心血管内科护理查房模板.doc

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1、心血管内科护理查房实习生： 查房时间： 查房地点：患者： 住院号： 性别：女 年龄：53岁民族：入院时间：2022年10月10日 10:04婚姻状况：记录时间：2022年10月10日 22:00职业：其他 病史叙述者：患者本人主持人：今天心内科全体实习生进行一次护理查房，目的是使实习生掌握高血压患者的护理既往史：患者既往体质一般，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史.，预防接种史不详。主诉：眼花3天，发现血压高1天。初步诊断:1. 高血压3级 极高危 高血压急症2. 头痛 脑血管供血不足现病史：

2、入院前3患者无明显诱因出现眼花，无视物旋转及耳鸣，无黑蒙、晕厥及肢体运动感觉障碍，无心累、心悸、胸闷、心前区疼痛，无恶心、呕吐，无夜间高枕卧位及夜间阵发性呼吸困难，未于重视未进行相关治疗，现为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊，测血压240/120mmHg，以“高血压”收住我科。间断头痛10年，无视物旋转及耳鸣，无黑蒙、晕厥及肢体运动感觉障碍等不适。患者自患病以来精神状态良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。个人史：生于四川省成都市龙泉驿区，久居本地，生活环境一般，否认嗜酒史

3、、吸烟史，职业：其他，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水病接触史。无冶游史。患者否认1月内新型冠状病毒感染高风险地区、境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；否认14天内曾经接触过来自新型冠状病毒感染高风险地区及周边地区、境外或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；否认当地有聚集性发病。否认近14天所居住小区宾馆或乘坐的公共交通工具有确诊新型冠状病毒感染患者，否认有其他确诊病例及相关接触史，否分14天内国外旅居史。月经史：12岁每次持续4-8天/周期24-28天50岁。月经周期规则,月经量中等，颜

4、色正常。无血块、无痛经月经史。婚育史：已婚，适龄结婚，配偶建在，育1子，1子体健家族史： 父亲健在，1兄1弟1姐健在，无患者类似病史，否认家族性遗传病史,否认慢性传染病史。体格检查生命体征T：36.3 P：81次/分 R：16次/分Bp：251/124mmHg一般情况发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神尚可，自主体位，检查合作，问答切题。皮肤黏膜全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，温度正常，无蜘蛛痣，浅表淋巴结全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。眼部眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

5、耳部耳廓无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。胸部胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常。肺部双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音。心部心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常。心脏心率81次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理

6、性杂音，未闻及心包摩擦音。心部脉搏短绌，心部无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉，心部无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。腹部腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器肛门及外生殖器未查。脊柱四肢脊柱无畸形及功能障碍，四肢无畸形及功能障碍，无杵状指（趾），双下肢重度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：T：36.3 P：81次/分 R：16次/分 Bp：251/124mmHg。生命体征正常面容，自主体位，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，

7、双肺可闻及散在湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常。心率81次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脉搏短绌，心部无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉，心部无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：入院心电图：窦性心律，、AVF导联可见T波倒置，V5-V6导联可见ST段压低，随机血糖9.4mmol/l。护理问题：1. 头痛 与高血压升高有关2. 有受伤的危险 与头晕、眼花、视力模糊及意识改变有关3. 知识缺乏 缺乏高血

8、压相关知识4. 焦虑 与间断头痛十年、血压控制不满意有关5. 潜在并发症 高血压危象、脑血管意外护理措施：1. 病情观察及护理 (1)观察患者头痛的情况，如头痛的程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状。(2)减少引起或加重头痛的因素:为患者提供安静舒适的环境，头晕时卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢，避免劳累、情绪激动，紧张、环境嘈杂等不良因素的影响。指导患者使用放松术，如心理训练，音乐治疗，缓慢呼吸等。(3)观察并记录患者血压变化:做到“四定”即定时间、定体位、定部位、定血压计。2. 用药护理(1) 指导患者遵医嘱按时正确服用降压药。(2) 密切观察患者用药后的效果及药物副

9、作用。(3) 指导患者服药后动作缓慢,警惕直立型低血压的发生：为患者提供安静舒适的环境，头晕时卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢，避免劳累、情绪激动，紧张、环境嘈杂等不良因素的影响。指导患者使用放松术，如心理训练，音乐治疗，缓慢呼吸等。3. 合理膳食：低盐、低脂肪、低胆固醇；补充适量蛋白质；限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等。摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜；少食多餐，因进食过饱，会增加心脏负担。多吃高纤维的食物、多吃水果蔬菜，活动无耐力肠道也会随之减慢，容易出现便秘的情况，养成定时排便的习惯。4. 保证患者住院期间不发生跌倒坠床事件：避免受伤，尽量消除可能导致患

10、者受伤的隐患，如有头晕，眼花，耳鸣，视物模糊等症状，应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，避免迅速改变体位，病床时加床栏，活动场所光线充足无障碍。5. 健康宣教：患者掌握高血压的预防保健知识及用药知识责任，护士坚持每天对患者做好健康宣教，使患者更多的了解高血压的防治与保健的相关知识。6. 心理护理（1） 教会患者自我放松的方法（2） 鼓励患者表达自身感受（3） 鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。（4） 解释高血压治疗的长期性、服药的依从性，同时告诉患者一般预后良好。7. 预防潜在并发症：避免诱因，避免情绪激动，按医嘱规范服用降压药，避免过度劳累和寒冷刺激。高血压急症的护理：绝对卧床休息，抬高床头避免一切不良刺激，保持呼吸道通畅，稳定患者的情绪，持续心电监护，建立静脉通道，遵医嘱用药，严密观察病情变化和用药后的反应。全体：以上是高血压护理、小组各成员之间可互相讨论进行补充。全体：经过讨论学习，小组成员已熟悉了解查房的基本流程与注意事项感谢同学们的积极参与！