四川省护理质量管理评价标准（修订）.docx

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1、四川省护理质量管理评价标准（修订）目 录四川省医院护理质量管理评价标准修订说明41.患者身份识别与沟通管理质量评价标准72.安全用药管理质量评价标准93.住院患者跌倒预防与管理质量标价标准114.住院患者压力性损伤预防与管理质量135.输血管理质量评价标准156.住院患者导管护理管理质量评价标准177.住院患者约束管理质量评价标准198.抢救车管理质量评价标准219.特级护理质量标价标准2310.一级护理质量标价标准 2611.护理文书书写质量标价标准 2912.护理人力资源管理质量评价标准 3113.预防VAP护理管理质量标价标准 3314.预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准

2、3515.预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准 3716.围手术期管理质量评价标准（病区） 3917.围手术期管理质量评价标准（手术室）4118.二、三级护理质量评价标准4319.仪器设备管理质量评价准4520.手卫生管理质量评价标准4721.护士长行政管理质量评价标准4922.护理人员岗位培训质量评价标准5123.护理服务质量评价标准5324.护理人员行为规范管理质量评价标准5525.护理投诉管理质量评价标准5726.不良事件管理质量评价标准5827.病区环境管理质量评价标准59护理质量管理评价标准修订说明根据四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2018版，结合我院实际进行修订。一

3、、 评价标准修订依据本评价标准的修订参考了我国等级医院评审标准、国家相关法律法规及管理规范、国家及卫生行政部门行业标准、国家护理质控中心敏感指标监测项目及护理质量过程管理工具包及专家意见和建议。二、 评价标准修订的主要内容本次主要修订了四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版中临床通用标准24项,删除了各级医疗机构在实际检查中基本不扣分的条款,也结合国家护理质控中心敏感指标监测项目及护理质量过程管理工具包,增加了预防呼吸机相关肺炎护理管理质量评价标准、预防导尿管相关尿路感染管理质量评价标准、预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量评价标准等相关内容,以更好的指导临床护理工作。三、 评

4、价标准的适用范围修订后的评价标准适用于全省二、三级综合及专科医院,社区医院及未评级别的医院若有开展类别相同的护理活动同样适用。为了更好的理解和使用本套护理质量评价标准,建议最好在使用四川省医院护理质量管理评价标准（试行)-2014版的基础上再使用四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版。四、 评价标准的使用说明(一). 评价标准的分类本评价标准的监控项目分A、B两类。A类为必选项目,作为每一所医院必査的项目;B类为可选项目,可根据医院的实际情况自行选取(二). 评价标准的使用要求本评价标准具有一定宏观性,各医院可在此基础上根据医院质量管理的现状细化各项评价标准;但涉及到的相关质量指标

5、,不得低于该标准的要求。各医疗杋构可根据医院实际情况,选用四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版或四川省医院护理质量管理评价标准(修订)-2018版。61(三). 评价标准的使用频率各项评价标准的检査频率可根据医院质量管理现状、上一年度护理质量管理中存在的问题、护理活动的重要性、危险性、成本及是否易造成伤害等因素,决定检查频率和样本量。(四). 评价标准的编号说明每一个评价标准均有文件编号,文件编号代表的意思是质量评价标准的分类及编号。如患者身份识别与沟通管理质量评价标准的文件编号为:ZLBZ-TA001:质量标准-通用A类1号;围手术期管理质量评价标准(病区)文件编号为:ZLBZ

6、-TB016质量标准-通用B类16号。(五). 检査与记录说明1.检查对象:各临床科室(1)临床科室自评主要针对每位护理人员的落实情况；(2)大科(片区)、护理部针对每个临床科室的落实情况。2.检查方法釆用实地查看、现场访视、访谈及资料査阅等。3.检查记录(1)“”表示正确(或完整),各项完全相符(2)“”表示,有一项不相符均属(3)“NA”表示不适用或不涉及该项目4.结果计算(1)评价标准的每一项目没有赋予分值,计算时看整个评价标准共有多少项目,落实了多少项目,计算 得分百分率。(2)得分百分率（%）= 检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数不适用项目数)100%(3)科室结果判定:

7、所抽取检查的样本凡有1个样本不符合该项目标准,该项目科室结果判定为“”,即表示科室该项目落实不正确(或不完整)（4)评价标准中所涉及的指标计算方法,详见该评价标准的具体计算说明。2019年8月患者身份识别与沟通管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA001护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.身份识别与查对1.1对就诊患者住院病历施行唯一标识管理(社保卡编号、身份证号、病历号等)1.2住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”识别患者身份1.3重点部门(急诊、新生儿室、ICU、

8、产房、手术室)使用“腕带”条码技术识别患者(儿)身份1.4对传染病、药物过敏等特殊患者有识別标志(腕带与床头卡)传染病人要用颜色标识区别1.5诊疗活动时至少同时使用姓名、病历号等两项信息核对患者身份1.6为无名患者、意识不清、交流障碍患者进行诊疗活动时双人核对患者姓名、病历号/就诊号1.7用电子设备(如PA)辨别患者身份时,仍需口语化查对NA1.8诊疗活动时应邀请患者或其近亲属陈述患者姓名2.医嘱执行查对2.1医嘱转抄(录)后,由转抄和执行者核对并签名2.2有疑问或模糊不清医嘱及处方澄清后执行2.3只在紧急抢救时执行曰头医嘱2.4口头医嘱执行者需复述确认,双人核查后执行2.5医嘱班班双人查对并

9、签名要求全院各科室均实行班班查对2.6护士长每周参与医嘱大查对并签名后面有调查结果3.危急值管理： 要求各科室还是需要在危急值登记本上做登记3.1病区有危急值管理目录3.2接获非书面危急值报告,接听者应大声复述,确保准确无误3.3接获危急值后及时报告经治医生或值班医生,并记录3.4危急值报告记录完整、规范4.病区对身份识别与沟通管理有自查、分析及改进措施5.无患者身份识别错误事件发生落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3

10、.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。二、 指标计算公式1.身份识別与沟通管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检耷项目数不适用项目数)100%。2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。备注:患者用药时的身份识别与查对按安全用药管理质量评价标准相关要求执行。经调查新大楼的科室所得信息：1、大部分科室的护士长均在周一和周四进行了大查对（所有在院病人的医嘱进行看一遍，与电脑、白板进行查对）。2、也有护士长认为大查对没得意义，每天都进行了执行单与医嘱查对的，而且每个科室的护士长均在早上都要

11、对科室前一天所有的医嘱、费用进行一次核对，所以不需要再行大查对了。安全用药管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA002护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.病区药品专人管理2.病区根据需要配备药品并有备用药品目录及数量清单3.对备用药品进行动态管理,遵循先进先出原则4.病区药品严格交接班,有交接记录5.麻醉及一类精神药品管理5.1保险柜存放5.2双锁双人管理5.3销毁双人签字5.4麻醉药品、一类精神药品实行批号管理,开具的药品可溯源到患者病区内的吗啡、杜冷丁等6.高警示药品管理6.

12、1有高警示药品目录6.2专柜存放6.3有高警示标识7.低温保存药品(冰箱内药品)7.1冰箱药品分区存放7.2冰箱内高警示药品有警示标识7.3易混淆药品有警示标识7.4药品有启用日期及过期日期7.5冰箱温度符合药品存放要求7.6有温度监测记录8.外用药品管理8.1专区存放8.2分类放置8.3标识醒目8.4有启用日期及过期日期8.5危险品专柜上锁管理8.6有危险品警示标识9.严格遵医嘱给药10.给药前查对医嘱与患者用药信息11.配制药品前检查药品(包括溶媒)的有效期及质量12.配制药品前检查输液用物的效期及质量13.给药时请患者或其亲属陈述患者姓名14.给药时核对患者姓名、床号、住院号、药名、剂量

13、、浓度、给药时间及途径15.给药后再次核对上述信息并签字确认16.患者自带药品的管理和使用符合医院相关规定按医院对自带药品的管理制度执行17.注射器一人一用一抛弃18.根据给药时间分次发放口服药并说明用法19.指导/协助患者服药20.观察药物不良反应并及时报告处理21.告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项22.病区对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录23.药品无过期24.药品无变质落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决

14、定检查频率。3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。二、 计算公式1.安全用药管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。 住院病人自备药品管理制度修订日期：2017年1.原则上不使用住院病人带来的自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。1.1病情急需，医院内无备药可供，应由药学部积极组织供药。1.2病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格

15、的药品。2如该药符合使用指征，应与病人签订住院病人外购药品知情同意书，并在医嘱上注明“自备药”。3.若需由病房护士保管的“自备药”，则应在同意书中记录清楚“自备药”的药品名称、规格、数量、有效期、生产企业等。4.药物配制和使用前，由护士按常规要求进行“三查八对”。5.不得保管与使用药品标志不清晰的药物。6.医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。住院患者跌倒预防与管理质量标价标准文件编号：ZLBZ-TA003护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.落实预防住院患者跌倒的制度流程2

16、.选择合适的评估工具进行风险识别3.患者入院时进行跌倒风险评估对所有入院病人4.根据病情、用药变化再评估并记录5.风险评估分值与患者实际病情相符6.告知患者/家属跌倒风险及防范措施,有记录7.高风险患者有警示标识8.高风险患者活动有人搀扶或帮助9.运动锻炼方式适宜10.环境和器物安全10.1地面清洁干燥10.2活动范围内无障碍物10.3夜间照明适度10.4卫生间、浴室、配餐间、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施,有防滑及防跌倒标识10.5患者使用的床、轮椅、平车、助行器等功能良好10.6有跌倒风险患者使用保护性床栏11.服用有体位性低血压副作用的药物半小时内卧床或坐位12.科室对跌倒安全管理有自

17、查、分析、整改13.有住院患者跌倒发生率数据收集与分析落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量:(1根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;(2)依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。二、 指标计算公式1.患者入院时跌倒风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数100%。2.住院患者跌倒发生率()=同期住院患者中发生跌倒患者例次数/统计周期內住院患者人日数1000。3.住院

18、患者跌倒伤害率=同期住院患者中发生跌倒伤害例次数/统计周期内住院患者中发生跌倒的患者总例次数100%。4.跌倒伤害某等级比率=同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数/统计周期內住院患者中发生跌倒伤害例次数100%。5.跌倒管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。6.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%住院患者压力性损伤预防与管理质量文件编号：ZLBZ-TA004护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科

19、室结果病案号及检查结果1.有效落实预防压力性损伤的制度流程2.选择合适的评估工具进行风险识别3.对每位患者进行压力性损伤风险评估4.按风险程度及病情变化进行动态评估5.风险评估分值与患者实际病情相符6高风险患者有警示标识7.配备预防压力性损伤的设备材料8.医护人员能正确选用预防压力性损伤的设备材料9.有风险的患者每日皮肤检查,尤其是受压区域10.至少每2小时翻身一次11.保持床单位平整、干燥、无屑12做好失禁和潮湿管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮肤清洁干燥12.3使用皮肤屏障产品13.加强营养管理13.1个体化营养指导13.2压力性损伤高风险患者有营养相关指标监测12分的请营养

20、科会诊监测14.患者/家属知晓压力性损伤预防相关知识15.每次换药时对压力性损伤的愈合进行评估要求每次记录每周评估效果16.对压力性损伤风险管理有检查、分板与反馈17.有住院患者压力性损伤发生率数据指标收集分析与改进落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量:(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求;(2)依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。二、 指标计算公式1.患者入院时压力性

21、损伤风险评估率=入院8小时内完成风险评估人数/抽查总人数100%。2.住院患者院内压力性损伤发生率(%)=同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数100%。3.压力性损伤管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/总的检查项目数-不适用项目数100%。4.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数-不适用人数)100%。输血管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA005护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.标本采集送检1.1采血前:双人

22、核对医嘱、临床输血申请单、标本管标签1.2告知患者采血的目的、配合事项1.3采血时:双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息1.4一次只能采集1个患者的血型鉴定和交叉配血标本1.5严禁从静脉输液通路中采集血标本1.6采血完毕,双人核对标本管标签、患者姓名、病案号及腕带相关信息1.7采血人与核对人在输血申请单指定位置签名1.8医护人员与输血科人员双方核对患者信息并签名2.取血2.1取血时取血者检查血液物理外观、血袋封闭、标签及包装完全合格2.2发血者、取血者双人核对受血者姓名、科室、病案号、血型(包括Rh)、血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期,并签名2.3临床科室取

23、回的血液应尽快输注,不得自行储血3.血液输注3.1输血前核对:一人持病历、发血记录单、另一人持血袋,逐项执行一人先诵读,另一人复读;核对一遍后交叉再次核对输血前要查对医嘱和定血型单3.2输血前核对内容:患者姓名、科室、病案号、血型(包括Rh)血液品种、血量、血袋编号、交叉配血试验结果、血液有效期、质量3.3输血时核对:由两名医护人员带病历、发血记录单、血袋、输液单至患者床旁,双人核对,核对内容同输血前核对输血时要查对定血型单上和合血单上的血型是否一致；输血时要带执行单和患者核对3.4输血后核对:双人再次核对,核对内容同输血前核对3.5参与核对的双人在输血单上签名3.6输血器符合国家相关标准要求

24、3.7输血起始速度宜慢,应观察15min,无不适再根据患者病情和年龄调节滴速从发血到输血结束不得超过4小时3.9血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输注3.10连续输注全血、成分血的输血器输完每袋血或连续输血超过4小时需更换输血器 3.11血液制品不应加热,不应随意加入其它药物4.输血观察记录4.1观察患者局部和全身反应(如皮疹、寒战、发热等)4.2记录患者输血起始和结束时间、速度、输血量、患者主诉等4.3输血完毕,将输血记录单及发血记录单粘贴在病历中4.4岀现输血不良反应及时报告处理,并填报输血不良反应报告单5.使用输血器和辅助设备(如血液复温)操作规范6.输血完毕空血袋应低温保存

25、24h按照现有执行7.护理人员熟悉输血严重危害(SHOT)方案、处置规范与流程落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。二、 指标计算公式1.输血管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检査项目数-不适用项目数)100%。2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整人数(总的检查人数-不适用人数)100%。住院患者导管护理管理

26、质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA006护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.导管护理管理1.1遵医嘱为患者置管1.2 PICC/CVC等深静脉置管有知情同意书1.3有非计划性拔管危险因素评估并记录1.4有非计划性拔管高风险患者有警示标识1.5有导管名称标识1.6有置管(更换)时间标识1.7导管固定方法正确1.8导管维护1.8.1敷料潮湿、松散或污染,应重新更换1.8.2更换敷料时观察局部有无红肿、发热、疼痛等现象并记录1.9按说明书要求更换导管及引流袋1.10告知患者/家属置管目

27、的及导管护理注意事项1.11非计划拔管有统计分析2.预防气管插管非计划拔管集束化护理2.1按气管插管维护操作流程进行维护2.2每日评估留置的必要性,尽早移除不必要的导管看评估表2.3气管插管固定正确2.4气管插管患者有镇静、镇痛评分2.5气管插管患者镇静、镇痛充分2.6患者每日暂停镇静,观察患者意识,评估拔管的可能性看护理记录2.7每日至少1次气管内管固定和固定部位皮肤清洁,且需2位护理人员一同执行2.8每班检查气管导管插管的深度及气囊压力并记录查记录2.9气管导管插管气囊压力维持在25-30cmH2O落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表

28、示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。二、 指标计算公式1.导管风险评估率=戴管患者完成风险评估人数/抽查戴管患者总人数100%。2.非计划拔管发生率()=同期某导管非计划性拔管例次数/统计周期内该导管留置总日数置1000。3.导管管理落实率(%)=检査完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适用项目数)100%。4.预防气管插管非计划拔管集束化措施落实率=检査完全正确(或完整)项目数/总的检査项目数100%。5.单项正确或完整率

29、(%)=各单项检査结果正确(或完整)人数/(总的检査人数-不适用人数)100%。住院患者约束管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA007护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.落实住院患者身体约束管理制度流程2.对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训每年或新进人员要进行培训，查记录3.遵医嘱对患者实施保护性约束4.告知患者/家属实施保护性约束的目的并签订知情同意书5.约束指征合理6.约束工具选择合理7.约束部位选择合理8.约束方式正确8.1使用衬垫,保护约束部位8.2体位舒适,

30、约束肢体活动度适宜9.遵医嘱适当镇痛、镇静10.有镇痛、镇静效果评价11.每2小时评估一次(局部皮肤、肢体血循环等)评估后做记录12.注重对患者的人文关怀13.约東记录完整14.对患者身体约束率有统计分析与改进落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。二、 指标计算公式1.患者约束管理落实率(%)=检查完全正确(或完整)项目数/(总的检查项目数-不适

31、用项目数)100%。2.住院患者身体约束率(%)=同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者人日数100%3.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确(或完整)人数/(总的检查人数不适用人数)100%。抢救车管理质量评价标准文件编号：ZLBZ-TA008护理质量评价标准制订日期：2014.05修订日期：2018年第1次修订检查部门: 受检科室: 检查日期： 检查人：检查项目科室结果病案号及检查结果1.按抢救车物品交接登记本进行清点与交接2.按抢救车物品定置图规范放置物品3.抢救物(药)品有目录及数量清单4.抢救车内高警示药品有警示标识5.抢救车内易混淆药品有警示标识6.每班检查抢救物(药)

32、品数量、质量、有效期使用一次性锁和封条的要交接锁的编号和封条的完整性7.抢救物(药)品用后及时补充完整8.专科特殊抢救物(药)品的种类、数量与基数相符9抢救药品处于备用状态10.抢救车内的抢救物品、器材处于备用状态11.护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法12.护理人员熟练使用抢救物品、器材13.抢救车专人管理,每班交接有记录14.护士长每周督查,有记录要求每周查对15.抢救车上锁管理或使用封条管理的,应严格按照医院的相关管理制度或规定执行,并符合国家相关要求16.病区对抢救车管理有自查、分析、讲评、改进与记录落实率接受检查者签名一、 检查说明1.符号意义:“”表示正确(或完整),各项完全相符;“”表示不正确(或不完整),有一项不符均属之;“NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量: 根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。二、 计算公式1.抢救车管理落实率(%)=检査完全正确(