产科危急重症的诊治思路课件.pptx

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1、产科危急重症的诊治思路产科危急重症的诊治思路10个呼吁必须综合评估产后出血情况、血压160/110mmHg者15min内静脉途径降压。孕妇重视检查心脏彩超。分娩时突发心肺衰竭时，应考虑与羊水栓塞鉴别。妊娠期急性脂肪肝依靠临床诊断。10个呼吁腹痛注意检查血淀粉酶及脂肪酶。气急、心率快要考虑肺栓塞。孕产妇需关注免疫系统疾病。有剖宫产史的前置胎盘到转诊中心分娩。需大量输血时一定要用新方案。休克失血性休克感染性休克心源性休克过敏性休克梗阻性休克合并原因或罕见原因去甲肾上腺素去甲肾上腺素2mg/ml体重0.3mg配制到20ml液体中1ml/h=0.1ug/kg/min常用剂量：0.1-2.0ug/kg/

2、min静脉（1-20ml/h）氨甲环酸产后3h内给予氨甲环酸治疗，产后出血导致的死亡率1.2%，而对照组为1.7%（P=0.008）。从数据分层分析中发现，产后出血立即使用者优于晚使用。氨甲环酸早使用的效果优于晚使用。对不熟悉氨甲环酸临床使用的医师，应咨询当地产后出血的专家。输血可能导致的并发症大量输血可以由于大量红细胞输入导致高钾血症由于柠檬酸（储血产品使用的保护剂）毒性加重的低钙血症酸中毒、低钙血症和低体温都会导致凝血功能恶化，使并发症率升高。过度使用晶体液复苏也可以导致稀释性凝血功能障碍并可诱发肺水肿。大量输血大量输血通常定义为在24小时内输注超过10个单位的悬浮红细胞，或1小时内输注4

3、单位悬浮红细胞，且估计仍需要继续输注；或输血量超过机体的血容量。尽管大量输血对早期产后出血的益处证据质量不高，但在血源充足的条件下，大量输血应该成为治疗产后出血方案的重要部分。大量输血方案批次批次红细胞胞10u血血浆1000ml血小板血小板10u冷沉淀冷沉淀10u七因子七因子2mg纤维蛋蛋白原白原3g氯化化钙1g(元素元素钙273mg氨甲氨甲环酸酸1g1（10min）（10min）2345678910休克失血性休克感染性休克心源性休克过敏性休克梗阻性休克合并原因或罕见原因感染性休克液体复苏：晶体液、白蛋白升压、强心：去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素、血管加压素、多巴胺、左西孟旦、多巴酚丁胺

4、、去甲肾上腺素+多巴酚丁胺抗生素糖皮质激素血流动力学及氧代谢监测血培养发热（38）或低温（36）白细胞增多寒战粒细胞减少血小板减少皮肤黏膜出血昏迷多器官衰竭血压降低CRP、PCT升高呼吸加快肝脾肿大关节疼痛休克失血性休克（滴血容量性）：去甲肾上腺素感染性休克（脓毒性，分布性）：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺心源性休克：多巴酚丁胺过敏性休克：肾上腺素抽搐子痫脑血管意外羊水栓塞考虑颅内出血发生在产后48h后的抽搐血压不高时的抽搐长时间昏迷抽搐后有定位症状抽搐后观察1-2h区别子痫或脑血管意外颅内静脉血栓形成（CVT）头痛（92%），呕吐（67%），抽搐（63%），视物不清（25%）对于妊娠人群或产褥期妇

5、女，出现不明原因的头、恶心呕吐，视物不清、抽搐等情况下，需警惕颅内静脉血栓形成的可能性。子痫与脑血管意外的鉴别子痫患者抽搐时双侧瞳孔散大，经镇静治疗后瞳孔缩小对称。脑血管意外者双侧瞳孔可能不等大，对光反射消失。脑血管意外者可能有颈项强直、病理反射征阳性、偏瘫等。羊水栓塞的症状和体征发生概率低血压、呼吸抑制、发绀（100%）急性胎儿窘迫(50%-100%)心脏骤停（30%-87%）呼吸困难（48%-72%）50%发生DIC（22%-83%）20%发生抽搐（10%-48%）羊水栓塞与脑血管意外鉴别脑血管意外：患者有或无高血压病史，有头痛、恶心、呕吐，精神与意识障碍，突发昏迷，可发生偏瘫。视乳头水肿

6、与视力减退。颅内高压（库欣征cushing）：血压升高、脉搏慢而洪大，呼吸慢而深。昏迷心、脑、肝、肺、肾低、低、解、毒、痫糖尿病酮症酸中毒昏迷心、脑、肝、肺、肾低：低血压低：低血糖解：电解质紊乱毒：毒素痫：癫痫，子痫糖尿病酮症酸中毒治疗酸中毒，补液最关键宜建双通路，早期快用盐起初两小时，输盐一两千首个四小时，达到三成三慢予胰岛素，降糖四六间一三九以下，换糖去静点酸轻莫给碱，莫忘七一线尿量须关注，补钾记心田气急心力衰竭肺栓塞羊水栓塞肺栓塞（PE）不能解释的气急、心动过速应排除PE.妊娠PE风险增加(鉴别心脏、感染）D-二聚体阴性可排除，阳性需进一步检查超声波、心肌酶谱、通气血流灌注扫描。CT肺动

7、脉造影（CTPA）产科血栓预防的评估和管理产前评估和管理（在预约就诊时评估，如果入院则重新评估）单一既往VTE史易栓症或者家族史原因不明的/雌激素相关的既往复发性VTE(1)高危需要产前预防性应用LMWH求助于可信任的妊娠期血栓专家的建议单一的既往VTE的病史（不伴有家族史或易栓症）；易栓症+无VTE病史；合并症（如心肺疾病、SLE、肿瘤、炎症性疾病、肾病综合征、镰状细胞性贫血、吸毒者）；外科手术（如阑尾切除术）中危考虑产前预防性应用LMWH求助于可信任的妊娠期血栓专家的建议年龄35岁肥胖（BMI30kg/m2）产次2吸烟静脉曲张孕期的单发性感染制动（如截瘫、耻骨联合分离等）长期卧床子痫前期脱

8、水/呕吐/OHSS多胎妊娠或辅助生殖治疗3个危险因素住院治疗者，2个危险因素40kg/m2住院时间延长合并症（心肺疾病、SLE、肿瘤、炎症性疾病、肾病综合征、镰状细胞性贫血、吸毒者）年龄35岁肥胖（BMI30kg/m2）产次3吸烟选择性剖宫产产褥期的妊娠外科手术总静脉曲张当前的系统性感染制动（如截瘫。耻骨联合功能障碍）长期旅行子痫前期中位产钳术滞产（2小时）产后出血1L或输血高危产后至少6周预防性LMWH中危产后至少7天预防性LMWH注意：若危险因素持续存在或3个，考虑延长LMWH的预防治疗2个危险因素30kg/m2多：产次3子：子痫前期卧：保胎，制动出：出血、输血感：感染剖：剖宫产，特别是急

9、诊剖宫产滞：滞产曲：静脉曲张病：心肺疾病、SLE、肾病综合征、肿瘤栓：有血栓史胸痛心脏病肺栓塞心肌梗塞主动脉夹层羊水栓塞与心力衰竭的鉴别心力衰竭：心衰一般有心脏病史或相应的诱因心脏负担加重下可突发心慌、气短、咳泡沫状痰心衰一般无抽搐、出血和肾衰表现，很少出现昏迷按心衰原则处理可以控制病情，如果无法控制，并且出现出血，DIC，考虑羊水栓塞。羊水栓塞与肺栓塞的鉴别肺栓塞：有典型的危险因素胸痛罕见的初始低血压通常缺乏凝血功能障碍肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶MYOCTnICK-MB13h开始升高48h开始升高38h开始升高48h达峰值816小时达峰值82h达峰值2036h恢复正常510天恢复正常

10、3天恢复正常AMI早期阴性排除最重要的指标AMI诊断金标准早期诊断AMI并进行危险分层AMI复发检测、再灌注治疗检测最敏感的指标AMI判断梗死面积并进行危险分层非ST段太高的MI最具价值的标志物MYO敏感性最高，但特异性差，CK-MB敏感性最差。肌钙蛋白可最为一项准确可靠的特异性指标。腹痛异位妊娠子宫破裂胎盘早剥急性胰腺炎急性脂肪肝子宫破裂的风险因素外科因素子宫肌瘤剔除术刮宫宫腔镜纵膈切除术电消融宫腔粘连松解术开放性胎儿手术高脂血症性急性胰腺炎AP合并静脉乳糜状血或血甘油三酯11.3mmol/L可明确诊断。需要短时间内降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下。限用脂肪乳剂，避免应用可

11、能升高血脂的药物。可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素或血脂吸附和血浆置换快速降脂。急性胰腺炎（AP）剖宫产手术乳糜腹水（脂肪乳剂的颜色）淡黄色渗液酱油色渗液在任一妊娠期内出现腹部疼痛均应高度警惕AP请外科和消化科医生协助诊断母体血液动力学异常和胎监异常，应想到AP非手术治疗液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗时早期治疗的重点。由于SIRS引起毛细血管渗漏综合征，导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。血容量扩充达标标准每4小时评估一次，满足其中2项或以上：MAP65-85mmHg尿量1ml/kg/hHR120次/分HCT3035%达标时间：入院24小时内达到。

12、AFLP SWANSEA标准1.呕吐2.腹痛3.多尿/烦渴4.脑病5.胆红素升高（14umol/L）6.低血糖（340umol/L）SWANSEA诊断标准8.白细胞增多（11109/L）9.超声下可见腹水或“亮肝”10.AST或ALT升高（42U/L）11.血氨升高（47umol/L）12.肾损害（肌酐150umol/L）13.凝血异常（PT14s或APTT34s）14.肝活检提示微囊泡脂肪变SWANSEA诊断标准在无其他疾病可以解释的情况下，符合上述6项或以上指标即可诊断。其诊断AFLP的敏感度和特异度为100%和57%对干细胞脂肪变性的阳性预测值为85%，阴性预测值为100%妊娠期急性脂肪

13、肝妊娠晚期发病上消化道症状，如口渴、纳差、恶心、呕吐、乏力等。肝脏受损的临床表现，如黄疸、转氨酶升高等凝血功能障碍肾功能不全妊娠晚期同时出现肝功能受损，凝血功能障碍、肾功能不全，排除其他原因引起的以上临床表现，即可诊断妊娠期急性脂肪肝。妊娠期急性脂肪肝目前多倾向于确诊后2448h内剖宫产终止妊娠有研究报道本病的剖宫产率超过75%终止妊娠前，需严密监测病情变化，给予最大限度的支持治疗以维持生命体征平稳。本病常伴有严重的凝血功能障碍，对伴全身出血倾向者，应立即输注新鲜全血、红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等以补充凝血因子，预防产后大出血。子痫前期与妊娠期急性脂肪肝的鉴别子痫前期和HELLP综合征极少出

14、现低血糖和高血脂，是重要的鉴别点，且是妊娠期急性脂肪肝病情严重程度的标志，预示肝衰竭和预后不良。肝区超声和CT检查对鉴别诊断有帮助，但明确诊断只能依靠肝组织活检子痫前期极少出现肝功能衰竭和肝性脑病。发热感染性发热免疫系统疾病发热诊断的临床思维第一步是否为感染性发热第二步如为感染性发热，要分析病原体：结核第三步确定感染部位第四步是否为结缔组织病（结缔组织病发热是第二位常见的原因）第五步是否为肿瘤性发热：淋巴瘤、恶组第六步是否为药物热第七步关于诊断性治疗。检验与检查急诊血常规急诊尿常规急诊葡萄胎急诊肝功能：胆红素、总蛋白、白蛋白、ALT、AST、AKP、-GT急诊肾功能：尿素氮、肌酐、尿酸急诊钠、

15、钾、钙、氯急诊二氧化碳结合力急诊淀粉酶检验与检查B型尿钠肽（BNP）心肌酶谱急诊降钙素原（PCT）急诊胆碱酯酶急诊血氨心电图B超X线检验与检查血气分析超声心动图血培养、分泌物培养、T-spot（结核感染T细胞检测）CT、CTPAMRI、MRV、DSA细针穿刺病理检查血气分析未孕时0.38-0.47妊娠期0.31-0.34血气分析-麻醉科PH、HCT、BE、Lac急性凝血功能障碍大量失血胎盘早剥羊水栓塞血流动力学监测的适应证低氧持续性高血压低血压尿量减少分娩时能否保持病情稳定需要血流动力学监测最常见的情况：之前未被诊断的心脏病重度子痫前期急性呼吸窘迫综合征肺炎败血症产后出血抢救复苏后的液体管理产科危急重症肺栓塞、空气栓塞心肌梗塞、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层脑血管意外药物引发的过敏性反应、输血反应麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外麻醉）产后出血、子宫破裂、胎盘早剥、子痫脓毒血症