医学肝性脑病课件.pptx

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1、肝肝 性性 脑脑 病病 Hepatic Encephalopathy定义定义1主主要要内内容容病因与发病机制病因与发病机制2临床表现、相关检查临床表现、相关检查3诊断、治疗诊断、治疗4护理、健康指导护理、健康指导5一、肝性脑病定义一、肝性脑病定义 严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,主要表现意识障碍、行为失常和昏Hn迷.病理生理基础：肝细胞功能ShuijiShuiji衰竭 侧支循环存在二、病因与发病机制二、病因与发病机制病因：各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或暴Bo发性肝衰竭原发性肝癌、妊娠Rnshn期急性脂肪肝、严重胆

2、道感染引起二、病因与发病机制二、病因与发病机制诱因：上消化道出血、高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水催眠镇静药、麻醉药便秘、感染、尿毒症低血糖、外科手术二、病因与二、病因与发病机制发病机制1.氨中毒学说2.假性神经递质学说3.GABA学说4.血浆氨基酸失衡学说5.其它氨中毒学说是门体分流性脑病的重要机制。（一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌肠内产氨：（每日4克），来自两方面：尿素分解产氨（血中尿素1530%弥散入肠道）蛋白质分解产氨（食物中蛋白质、消化道出血）氨的吸收：NH3弥散入肠粘膜 NH4 NH3（有毒性入脑屏）肠腔内PH6时，NH3血 PH6时，NH3肠H+OH-（一）血氨的来源：（一）血氨

3、的来源：肠道、肾、肠道、肾、骨骼肌骨骼肌2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷 氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 3、骨骼肌产氨，临床意义不大。1、合成尿素：氨 尿素（无毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）-酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒）3、肺排出少量氨鸟氨酸循环肝内ATPATP（二）氨的去路HEHE时血氨增高的原因血氨生成过多时血氨增高的原因血氨生成过多清除过清除过少少血氨对血氨对CNSCNS的毒性作用的毒性作用血氨，进入脑组织，引

4、起脑的代谢和功能障碍。1正常时 酪Lo 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2肝衰或门体分流时酪 胺 鱆 胺(假介质)苯乙胺 苯乙醇胺(假介质)肠菌脱羧酶分解清除 肝内单胺氧化酶脑神经冲动传递障碍昏迷脑内及羟化酶(二者结构与正常介质相似，故取而代之)食物中芳香族氨基酸(肠内)二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说假性神经递质的作用假性神经递质的作用 假递质竞争性取代假递质竞争性取代：（1 1）脑干网状上行激动系统）脑干网状上行激动系统中中NENE 嗜睡，昏迷嗜睡，昏迷（2 2）锥体外系黑质）锥体外系黑质-纹状体中纹状体中多巴胺多巴胺扑翼样震颤扑翼样震颤三、三、-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮

5、卓(GABA/BZ)复合体学说复合体学说r r氨基丁酸（GABAGABA）是大脑的主要抑制性神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABAGABA受体，造成大脑功能紊乱。GABAGABA受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结合，抑制神经传导。1正常时 BCAA/AAA 比值为 34/12肝衰竭或门体分流时 BCAA/AAA 比值为 1/1或更低3AAA增多，BCAA减少的后果 AAA进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺 酪 氨 酸酪 胺鱆 胺 色 氨 酸5-羟色氨酸5-羟色胺（抑制性介质）4AAABCAA原因 AAA在肝内代谢减少，BCAA在

6、肌内代谢不受影响。肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAA进肌肉。假介质 四、氨基酸代谢不平衡学说四、氨基酸代谢不平衡学说三、临床表现明显异常明显异常极慢极慢波波 深深昏昏迷迷时时，各各种种反反射射消消失失，肌肌张张力力降降低低，瞳瞳孔孔常常散散大大，可可出出现现阵阵发发性性惊惊厥厥、踝踝阵阵挛挛和和换换气气过度。过度。神志完全丧失，神志完全丧失，不能唤醒不能唤醒 四期四期（昏迷期）（昏迷期）有异常波有异常波形形,对称性对称性慢波慢波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神以昏睡和精神错乱为主错乱为主 三期三期（昏睡期）（昏睡期）特征性异特征性异常常对称性对称性慢波慢波 有明

7、显神经体征，如腱反射亢有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及进、肌张力增高、踝痉挛及BabinskiBabinski征阳性等。征阳性等。扑翼样震扑翼样震颤存在颤存在。可出现不随意运动及。可出现不随意运动及运动失调。运动失调。以意识错乱、以意识错乱、睡眠障碍、行睡眠障碍、行为失常为主为失常为主 二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼(击击)样震颤样震颤轻度性格改变轻度性格改变和行为失常和行为失常 一期一期（前驱期）（前驱期）脑电图脑电图 神经体征神经体征 精神状态精神状态 分期分期三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查（一）血氨：（二）脑电图检查：

8、节律变慢 （三）心理智能测验：简单计算 智力动作 数字连接数字连接试验数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425开始开始结束结束五、五、HE诊断要点诊断要点严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变六、治疗要点六、治疗要点1.减少肠道内毒物的生成和吸收2.促进有毒物质的代谢清除3.对症治疗4.其他治疗1、减少肠道内毒物的生成和吸收（1 1）调整饮食结构以碳Tn水化合物为主，禁止/限制蛋白质摄入（2 2）灌GunGun肠或导泻灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖导

9、泄：33%硫酸镁、乳果糖（口服/鼻饲）（3 3）抑制肠道细菌生长新霉素、甲硝唑、利福昔明（口服）2、促进有毒物质的代谢清除、促进有毒物质的代谢清除（1 1）降氨药物：L-L-鸟氨酸-L-L-门冬氨酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸（2 2）GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗药：氟马西尼（3 3）减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸（4 4）人工肝：活性碳、树脂等进行血液灌流 3 3、对症治疗、对症治疗（1）纠正水电解质和酸碱失衡（2）保护脑细胞功能（3）保持呼吸道通畅（4）防治脑水肿4、其他治疗（1）减少门体分流（2）肝移植（3）肝细胞移植 七、护理七、护理常用护理诊断常用护理诊断1.意识障碍

10、 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关2.照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关意识障碍（1 1）严密观察病情变化（2 2）加强临床护理（3 3）去除和避免诱发因素（4 4）减少饮食中蛋白质的供给量（5 5）用药护理（6 6）昏迷病人的护理严密观察病情变化严密观察病情变化HE早期征象意识障碍程度：嗜睡昏睡昏迷生命体征、瞳孔相关检查去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素 治疗和护理治疗和护理最重要的环节最重要的环节避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免快速利尿和大量放腹水及时处理严重的呕吐和腹泻防止感染保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘防止大量输液防止

11、大量输液积极预防和控制上消化道出血积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免发生低血糖禁食或限食者，避免发生低血糖 防止感染防止感染严格无菌操作，避免交叉感染监测体温，注意感染征象及时准确使用抗生素，有效控制感染健康教育，加强病人自我防护意识保持大便通畅，防止便秘灌肠液：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂J fizo水灌肠方法：保留或不保留灌肠?灌肠后排便的观察：以每日2-3次软便为宜减少饮食中蛋白质的供给量原则：禁止/限制蛋白质摄入，保证热量 (1200-1600千卡/日)。保证维生素（vitB6除外）供给，少用脂肪。期患者：禁止胃肠道补充蛋白质,鼻饲或静脉予25%25%葡萄糖溶液.期患

12、者：限制蛋白质（牛乳蛋白质植物蛋白质富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的形成。含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的PH值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。用药护理用药护理新霉素：监测听力和肾功能谷氨酸钾、谷氨酸钠：注意血钾、血钠浓度精氨酸：控制滴速乳果糖：小剂量开始，调整至患者每天排出2-3次软便。大量输注葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿（6）昏迷病人的护理：病人体位：仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅：排痰、吸氧口腔、眼部护理保持床铺干燥平整：留置导尿预防压疮：定时翻身、按摩防止深静脉血栓形成：肢体被动运动病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等七、护理健康指导1.1.疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素2.2.指导用药3.3.指导照顾者 了解HEHE的早期征象课堂测评1、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（）A 注意休息和保暖B 避免一切诱发因素C 加强用药护理D 加强安全措施E 严密观察及时报告