3）循环抗凝物质增多。）循环抗凝物质增多。APTT见于见于DIC高凝期和妊娠高血压综合症等高凝状态。高凝期和妊娠高血压综合症等高凝状态。凝血酶原时间（PT）原原理理 在在被被检检血血浆浆中中加加Ca2+和和组组织织因因子子，测测定定其其凝凝固固所所需需要要的的时时间间即即血浆凝血酶原时间。血浆凝血酶原时间。PT是外源性凝血试验的综合性试验。是外源性凝血试验的综合性试验。

22、参考值参考值 1.凝血酶原时间凝血酶原时间 11/13s。2.凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（prothrombin time ratio,PTR）1+0.05。3.国际标准化比率（国际标准化比率（INR）参考值为参考值为1+0.05。临床意义临床意义 PT延延长长见见于于：1）先先天天性性凝凝血血因因子子异异常常，如如因因子子I，II，VI，VII，X之之一一或或两两种种以以上上的的凝凝血血因因子子有有缺缺陷陷时时。2）后后天天性性凝凝血血因因子子缺缺乏乏，如如严严重重肝肝病病，维维生生素素K缺缺乏乏（慢慢性性肠肠道道病病，阻阻塞塞性性黄黄疸疸，新新生生儿儿黑黑粪粪症症），纤纤溶溶亢亢进

23、进，DIC，使使用用口口服服抗抗凝凝药药物物（双双香香豆豆素素类类），异异常常凝凝血血酶酶原原增加等。增加等。PT缩缩短短见见于于：血血液液高高凝凝状状态态（DIC早早期期，急急性性心心肌肌梗梗塞塞，脑脑血血栓栓形形成成，急性血栓性静脉炎），多发性骨髓瘤，洋地黄中毒急性血栓性静脉炎），多发性骨髓瘤，洋地黄中毒，乙醚麻醉后。，乙醚麻醉后。INR=INR=（P PPTPT/C/CPTPT）ISIISIPTPT标准化标准化 国国际际敏敏感感指指数数（ISIISI）是是凝凝血血活活酶酶试试剂剂对对原原始始基基准准参参考考品品（67/4067/40批批号号）之之间间敏敏感感度度的的对对应应比比率率个个关

24、关系系，以以67/4067/40批批号号ISIISI为为1.01.0。ISIISIWW=b.ISI=b.ISIR R (Batch 67/40)(Batch 67/40)国际标准凝血活酶试剂的标定国际标准凝血活酶试剂的标定WHOWHO最最早早采采用用的的国国际际标标准准凝凝血血活活酶酶试试剂剂为为BiggsBiggs和和DensinDensin制制备备的的批批号号为为67/40 67/40 人人脑脑制制剂剂，并并规规定定此此试试剂剂为为基基准准试试剂剂其其国国际际敏敏感感度度指指数数为为1.01.0，目目前前EC/BCREC/BCR有有下下列列注注册册公公开开制制品品：BCT/009 BCT/

25、009（人脑（人脑 ，ISI=1.048ISI=1.048）CRM 147CRM 147OBT/79 OBT/79 （牛脑（牛脑 ，ISI=1.011ISI=1.011）CRM 148CRM 148凝血酶时间（TT）原理原理 在被检血浆中加入在被检血浆中加入“标准凝血酶标准凝血酶”溶液，测溶液，测量凝固所需的时间即量凝固所需的时间即TTTT。但纤维蛋白原减少或有结。但纤维蛋白原减少或有结构异常，或血液中有抗凝血酶物质和溶栓药物时，构异常，或血液中有抗凝血酶物质和溶栓药物时，TTTT将会延长。结合将会延长。结合BatroxobinBatroxobin检验检验,可迅速出低纤维可迅速出低纤维蛋白原血

26、症或高肝素血病。蛋白原血症或高肝素血病。参考值参考值 16161818秒，大于秒，大于3 3秒以上有意义。秒以上有意义。临床意义临床意义 TTTT延长：延长：AT-AT-活性明显增高，肝素样物活性明显增高，肝素样物质增多，见于严重肝脏病，胰腺病及过敏性休克等；质增多，见于严重肝脏病，胰腺病及过敏性休克等；FDPFDP增多，如增多，如DICDIC；FIBFIB异常或少于异常或少于0.7g/L;0.7g/L;异常球蛋异常球蛋白增多白增多,如多发性骨髓瘤患者。如多发性骨髓瘤患者。纤维蛋白原(FIB)定量测定原理原理 PTPT演算法和演算法和ClaussClauss法。法。参考值参考值 2 24g/L

27、4g/L临床意义临床意义 FIBFIB增多见于：高凝状态，如糖尿病伴血管病变；急增多见于：高凝状态，如糖尿病伴血管病变；急性心肌梗塞；妊娠及其中毒症；静脉血栓，动脉硬性心肌梗塞；妊娠及其中毒症；静脉血栓，动脉硬化及高血脂症。化及高血脂症。FIBFIB减少见于：减少见于：DICDIC；原发性；原发性FgFg溶解症；重症肝炎肝溶解症；重症肝炎肝硬化；低（无）硬化；低（无）FIBFIB血症。血症。止凝血的实验室筛检初期止血缺陷初期止血缺陷 筛检实验应用筛检实验应用二期止血缺陷二期止血缺陷筛检实验应用筛检实验应用初期止血缺陷筛检实验应用初期止血缺陷筛检实验应用BT延长延长PLTPLT计数计数PLTPL

28、T减少减少PLTPLT正常正常PLTPLT增多增多PLTPLT功能缺陷功能缺陷因子缺乏因子缺乏 原发性原发性 继发性继发性 原发性原发性 继发性继发性 遗传性遗传性 获得性获得性血管性血管性血友病血友病低低(无无)FIBFIB症症 遗传性遗传性 获得性获得性 遗传性遗传性 获得性获得性二期止血缺陷筛检实验应用二期止血缺陷筛检实验应用APTT(A)PT(A)APTT(A)PT(A)APTT(N)PT(N)APTT(N)PT(N)APTT(N)PT(A)APTT(N)PT(A)APTT(A)PT(N)APTT(A)PT(N)外源途径缺陷外源途径缺陷 缺乏症缺乏症遗传性遗传性 获得性获得性共源途径缺

29、陷缺乏症遗传性 获得性内源途径缺陷内源途径缺陷有出血症状有出血症状无出血症状无出血症状.PK.HMWK缺乏症缺乏症遗传性遗传性 获得性获得性.缺乏症缺乏症遗传性遗传性 获得性获得性 定性定性 试验阳性试验阳性缺乏症缺乏症遗传性遗传性 获得性获得性 二期止血缺陷筛检试验的应用二期止血缺陷筛检试验的应用（1 1）活化部分凝血酶时间（）活化部分凝血酶时间（APTTAPTT）和凝血酶原时间（）和凝血酶原时间（PTPT）都正常：都正常：除正常人外，见于遗传性和获得性因子除正常人外，见于遗传性和获得性因子XIIIXIII缺乏缺乏症。症。（2 2）APTTAPTT延长延长PTPT正常：正常：多数是由于内源性

30、凝血途径缺陷多数是由于内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病，因子所引起的出血性疾病，如血友病，因子XIXI，XIIXII缺乏症。缺乏症。（3 3）APTTAPTT时间正常和时间正常和PTPT延长：延长：多数是由于外源性凝血途多数是由于外源性凝血途径缺陷所致出血疾病，如遗传性和获得性因子径缺陷所致出血疾病，如遗传性和获得性因子XIIXII缺乏症。缺乏症。（4 4）APTTAPTT和和PTPT都延长：都延长：多数是由于共同途径的凝血缺陷多数是由于共同途径的凝血缺陷所致的出血疾病，如遗传性和获得因子所致的出血疾病，如遗传性和获得因子X X，V V，凝血酶原和，凝血酶原和纤维蛋白原缺陷症等。

31、纤维蛋白原缺陷症等。血友病的实验室检验血友病的实验室检验1.1.血友病的实验室检验血友病的实验室检验（1 1）筛检试验）筛检试验 APTTAPTT延长，延长，PTPT正常。正常。（2 2）纠正试验）纠正试验 曾用曾用STGT STGT 或或 TGTTGT及其纠正试验。及其纠正试验。（3 3）凝凝血血因因子子促促凝凝活活性性检检测测：因因子子VIIIVIII，IXIX活活性性（VIIIVIII：C C，IXIX：C C）减减低低是是常常用用的的确确诊诊试试验验，依依次次可可将将各各因因子子缺缺乏乏症症分分为为重重型型（2%2%），中型（），中型（2%-5%2%-5%），轻型（），轻型（5%-25

32、%5%-25%）和亚临床型（）和亚临床型（25%-45%25%-45%）。）。（4 4）凝凝血血因因子子抗抗原原含含量量检检测测 因因子子抗抗原原含含量量（VIIIVIII：CagCag，IXIX：AgAg）减减低低或或正正常常。若若结结合合因因子子促促凝凝活活性性检检测测的的结结果果，可可配配对对确确定定各各因因子子的的交叉反应物质（交叉反应物质（cross reacting material,cross reacting material,CRMCRM）属于阳性或阴性。）属于阳性或阴性。（5 5）排排除除试试验验 做做BTBT和和vWF vWF：AgAg检检测测以以排排除除vWDvWD；做

33、做复复钙钙交交叉叉试试验验以以排除各因子的抑制物（尤其因子排除各因子的抑制物（尤其因子VIIIVIII抑制物）。抑制物）。（6 6）携携带带者者和和产产前前诊诊断断：根根据据临临床床需需要要尚尚可可用用分分子子生生物物学学技技术术作作携携带者诊断及产前诊断。带者诊断及产前诊断。（7 7）基基因因分分析析；深深入入研研究究尚尚需需作作遗遗传传基基因因分分析析，以以确确定定基基因因缺缺陷陷的的类型，为研究病因和基因治疗奠定了理论基础。类型，为研究病因和基因治疗奠定了理论基础。血管性血友病（血管性血友病（vWDvWD）根据遗传方式，临床表现和实验室检验的结果，大体上可根据遗传方式，临床表现和实验室检

34、验的结果，大体上可将遗传性将遗传性vWD分为三型：分为三型：（1）I型型 主要是由于主要是由于vWF量的合成减少所致。而量的合成减少所致。而vWF多多聚体的结构基本正常。本型患者常为染色体显性遗传。聚体的结构基本正常。本型患者常为染色体显性遗传。（2）II型型 主要是由于主要是由于vWF的结构与功能缺陷所致。又分的结构与功能缺陷所致。又分为为IIA亚型：缺乏中分子量和高分子量的多聚体，故与亚型：缺乏中分子量和高分子量的多聚体，故与血小板血小板GPIb结合力减低；结合力减低；IIB亚型：缺乏大多聚体，但亚型：缺乏大多聚体，但与血小板与血小板GPIb结合增高；结合增高；IIC型：缺乏型：缺乏 大多

35、聚体，致血大多聚体，致血小板三联体结构异常。小板三联体结构异常。II型患者除少数外，多数为常染色型患者除少数外，多数为常染色体显性遗传，临床有轻度到中度的皮肤和黏膜出血倾向。体显性遗传，临床有轻度到中度的皮肤和黏膜出血倾向。（3）III型型 主要是由于主要是由于vWF的抗原和活性均极度减低或缺的抗原和活性均极度减低或缺乏所致。乏所致。III型患者为常染色体隐性遗传，临床出血严重。型患者为常染色体隐性遗传，临床出血严重。1.1.凝血因子和抗凝因子的合成减少凝血因子和抗凝因子的合成减少 ：2.2.凝血因子和抗凝因子的消耗增多：凝血因子和抗凝因子的消耗增多：3.3.循环抗凝物质和血循环抗凝物质和血F

36、DPFDP增多增多4.4.血小板减少及其功能障碍：血小板减少及其功能障碍：据据报报道道，肝肝病病时时对对观观察察病病程程和和判判断断预预后后有有价价值值的的指指标标之之一一：因因子子VIIIVIII、C C和和IIII、C C见见得得，先先于于肝肝功功能能异异常常，可可作作为为肝肝病病早早期期诊诊断断的的指指标标之之一一；FgFg和和因因子子V V、C C减减低低，反反应应肝肝病病严严重重，或或进进入入肝肝硬硬化化阶阶段段；异异常常凝凝血血酶酶原原增增高高是是诊诊断断原原发发性性肝肝癌癌的的有有价价值值指指标标之之一一；因因子子VIIIVIII、C C和和vWFvWF、AgAg水水平平愈愈增增

37、高高，反反应应肝肝病病愈愈严严重重，因因子子XIIIXIII：AgAg，ATIIIATIII的的水水平平 35%35%或或PLGPLG的的水水平平 20%20%均均提提示示预预后后不不佳佳；肝肝病病时时常常呈呈多多因因子子联联合合变变化化，故故需需综综合合分析。分析。肝脏疾病出血的应用肝脏疾病出血的应用弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）应用）应用 19941994年年，全全国国血血栓栓与与止止血血学学术术研研讨讨会会提提出出以以下下实实验验指指标标对对DICDIC的的早期诊断有帮助：早期诊断有帮助：1.1.主主要要指指标标；同同时时有有以以下下三三项项以以上上异异常常：BPCB

38、PC低低于于100*10100*109 9/L/L，或或进进行行性性下下降降（肝肝病病，白白血血病病低低于于50*1050*109 9/L/L），或或有有两两项项以以上上血血浆浆血血小小板板活活化化产产物物升升高高，如如-TGTG，PF4PF4，TXBTXB2 2 和和GMP-140GMP-140；血血浆浆FgFg含含量量低低于于1.5g/L1.5g/L或或进进行行性性降降低低，或或超超过过4.0g/L(4.0g/L(白白血血病病，恶恶性性肿肿瘤瘤低低于于1.8g/L,1.8g/L,肝肝病病低低于于1.0 1.0 g/L g/L)；3P3P试试验验阳阳性性，或或FDPFDP超超过过20g/L2

39、0g/L（肝肝病病超超过过60g/L60g/L），或或D-D-二二聚聚体体升升高高或或阳阳性性；血血浆浆PTPT时时间间缩缩短短或或较较正正常常对对照照延延长长3 3秒秒以以上上，或或呈呈动动态态变变化化（肝肝病病超超过过5 5秒秒以以上上）；PLGPLG含含量量和和活活性性降降低低；ATIIIATIII含含量量的的活活性性降降低低（肝肝病病不适用）；不适用）；血浆因子血浆因子VIIIVIII：C C低于低于50%50%（肝病必备）。（肝病必备）。2.2.疑疑难难病病例例应应用用以以下下一一项项以以上上异异常常：因因子子VIIIVIII：C C降降低低，vWFvWF：AgAg升升高高。VIII

40、VIII：C/C/vWFvWF：AgAg比比值值降降低低（低低于于1 1：1 1）；F1+2F1+2升升高高；PAPPAP升高；升高；血或尿血或尿FPAFPA升高。升高。抗凝和溶栓治疗的实验室监测的应用抗凝和溶栓治疗的实验室监测的应用 肝素监测肝素监测1.APTT1.APTT；应应用用小小剂剂量量肝肝素素（500-10000/24 500-10000/24 h h）时时，可可 以以 不不 作作 监监 测测。但但 是是 在在 应应 用用 中中 等等 剂剂 量量（10000-20000/24 10000-20000/24 h h）和和 大大 剂剂 量量（20000-20000-30000/24 3

41、0000/24 h h）时时，必必需需作作监监测测试试验验，使使APTTAPTT较较正正常常对对照照值值延延长长1.5-2.51.5-2.5倍倍，这这既既可可取取得得最最佳佳抗抗凝凝疗效，又无严重的出血风险。疗效，又无严重的出血风险。2.BPC2.BPC肝肝素素可可致致血血小小板板减减少少。在在应应用用肝肝素素的的过过程程中中，需监测需监测BPCBPC使其维持在（使其维持在（50-6050-60）*10109 9/L/L以上为宜。以上为宜。口服抗凝剂监测口服抗凝剂监测 PTPT它是监测口服抗凝剂的首先指标。据报道，在应用它是监测口服抗凝剂的首先指标。据报道，在应用口服抗凝剂的过程中，使口服抗凝

42、剂的过程中，使PTPT维持在正常对照值维持在正常对照值（12.012.01.01.0秒）的秒）的1.5-2.01.5-2.0倍，使凝血酶原时间比率倍，使凝血酶原时间比率（prothrombin time ratio,PTRprothrombin time ratio,PTR）维持在）维持在1.5-2.01.5-2.0为佳。为佳。若若PTRPTR大于大于2.02.0时，其出血发生率为时，其出血发生率为22%22%；在；在PTRPTR小于小于2.02.0时，时，其出血率仅为其出血率仅为4545。然而，目前推广应用国际标准化比率（。然而，目前推广应用国际标准化比率（international nor

43、malized Ratio,INRinternational normalized Ratio,INR）作为监测口服）作为监测口服抗凝剂治疗的可靠指标。最近，美国胸科医师学会推广：抗凝剂治疗的可靠指标。最近，美国胸科医师学会推广：DVTDVT，肺梗塞，心肌梗死，组织型心瓣膜置换术，瓣膜型，肺梗塞，心肌梗死，组织型心瓣膜置换术，瓣膜型心脏病和心房纤维性颤动的患者，口服抗凝剂治疗的最佳心脏病和心房纤维性颤动的患者，口服抗凝剂治疗的最佳抗凝度是抗凝度是INRINR为为2.0-3.02.0-3.0，PTRPTR在在1.3-1.51.3-1.5，然而，在心源性，然而，在心源性血管栓塞和机械性心瓣膜置换术

44、患者，要求血管栓塞和机械性心瓣膜置换术患者，要求INRINR在在2.5-3.52.5-3.5，PTRPTR在在1.5-2.01.5-2.0为最佳选择，此时用药的剂量是安全和合为最佳选择，此时用药的剂量是安全和合理的。理的。溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测FgFg，TTTT和和FDPFDP监测；持续应用溶栓药物，监测；持续应用溶栓药物，如链激酶（如链激酶（SKSK），尿激酶（），尿激酶（UKUK）和组织纤）和组织纤溶酶原激活剂（溶酶原激活剂（t-PAt-PA）等，可致机体处于）等，可致机体处于高纤溶状态。当高纤溶状态。当FgFg低于低于1.5g/L1.5g/L，TTTT超过正超过正常对照常对照3 3

45、倍，倍，FDPFDP超过超过400mg/L400mg/L时，其临床时，其临床出血并发症增加出血并发症增加3 3倍。因此，目前多数作倍。因此，目前多数作者认为，维持者认为，维持FgFg在在1.2-1.5g/L1.2-1.5g/L，TTTT在正常在正常对照的对照的1.5-2.51.5-2.5倍，倍，FDPFDP在在300-400mg/L300-400mg/L是是最为合适。最为合适。纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物 纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白、纤维蛋白多聚体和交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白和交联纤维蛋白均可被纤溶酶降解，生成纤维蛋白（

46、原）降解产物（原）降解产物（FDP）。血液）。血液FDP浓度增高是体内浓度增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶亢进与继发性纤溶亢进。性纤溶亢进。FDP中中X、Y、D和和E等片段具有纤维蛋等片段具有纤维蛋白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗白原的抗原决定簇，用其免疫动物可获得抗FDP抗体。抗体。因此，通过免疫学方法可检测血浆因此，通过免疫学方法可检测血浆FDP浓度。浓度。【参考区间参考区间】阴性（阴性（5mg/L5mg/L）【临床意义临床意义】FDP阳性或阳性或FDP浓度增高浓度增高见于原发性纤溶亢进，或继发性纤溶亢见于原发性纤溶亢进，或

47、继发性纤溶亢进，如进，如DIC、肺栓塞、深静脉血栓形成、肺栓塞、深静脉血栓形成、恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反恶性肿瘤、肝脏疾病、器官移植排斥反应和溶栓治疗等。应和溶栓治疗等。D-dimer=凝血和纤溶被激活的指标 D和E的混合片段具有不同的分子量在交联的纤维蛋白中存在共价链接的三聚或四聚的D片段纤维蛋白原降解产物中没有D-Dimer在体内D-dimer的半衰期大约是8小时与D-dimer升高有关的临床因素或条件 连续的升高连续的升高大动脉瘤，其他的血管动脉瘤血管瘤,卡-梅里特综合征,其他血管畸形门体静脉分流恶性肿瘤扩散,尤其是腺癌和恶性血液病急性升高急性升高静脉血栓症静脉血栓症,肺栓塞肺

48、栓塞,血栓性静脉炎动脉血栓症和栓塞外伤，大型手术，烫伤，大面积血肿大动脉切开手术脓毒血症，严重的感染妊娠并发症,HELLP综合征溶血肝素介导的2型血小板减少症(HIT-2)抗凝血酶遗传性抗凝血酶缺陷的临床症状遗传性抗凝血酶缺陷的临床症状静脉血栓,通常下肢 肺栓塞非常见部位的血栓症,例如：下腔静脉获得性抗凝血酶的缺陷获得性抗凝血酶的缺陷合成减少，消耗增加或丢失肝脏疾病DIC恶性肿瘤严重的外伤大面积烧伤肾脏疾病采集标本采集标本采血时，首先确认患者姓名，并将姓名和编号写在存血容器上。采血时，首先确认患者姓名，并将姓名和编号写在存血容器上。1 1、病人处于休息状态，早餐前采血。、病人处于休息状态，早餐

49、前采血。2 2、21G1.5/20G1.521G1.5/20G1.5型型号号针针头头采采血血，速速度度慢慢且且均均匀匀，避避免免产产生生泡沫。泡沫。3 3、采采用用塑塑料料试试管管存存放放全全血血、血血浆浆，避避免免玻玻璃璃试试管管激激活活凝凝血血过程。过程。4 4、测定、测定APTTAPTT和特殊因子的血浆室温放置不能超过和特殊因子的血浆室温放置不能超过2 2小时，其他血小时，其他血 浆不超过浆不超过4 4小时。小时。5 5、血血浆浆置置于于室室温温下下，应应加加盖盖，防防止止因因COCO2 2散散失失导导致致PHPH值值的的改变。改变。6 6、避免将血浆置于、避免将血浆置于3737超过超过1010分钟。分钟。7 7、3.2%3.2%（0.109mol/L0.109mol/L）枸橼酸三钠与血浆）枸橼酸三钠与血浆1 1：9 9抗凝。抗凝。15001500转转离离心心1010分分钟钟，取取上上层层草草黄黄色色液液体体即即为为血血浆浆，立立即即试试验验。如如不不能能在在4 4小小时时内内完完成成所所有有试试验验，可可将将血血浆浆置置于于-20-20条条件件下下，试试验验前前3737快速融化。快速融化。谢谢 谢谢！