医院常用护理操作技术规范.doc

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1、一、 生命体征测量（一） 体温测量【评估要点】1、 评估患者意识、配合程度、测量部位皮肤情况。2、 评估患者发热状况，判断热型。【操作要点】1、 查看体温计，确认水银柱刻度在35以下。2、 向患者解释测量体温的方法及注意事项，取得患者配合、3、 根据患者病情选择合适的体测量方式（腋下、口腔、直肠）.腋下测温：擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并协助患者屈臂夹紧，使其紧贴皮肤，测量时间为10分钟。口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，嘱患者紧闭口唇，勿用牙咬，用鼻呼吸，测量时间为3分钟。直肠测温：患者取侧卧或屈膝卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm。手持体温计，测量时间为3分钟

2、。4、取出体温计，读数。5、体温计用纱布擦拭后放入络合碘溶液中浸泡30分钟，清水冲净、擦干，置于干燥容器内保存备用。6、选用耳温计测量时，先打开耳温计开关，将患者耳廓轻轻向后直拉，耳温计探头插入耳内，打开测量开关，直至温度值出现为止。【指导要点】1、 告知患者测量体温前30分钟避免进食冷热饮，避免进行冷热敷、沐浴。运动、灌肠等。2、 指导患者正确使用体温计，告知患者体温计意外损坏后防止汞中毒的处理方法。3、 指导患者切忌将体温计放于热水中清洗或煮沸消毒，以免引起爆炸。4、 告知患者正常温度值 口吻36.3-37.2，腋温36.0-37.0，肛温36.5-37.7.【注意事项】1、 婴幼儿、意识

3、不清或不合作患者在测体温时，需专人守护。2、 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难者，禁忌测量口温。3、 进食、吸烟、面颊步行冷热敷患者应推迟30分钟后测口腔温度。4、 腋下有伤口、感染、出汗较多、极度消瘦的患者，禁忌腋下测温；沐浴后需待30分钟后再测腋下温度。5、 腹泻、直肠或肛门手术患者禁忌直肠测温，心肌梗死患者不宜直肠测温。6、 体温和病情不相符时须重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式进行对比。7、 若患者不慎咬破体温计，首先清理口腔，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。8、 耳温计按使用说明做好清洁消毒。（二） 脉搏测量【

4、评估要点】1、 评估患者病情、意识、心理状况及配合程度。2、 了解患者的用药情况。【操作要点】1、 协助患者取卧位或坐位，手腕伸展，手臂放舒适位置。2、 护士用示指、中指、无名指指腹触诊患者桡动脉处或其他浅表大动脉处，测量时间为30秒，测得数乘以2为每分钟脉搏。3、 脉率/律异常应测量1分钟，如发现患者有房颤或脉搏短绌时，应两人同时分别测量心率和脉率，以分数式（心率/脉率）记录。【指导要点】 告知患者测量前如有进食、剧烈活动或情绪激动，先休息20-30分钟后再测量。【注意事项】1、 当脉搏细弱难以触诊时，须要听诊器听诊心率1分钟。2、 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3、 除桡动脉外，颞动脉、肱

5、动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等表浅动脉均可测量。4、 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动易与患者的脉搏相混淆。（三）呼吸测量【评估要点】3、 评估患者病情、意识、心理状态。4、 了解患者用药情况。【操作要点】1、 协助患者取舒适体位。2、 护士将手指置于患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏情况。3、 观察呼吸频率（一起一伏为1次呼吸），正常呼吸测30秒。测得数乘以2为呼吸频率值。4、 观察呼吸的深度、节律、形态。5、 危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被动的次数。【指导要点】告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动先休息20-30分钟后再测量。【注意事项

6、】1、 为保证呼吸测量的准确性，测量呼吸前不特意告诉患者需要测量呼吸。2、 婴幼儿及呼吸异常时应测量1分钟。 无创血压测量【评估要点】1、 评估患者病情、体位、肢体活动情况及配合程度。2、 了解患者的基础血压。用药情况。【操作要点】1、 协助患者取坐位或平卧位，露出手臂并伸直，驱尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2-3cm,松紧度以插入1指为宜。2、 测量血压使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，即卧位时平腋中线，坐位时平第4肋。将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处并固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20-30mmHg（2.6-4.0kPa）,缓慢放气，使

7、汞柱以4mmHg(0.5kPa)/秒的速度缓慢下降，当从听诊器听到第一声搏动，汞柱所指刻度为收缩压；继续放气，听到搏动声突然减弱或消失，汞柱所指刻度为舒张压，记录血压数值。 使用血压监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，读取监测血压值并记录。使用电子血压计测量时，按使用说明书进行操作，测得血压值并记录。【指导要点】1、 告知患者血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2、 指导患者居家自我监测血压的方法。3、 告知患者正常血压值 正常成人安静状态下，收缩压90-139mmHg,舒张压60-89mmHg,脉压差30-40mmHg.当收缩压140mmHg,和/或舒张压90

8、 mmHg时称为高血压；血压90/60mmHg时称为低血压。4、 指导患者正确服用降压药，监测药物不良反应。【注意事项】1、 血压监测应在患者平静时进行，如有运动、沐浴、吸烟、进食、情绪激动、紧张等情况时，须让患者休息30分钟后测量。2、 初次为患者测量血压时，左右上臂均测，以血压高的一侧作为日常血压测量的肢体。3、 血压监测应遵循四定原则 定时间 、定体位、定部位、定血压计。4、 偏瘫、肢体外伤或手术后的患者应选择健侧肢体测量。5、 测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。6、 如发现血压与患者实际不符时，应重测。先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，休息片刻再行测量，必要时作对照复

9、测。7、 使用台式血压计测量时充气不可过猛，防止水银外溢，放气时不可过快或过慢，以免读值误差。二、 口腔护理【评估要点】1、 评估患者的病情、意识及配合程度。2、 评估患者口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动及有无活动性义齿。3、 评估昏迷患者意识障碍程度，吞咽、咳嗽功能、呼吸音、呼吸道有无痰液潴留或痰鸣音。【操作要点】1、 清醒患者口腔护理 告知患者口腔护理的目的及注意事项，取得患者的配合。协助患者取头高仰卧位、头偏向操作者，颌下铺垫巾、弯盘置于口角旁。用手电筒观察口腔，如有活动性义齿则取下，浸没于冷开水中。用血管钳将浸没于漱口中的棉球拧至不滴水，并清点棉球数量。按

10、顺序清洗口腔：嘱患者将上下牙齿咬合，用压舌板撑开峡部，用弯血管钳夹住湿棉球擦洗牙齿左外侧面，按顺序由磨牙向门牙方向纵向擦洗。同法擦洗右外侧面。嘱患者张口，依次擦洗牙齿左上舌面左上咬合面左下舌面左下咬合面弧形擦洗颊部。同法擦洗对侧。最后擦洗舌面、硬腭部和舌下。擦洗完毕，再次清点棉球数量。有条件者可使用一次性负压吸引牙刷刷牙。协助患者温水漱口，再次检查口腔遵医嘱处理口腔黏膜异常情况。口唇干裂者涂液状石蜡或唇膏。观察口腔护理后患者反应。协助有活动性异常患者佩戴义齿。协助患者取舒适卧位。记录口腔异味、白斑、溃疡、疱疹等情况。2、 昏迷患者口腔护理向患者家属解释口腔护理的目的、意义及配合要求。听诊肺部，

11、必要时先吸痰（包括吸出口腔和鼻腔分泌物）。协助患者取头高仰卧位、头偏向操作者，颌下铺垫巾、弯盘置于口角旁。使用开口器协助患者张口，观察口腔内有无痰液，查看口腔内有无痰液，查看口腔黏膜、舌部、牙龈、腭部、颊部。扁桃体有无出血、水肿、溃疡，检查牙齿有无松动与脱落。打开口腔护理包，倒漱口溶液浸没棉球，用血管钳拧干棉球并清点棉球数量。 用压舌板撑开颊部，按顺序（同清醒患者口腔护理）依次擦洗口腔。用手电筒检查口腔内是否遗留棉球、是否擦洗干净、有无黏膜损伤、再次清点棉球数量。遵医嘱处理口腔黏膜异常情况。观察患者意识、瞳孔及生命体征。协助患者取安全。舒适卧位。记录口腔异味、白斑、溃疡、疱疹等情况。【指导要点

12、】1、 指导清醒患者口腔护理时如出现恶心等刺激症状时，及时告知医护人员。2、 指导患者或家属正确的漱口方法。【注意事项】1、 操作应轻柔，金属钳端可用棉球包裹，避免钳端直接触碰牙齿。损伤黏膜及牙龈，对凝血功能差、放射治疗的患者应特别注意。2、 对昏迷患者应注意棉球的干湿度，禁止漱口。擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内，操作前后仔细清点棉球数量。使用开口器时，将前端用双层纱布包裹闭合，从患者臼齿处放入后固定，缓慢打开开口器，取出时将前端闭合取出。3、 对于长期应用抗生素者，注意观察口腔黏膜有无真菌感染。三、 卧床患者更换床单【评估要点】1、 评估患者病情、意识、皮肤、导管、

13、伤口及大小便情况。2、 评估床单位安全。整洁程度。【操作要点】1、 向患者和家属做好解释工作，取得配合。2、 移开床旁桌20cm,床旁椅15cm,摇平床头、床尾，拉隔帘遮挡。3、 妥善固定（必要时夹闭）引流管；放下近侧床栏，拉上对侧床栏；协助患者翻身侧卧至对侧，背向护士。4、 松单，自上而下松开近侧各层被单，将近侧污中单及大单向内卷，卷至床中线处塞于患者身下，从床头到床尾，从中线到边缘扫净床褥。5、 按备用床法铺清洁单展开近侧大单，对侧大单清洁面向内卷入患者身下，铺好近侧大单，铺近侧中单，对侧中单清洁面向内卷入患者身下，将近侧中单塞于床垫下。6、 协助患者平卧并移至近侧，协助患者翻身侧卧于铺好

14、的一侧，保护好各引流管，拉上近侧床栏。7、 操作者移至对侧，同法松对侧各单，自上而下撤出污中单及大单，放入污衣袋，扫净床褥，依次铺好清洁大单及中单，协助患者平卧，拉上床栏。8、 更换被套及枕套。9、 松开引流管，妥善固定。10、 观察患者病情变化，根据患者病情，摇高床头或膝下支架，酌情开窗通风。11、 床旁桌、椅归位。【指导要点】指导患者及家属正确使用床单位辅助设施，防止坠床。【注意事项】1、 操作时注意保护各种引流管，避免移位、折叠、扭曲或脱出，必要时暂时夹闭。2、 勿过多暴露和翻动患者，以免受凉，及时拉上床栏，防止坠床。3、 随时观察患者生命体征及患者反应，发现异常及时处理。4、 带有气管

15、插管或气管切开连接呼吸机者，在更换床单变更体位时，能脱离呼吸机的患者，尽量卸下呼吸机装置后翻身；不能脱离呼吸机的患者，将呼吸机连接管与患者头颈部和气管导管同步移动，避免气管导管过度牵拉扭曲而导致气道阻塞或意外脱管。四、压力性损伤（压疮）的预防与护理（一）压力性损伤（压疮）的预防【评估要点】1、评估患者发生压力性损伤（压疮）的危险因素。2、评估患者压力性损伤(压疮)易患部位皮肤颜色、温度、清洁度、感觉、完整性与病灶（有无红肿、溃疡等）。【操作要点】1、对评估高危及因病情需要限制体位的患者，采取有针对性的预防措施定时更换体位，使用充气床垫或采取局部减压措施。保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁

16、干燥、无皱折。大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。患者骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护，皮肤较薄者慎用。协助患者翻身和更换体位时，避免拖、拽、拉等动作。患者侧卧位时双膝间垫枕，足踝、手部等易水肿、受压部位下垫软枕。严密观察患者皮肤情况。3、 床头设置预防压力性损伤（压疮）警示牌，严格交接班。【指导要点】1、 告知患者及家属发生压力性损伤（压疮）的危险因素和预防措施。指导正确使用压力性损伤（压疮）预防器具，如使用枕头。敷料等，长期卧床患者使用气垫床。2、 指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，保持皮肤清洁干燥。3、 指导患者功能锻炼。【注意事项】1、 若受压部位在解除压力

17、30分钟后，红斑仍不消退者，应缩短更换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。2、 对使用石膏、绷带及夹板固定者，衬垫应平整、柔软，松紧适宜，随时观察局部情况，主动询问患者反应。3、 尽量保持患者舒适又能减少或避免摩擦力和剪切力的体位，如侧卧30，抬高床头30。4、 感觉障碍者慎用热水袋、冰袋，防止烫伤或冻伤。5、 正确使用压力性损伤（压疮）预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。（二）压力性损伤（压疮）的护理【评估要点】1、 评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2、 评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3、 辨别压力性损伤（压疮）分期，观察压力性损伤（压疮）分期，观察压力性损伤（压疮）的部位，大小（

18、长、宽、深）、创面组织型态、潜行、窦道、渗出等。4、 评估压力性损伤（压疮）患者已接受的护理措施及效果。【操作要点】1、 暴露压力性损伤（压疮）伤口部位，将一次性治疗巾或中单置于伤口部位之下。2、 观察伤口周围皮肤情况，触摸其质地与皮肤温度；测量伤口大小，取得患者同意后留下首次照片。3、 打开一次性换药包，戴无菌手套，先用络合碘溶液从外向内至伤口边缘螺旋消毒2遍伤口周围皮肤，在用生理盐水擦拭或冲洗伤口及窦道、潜行、清除血液、污物及坏死组织。4、 观察伤口情况，再次评估伤口并拍照。5、 络合碘溶液再次消毒伤口周围皮肤，无菌纱布拭干伤口内的液体及周围皮肤。6、 根据压力性损伤（压疮）具体情况，采取

19、针对性的治疗和护理措施：7、 期：局部使用半透明敷料或水胶体敷料加以保护。2期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；若水泡直径2cm,贴水胶体敷料让其自行吸收；直径2cm的水泡可消毒后用注射器抽出水泡内的液体，再使用水胶体敷料覆盖。皮肤脆薄者禁用半透明敷料或水胶体敷料。3-4期：清除坏死组织、抗感染、清理渗液、促进上皮爬行等，必要时转诊外科行负压治疗或手术修复。对无法判断的压力性损伤（压疮）和有深部组织损伤的伤口需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的处理方法。7、客观记录伤口情况。8、严密观察患者皮肤情况。【指导要点】1、告知患者及家属发生压力性损伤（压疮）的相关因素、

20、预防措施和处理方法。2、告知患者避免对压力性损伤（压疮）部位直接加热（如热水袋）。3、指导患者加强营养，增强创面的愈合能力。【注意事项】1、期压力性损伤（压疮）患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用环形垫，以免导致静脉充血和水肿。2、定时翻身，保持床单干燥、整洁，避免潮湿、摩擦及排泄物对皮肤的刺激；合并糖尿病者必须控制血糖。3、稳定的焦痂（干燥的、粘附牢固的、完整且无红斑或波动的），可作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应移除。4、清创需充分评估其适应证和禁忌症，与主管医师沟通，取得同意和现场指导；与患者及家属沟通，告知清创后伤口可能扩大，加深、出血、疼痛等并发症，取得其理解和同意后方可进行。5、正确

21、使用伤口敷料：自粘性敷料需双手服帖2-3分钟，非自粘性敷料需胶布或绷带固定，胶布粘帖方向与身体纵轴垂直。轻度渗出者使用泡沫敷料，重度渗出者使用藻酸盐敷料，有感染的伤口可使用银离子敷料。6.根据伤口情况、按敷料说明书定期更换敷料，更换敷料时评估伤口情况，并确认当前的敷料是否合理。若伤口出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医生沟通进行处理，必要时（或遵医嘱）留取分泌物做细菌或真菌培养。五、 无菌技术【评估要点】1、 评估自身有无长指甲。2、 评估环境是否符合无菌技术操作要求。【操作要点】1、 无菌持物钳使用法检查无菌持物钳包（含筒和钳）有无破损、潮湿，包外无菌指示胶带是否变色、是否在灭菌有效期内。打

22、开无菌持物钳包，检查灭菌指示卡是否变标准色，取出持物钳及筒，记录开包日期和时间。取放持物钳时，前端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放入容器内。持物钳使用过程中，始终保持钳端向下，不可触及非无菌区域。开启的持物筒、持物钳使用有效期不超过4小时(干筒使用法)。铺无菌盘、取无菌物品方法检查无菌包名称、包布有无破损、潮湿，包外灭菌指示胶带是否变色、是否在灭菌有效期内。打开无菌治疗巾包使无菌物品暴露，检查包内灭菌指示卡是否变标准色。单巾铺盘法：1） 用无菌持物钳夹取治疗巾一块，另一手在下方接无菌巾。2） 双手捏住无菌巾上层两角水温外面，轻轻抖开，将无菌巾从远到近半铺半盖于清洁干燥治疗盘上。3） 将

23、无菌巾上半层呈扇形折叠打开，开口边向外，无菌面向上。4） 取无菌敷料放入无菌盘内，将上半层无菌巾盖于无菌敷料上，与下半层无菌巾对齐。5） 将无菌巾边缘开口处向上反折两次，左、右两侧向下反折一次。双巾铺盘法：1） 用无菌持物钳夹取第1块治疗巾。2） 打开治疗巾由远至近铺于清洁干燥治疗盘上。3） 夹取无菌物品从无菌盘的一侧放入无菌盘内。4） 用无菌持物钳夹取第2块无菌巾由近至远盖于无菌物品上，并注意上下无菌巾边缘对齐。5） 将无菌盘边缘的远近开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折铺好。记录备盘时间及铺盘人。铺好的无菌盘使用有效期为4小时。无菌包内未用完物品按原折痕包好，在灭菌指示胶带上注明开包日期、

24、时间、粘帖于无菌包封口处，24小时内有效。3、 无菌容器使用法检查无菌容器名称。灭菌日期及有效期。打开无菌容器，将容器盖内面朝上稳妥放置，或拿在手中。取无菌持物钳，夹取无菌物品，放入无菌盘内。及时关闭无菌容器或盖好盖子。无菌容器开启后，有效使用期为24小时。4、 取用无菌溶液法检查瓶体表面清洁度，检查无菌溶液的名称、浓度、有效期，瓶口有无松动、瓶身有无裂缝，液体有无浑浊、沉淀、变质等。打开液体瓶，倒出少量溶液旋转冲洗瓶口，再由原处倒出适量液体于无菌容器中。消毒瓶口、盖瓶塞，在瓶签上注明开瓶日期及时间。开启的无菌溶液有效使用期为24小时。5、 戴无菌手套法（以一次性无菌手套为例）戴手套：1） 检

25、查一次性无菌手套的号码、灭菌有效期，包装有无破损、潮湿。2） 打开手套外包装，取出内包装平放于清洁桌面上，两手同时掀开内包装（手套开口端），同时捏住两只手套的反折部分取出手套。3） 将两只手套拇指相对，先戴一只手，再以戴好手套的手插入另一只手套的反折内面同法戴好另一只手。4） 双手对合交叉，调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外。脱手套：脱手套时，一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下；再将脱下手套的手插入另一手套内将其往下反转脱下。【注意事项】1、 无菌持物钳使用法无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不宜夹取油纱布类物品。取远处物品时，应连同无菌容器一起移至物品旁进行操作。无菌钳使用时应保持

26、在腰平面以上、肩平面以下。无菌容器使用法 使用无菌容器时，不可污染容器盖内面、容器边缘及内面。3、铺无菌盘法 非无菌物品不可触及无菌面。4、戴无菌手套法戴手套后，双手始终保持在腰部或操作台面以上。如发现手套有破口，应立即更换。脱手套时，应翻转脱下，避免强拉，注意勿使手套外面（污染面）接触到皮肤，脱手套后洗手。诊疗护理不同患者之间更换手套。六、皮内注射【评估要点】1、 评估患者的病情、意识、自理能力及配合程度。2、 评估患者的治疗情况、用药史、过敏史及家族史。3、 评估患者注射部位的皮肤情况。【操作要点】1、 核对医嘱、治疗卡并签名。2、 配药核对治疗卡、所备药物。遵医嘱正确配制皮试液。更换针头

27、，查对无误后置于无菌治疗盘内。3、 注射核对患者信息，再次询问用药史与过敏史，告知皮内注射的目的及配合方法。协助患者取舒适卧位。选定注射部位，一般为前臂掌侧下段1/3,消毒皮肤。绷紧皮肤，针尖与皮肤呈5角刺入皮内，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。迅速拨出针头，勿按压注射部位。皮试20分钟后观察结果，将过敏试验结果记录在病历上，阳性用红笔标记“（+）”，阴性用蓝黑笔标记“（-）”。【指导要点】1. 告知患者药物过敏试验期间，勿离开病区或注射室，休息20分钟后观察结果2. 告知患者，如有不适立即告知护士，及时处理。3. 告知患者拔针后勿揉擦局部，以免影响结果观察与判断。

28、【注意事项】1. 严格执行护理查对制度和无菌技术操作原则，药物现配现用。2. 行药物过敏实验前，备好急救药品，以防发生意外。3. 药物过敏试验皮肤消毒忌用碘酊、络合碘等有色消毒剂，以免影响对局部皮肤反应的观察。4. 在规定时间内由2名护士对皮试结果进行判断。如有怀疑时，在另一侧前臂相应部位做好对照试验。PPD试验48-72小时后观察结果。5. 药物过敏试验结果如为阳性反应，应及时通知医生，并告知患者和/或家属不能使用该种药物；将皮试结果记录在相应文书上，如输液卡、医嘱单、三测单上，并在腕带、床头卡上作醒目标识。七、 密闭式静脉输液【评估要点】1. 评估患者的治疗情况、用药史及过敏史2. 评估患

29、者病情、意识、心理状态及对用药的认知及合作程度。3. 评估患者穿刺部位皮肤、血管情况。【操作要点】1. 核对医嘱、治疗卡并签名。2. 配药核对治疗卡、所备药物，贴输液瓶标签。按医嘱正确配制药液。双人核对治疗卡和安剖，插输液器。4、 穿刺核对患者信息，再次询问用药史与过敏史，告知静脉输液的目的及配合方法。拉隔帘遮挡，保护患者隐私。协助患者取合适卧位。再次核对输液卡和药液，排尽输液器内空气。选择静脉，在穿刺部位上方5-6cm处系压脉带，嘱患者握拳。消毒穿刺部位皮肤，针头与皮肤呈15-30斜行进针，见回血后将针头平行推进少许；松开压脉带，嘱患者松拳，打开调节器；见点滴通畅后固定。 根据患者病情及使用

30、药物调节输液速度。观察患者用药后反应。【指导要点】1.告知患者所输药物的药名及作用。2.告知患者或家属不可随意调节滴速。3.告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。4.告知患者在输液过程中如有不适或出现异常时及时报告医护人员。【注意事项】1.严格执行护理查对制度和无菌技术操作原则。药物现配现用。2.根据病情需要。治疗原则，按及、缓及药物半衰期等情况合理安排输液顺序。3.对需长期输液的患者，注意合理使用和保护静脉，一般从远端小静脉开始穿刺（抢救时除外）。下肢静脉不应作为成人穿刺血管的常规部位。4.输液前应排尽输液管及针头的空气，防止发生空气栓塞。5、同时输注2种以上药液时，注意药物的配伍禁

31、忌。6.输液过程中加强巡视，严密观察患者有无输液反应及注射局部有无肿胀、疼痛，及时处理输液故障。.八、 输液泵的使用【评估要点】1.评估患者生命体征、营养状况及意识（意识不强或婴幼儿需准备夹板）、肢体活动度及配合程度。2.了解患者的治疗情况、用药史及过敏史。3、评估患者的静脉通路是否通畅、有无静脉炎等。【操作要点】1. 遵医嘱配制好输液体，插入输液泵用输液器。2. 确认患者已有静脉输液通路。3. 将输液泵固定在输液架上，输液泵高于患者心脏水平30cm。连接电源，打开电源开关。4. 打开输液泵门，自上而下安装输液泵管路，关闭泵门。5. 遵医嘱设置输液速度。预输液量。6. 松开输液器的手动开关，启

32、动输液泵，运行正常后将输液泵与静脉通路连接。7. 停用输液泵时，先关闭输液器手动开关，按停止键，关电源。8. 对输液泵进行清洁维护并定位放置。【指导要点】1、 告知患者不可自行调节输液泵速度。2、 告知患者不可随意搬动输液泵。3、 仪器报警或其他不适情况，及时告知医护人员。【注意事项】1、 使用过程中加强巡视：随时查看输液泵的工作状态，及时应答报警、排除故障。2、 注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，一旦出现及时处理。3、 密切观察患者病情变化，发现异常及时与医师沟通。4、 输液泵一旦发生报警，及时查找原因并进行处理。5、 持续维持输液时每24小时更换1次输液器，预防感染。6、 使用中

33、如需调整输液速度，则先按停止键，重新设置输液速度后再按启动键；如需打开输液泵门，应先夹闭输液管路。7、 使用与输液泵配套的输液管路或输液泵允许使用的管路，避免导致输液速度和输液量的误差。九、 静脉血液标本采集【评估要点】1.评估患者病情、意识及配合程度，需空腹取血者了解是否空腹。2.评估穿刺部位皮肤、血管状况和肢体活动度。【操作要点】1、 核对医嘱、检验单、检验条码；选择适当标本容器。2、 贴检验条码于标本容器。3、 核对患者信息并解释抽血的目的，取得其配合。4、 选择静脉，消毒皮肤；再次核对。5、 注射器采血持注射器按静脉注射法行静脉穿刺，见回血后抽取所需血量。抽血毕迅速拔出针头，按压局部3

34、-5分钟。将血液按医嘱要求注入标本容器内。血培养标本：常规消毒标本容器瓶塞，将血液注入瓶内，轻轻摇匀。全血标本：将血液沿管壁缓慢注入盛有抗凝剂的试管内，轻轻摇动，使血液与抗凝剂充分混匀。血清标本；将血液沿管壁缓慢注入干燥试管内。6、 真空采血器采血取下真空采血针护套，持采血针按静脉注射法行静脉穿刺，见回血后，将采血针另一端刺入真空管，采血至所需血量。抽血完毕，迅速拨出针头，按压局部3-5分钟。7、 经血管通路采血法：外周血管通路仅在置入时可用于采血。采血后，血管通路要用足够量的生理盐水冲净导管中的残余血液。8、 将标本及时送检。【指导要点】1、 告知患者血标本采集的目的及配合方法。2、 告知患

35、者按压穿刺部位及按压时间。【注意事项】1、 采集血标本方法、量、时间要准确。必须空腹采血时，应事先告知患者，以免影响检验结果。血培养标本尽量在使用抗生素、伤口局部治疗前、高热寒战期前采取；成人血培养采血一般10-20Ml,婴儿和儿童1-5mL。2、 不在输液同侧、做过乳腺或液窝淋巴结清扫手术的一侧手臂采血。3、 严格执行无菌技术操作，以免影响检验结果。4、 同时采集不同种类血标本，先采集血培养标本，再采集全血标本，最后采集血清标本。5、 标本采集后尽快送检，送检过程中避免过度震荡。十、 氧气吸入【评估要点】1.评估患者的病情、意识、合作程度、呼吸状况及缺氧程度。2、评估患者鼻腔状况：有无鼻息肉

36、。鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3、评估用氧环境是否安全。【操作要点】1、 中心管道吸氧核对患者信息并解释，取得配合。检查、清洁鼻腔。将氧气装置与中心供氧终端连接，检查输氧装置及管路是否漏气。根据患者血氧饱和度和血气分析结果，调节合适氧流量。鼻导管吸氧在，湿润并检查鼻导管是否通畅，将鼻导管插入鼻前庭并固定；面罩吸氧者固定好面罩。记录上氧时间及氧流量。用氧过程中密切观察患者病情变化及呼吸和缺氧改善情况，监测血氧饱和度和血气分析。遵医嘱停氧。撤除鼻导管(或面罩)，关流量表开关，取下输氧装置，记录停氧时间。氧气筒吸氧核对患者信息并解释，取得其配合。检查、清洁鼻腔。打开氧气筒总开关，放出少量氧气冲掉灰尘后

37、连接氧气表并旋紧。连接鼻导管，关小开关、开总开关、开小开关，检查输氧装置是否漏气。根据患者血氧饱和度和血气分析结果，调节合适氧流量。 鼻导管吸氧者，湿润并检查鼻导管是否通畅，将鼻导管插入鼻前庭并固定；面罩吸氧者固定好面罩。记录上氧时间及氧流量。用氧过程中密切观察患者病情变化及呼吸和缺氧改善情况，监测血氧饱和度和血气分析。遵医嘱停氧。撤除鼻导管（或面罩），关流量表开关、关闭氧气筒总开关、打开流量开关放出余氧后再关闭。记录停氧时间。【指导要点】1、 告知患者及家属在用氧过程中注意防热、防火、防油、防震和防堵塞（中心供氧）。2、 告知患者及家属不能擅自调节氧流量。、3、 根据用氧方式，指导患者有效呼

38、吸。【注意事项】1、 保持吸氧管路通畅。做好呼吸道护理，保持呼吸道通畅。2、 持续吸氧者，注意检查面部、耳部皮肤受压情况。3、 新生儿患者吸氧，应严格控制用氧浓度和用氧时间，避免氧浓度的突然升高或降低。监测血氧饱和度和氧分压，预防氧对视网膜和肺的损伤。4、 氧气筒放于阴凉处，周围严禁烟火、易燃品，至少距明火5m，暖气1m;氧气筒搬运时要避免倾倒撞击；氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸。5、 氧气筒压力表5kg/cm2时，则不可再用，以免灰尘进入筒内，再次充气引起爆炸。十一、雾化吸入【评估要点】1、 评估患者病情心理状态、配合程度。2、 评估患者的自主咳嗽反射、双肺呼吸音、痰液粘稠度等情况

39、，有无支气管痉挛。3、 评估患者面部皮肤及口腔黏膜有无感染、溃疡。【操作要点】1、 氧气雾化吸入核对患者信息并解释，取得其配合。检查氧源及雾化器，连接氧气装置。将药液注入雾化器药杯内，药液总量控制在5-10mL。连接雾化器与氧气装置。调节合适氧气流量（成人6-8L/min，儿童3-5L/min）。 待药雾形成后，清醒患者将口含器放入口中，紧闭口唇，指导患者用嘴吸气，用鼻呼气，如此反复，直至药液雾化完为止；有意识障碍、不能配合的患者使用带面罩的雾化器；上呼吸机患者使用有人工气道接口的雾化器。患者在氧气雾化过程中，如感到疲劳、剧烈咳嗽，可关闭氧气，休息片刻后再开始。雾化结束，取下雾化器，关闭氧源，

40、分离并清洁、消毒雾化器。观察患者病情变化及排痰情况。2、 超声雾化吸入核对患者信息并解释，取得配合。检查雾化机，连接雾化机主件与附件，加冷蒸馏水于水槽内。将药液用生理盐水稀释至30-50mL倒入雾化罐内，检查无漏水后，将雾化罐放入水槽，盖好水槽盖。打开电源，预热3-5分钟，调整定时开关，设定雾化时间（15-20分钟）。协助患者取舒适卧位，以坐位或半卧位为宜。 打开雾化开关，见药液成雾状喷出，调节雾量大小。将口含嘴放入患者口中（也可用面罩），指导患者紧闭唇用嘴吸气，用鼻呼气。雾化结束，取下口含嘴（或面罩），关雾化开关，再关电源开关。观察患者病情变化及排痰情况。【指导要点】1、指导患者及家属在氧气

41、雾化过程中，严禁接触烟火和易燃品。2、指导患者及家属雾化机上的按钮是根据实际需要预设好的，不能随意调动。3、教会清醒患者使用雾化器，在雾化过程中可由患者自己垂直手持雾化器。4、指导患者深呼吸方法及用深呼吸配合雾化的方法。【注意事项】1.氧气雾化吸入严禁使用带水的湿化瓶，避免湿化水进入雾化器而使药液稀释，最好使用带塔形阀的流量表。2、氧流量适宜，氧流量过小不能使药液雾化，氧流量过大可能损坏雾化器颈部，影响雾化效果。3、使用前检查超声雾化机各部件是否完好，有无松动。脱落等异常情况，操作时注意保护雾化罐底部的透声膜及水槽底部的晶体换能器。4、雾化机水槽内无水时，不可开机工作，以免烧毁。水槽和雾化罐内

42、禁忌加入温水、热水和生理盐水，以免损坏晶片。5、使用过程中，始终维持水槽中足够的蒸馏水，温度不超过50，必要时可更换或加入冷蒸馏水，换水时应先关闭机器。连续使用雾化机时须间隔30分钟。十二、吸痰（一） 经口/鼻吸痰【评估要点】1、 评估患者病情、意识、生命体征及配合程度。2、 评估患者有无义齿，口腔及鼻腔黏膜有无损伤。3、 评估患者双肺呼吸音、痰液的性质、量及颜色、缺氧及氧疗的情况。【操作要点】1、 再次听诊患者双肺呼吸音，无禁忌证时为患者拍背。2、 向清醒患者解释，取得配合；指导清醒患者深呼吸。3、 协助患者去枕仰卧，肩部垫小枕，开放呼吸道。4、 连接负压吸引装置并检查装置是否完好，根据患者

43、痰液黏稠度和年龄调节负压，一般成人不超过400mmHg(53.3kpa),小儿不超过300 mmHg(40.0 kpa).5、 戴无菌手套，取吸痰管，连接负压吸引装置，试吸生理盐水，确定吸痰管通畅，开放吸痰管侧孔。6、 指导清醒患者张口，昏迷患者从口腔一侧送入吸痰管，吸净口腔痰液。7、 更换吸痰管，试吸后从口腔插入吸痰管10-15cm进入咽部，吸净咽部分泌物，同时指导清醒患者咳嗽。8、 更换吸痰管，试吸后在患者吸气时顺势将吸痰管插入气管深部遇阻力后退0.5-1c，用左右旋转的手法，自深部向上提拉吸痰管吸净气管深部的痰液。9、 更换吸痰管，试吸后将吸痰管轻而快地插入鼻腔，并在患者吸气时沿着鼻腔壁

44、向深处插入，分别吸净双侧鼻腔和鼻咽部的分泌物。10、 如患者出现发绀、心率下降等缺氧症状时，应立即停止吸痰，休息后再吸。11、 密切观察患者生命体征变化，观察痰液的性质、量及颜色。12、 吸痰完毕，用生理盐水将负压连接管冲洗干净，关闭吸引装置，分离吸痰管和负压连接管。13、 检查患者口鼻腔黏膜有无损伤；清洁患者口鼻、面部。【指导要点】1、 告知患者在吸引的过程中可能造成呛咳、恶心等不适，并取得配合。2、 指导清醒患者在吸痰前做深呼吸动作，避免吸痰过程中可能造成的低氧状态。3、 指导清醒患者在吸痰的过程中主动咳嗽，促进气道深部痰液排出，减少吸引次数。4、 指导患者或家属有效咳嗽和拍背的方法。【注

45、意事项】1、 吸痰前，检查吸引装置性能是否良好，连接是否正确并选择合适的吸痰管。2、 执行无菌技术操作，一根吸痰管只限使用1次。3、 吸痰时动作轻柔，负压大小合适，确保插入吸痰管时无负压，避免口鼻腔、呼吸道黏膜损伤。4、 吸痰前后根据患者情况给予高浓度氧气吸入。5、 每根吸痰管的吸引时间不超过15秒，以免造成患者缺氧。6、 有脑脊液鼻漏，怀疑或有颅底骨折患者禁忌经鼻吸痰。（二） 经气管插管/气管切开吸痰【评估要点】1、 评估患者病情、意识、生命体征及配合程度。2、 评估患者缺氧程度、痰量及黏稠度。3、 评估患者人工气道方式及氧疗方式。4、 了解设定的呼吸机参数。【操作要点】1、 向清醒患者充分解释吸痰的目的，取得其配合；无禁忌证时为患者拍背。2、 协助患者取舒适体位。3、 给予高浓度吸氧。使用呼吸机患者将呼吸机的氧浓度调至100%。4、 戴无菌手套，取吸痰管，连接负压吸引装置，试吸生理盐水，确定吸痰管通畅，开放吸痰管侧孔。5、 操作者迅速而轻柔地沿气管插入吸痰管，至气管深部遇阻力后退0.5-1cm,用左右旋转的手法，自深部向上提拉吸痰管吸净痰液。6、 更换吸痰管，分别吸净口咽。鼻腔的分泌物。7、 如患者出现发绀、心率下降等缺氧症状时，应立即停止吸痰，休息后再吸。8、 密切观察患者生命体征变化，观察痰液的性质。量及颜色。9、 吸痰完