医院疾病控制科传染病登记表.doc

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1、传染病登记表就诊日期患者姓名性别年龄职业现 住 地 址家长/亲属姓 名发病日期诊断日期病名报告人报告时间订正时间初诊复诊身份证号码备注1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：请选择：幼托儿童（35岁）、散居儿童（02岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14岁以下患儿要填写家长姓名。医院疾病控制科传染病登记表序号就诊日期患者姓名性别年龄身份证号码职业现 住 地 址家长/亲属姓名发病日期诊断日期病名报告人登记人报告时间订正时间初诊复诊1、本登

2、记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：请选择：幼托儿童（35岁）、散居儿童（02岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14岁以下患儿要填写家长姓名。医院出入院登记表住院编号患者姓名性别年龄身份证号码职业家长/亲属姓名联系电话现住地址入院日期入院诊断出院日期出院诊断住院天数转归情况主管 医师好转治愈死亡死亡日期死亡原因1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：请选择：幼托儿童（35岁）、散居儿童（02岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆

3、、餐饮食品业、商业服务 、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14岁以下患儿要填写家长姓名。医疗机构影像部门（含放射科、B超室）登记信息反馈表病人姓名年龄检验日期送验科室检验结果信息反馈备注反馈日期接受医生医疗机构检验科登记信息反馈表病人姓名年龄检验日期送验科室检验结果信息反馈备注反馈日期接受医生 医院(诊所)门诊日志 年 月 日就诊 日期患者姓名14岁 家长姓名性别年龄职业有效证件号现 住 址35岁mmHg发病 日期初诊复诊初步诊断处置医生签名备注/1、本登记表中的所有栏目均为必填项目；2、职业：选择：幼托儿童（35岁）、散居儿童（02岁）、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详。3、地址：详细到乡村组门牌号。4、14岁以下患儿要填写家长姓名。5、35岁以上要测量血压。门 诊 日 志