街道办事处中心卫生院住院部护理综合质量考核标准.docx

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1、街道办事处中心卫生院住院部护理综合质量考核标准被考评科室： 考评时间： 年 月 日 考核组长签名： 考评得分： 考核内容考核标准考核内容考核记录得分备注医德医风10分医院制度汇编1.遵守职业道德，廉洁行医，热诚服务患者；（2分） 2.文明行医，着工作装、配证上岗；（0.5分） 3.积极参加医德教育，参加集体组织的公益、集体活动；（1分） 4.服务不到位导致患者投诉；(4分) 5.服从指挥，联系通畅；（2分）； 6.迟到、早退每次罚0.4分；上班干私活、无故串岗、开会迟到、开会手机响违反一次罚2分； 7.相互团结，和睦相处，严禁勾心斗角、搬弄是非、闹不团结，违反一条罚2分； 8.严禁家属、亲朋好

2、友干涉医院工作，出现一次罚2分； 9.未严格履行请销假制度，每次罚1分；10.吃拿卡要、收受红包、私收费、态度恶劣、服务不周到每次扣4分； 11.旷工者按日均工资的2倍处罚； 12.停岗者按日均工资的3倍处罚； 13.临时或指令性工作按时保质完成；（2分）14.接受锦旗、感谢信、媒体表扬宣传等每次奖励4分。安全卫生10分执行消防安全管理制度及卫生制度科室财产使用正常，无损坏；办公室物品摆放整齐，墙面整洁无污迹、无蜘蛛网；门窗、地面干净无尘；办公区域无杂物堆放；公共区域地面无积水、杂物、灰尘；设备、设施无尘土、污渍；卫生间地面、洗手台无积水、杂物、污垢；室内及卫生间无异味、蚊蝇，垃圾清理及时；工

3、作服无污渍；科室人员时刻做到用水、用电安全。以上各项一处不达标每次扣1分。院感防控20分执行医院院感防控方案及医疗机构感染防控评估工具1.科室院感感控小组职责明确、履职。每月有自查、召开感控会议，分析科室存在问题，有整改措施。有年度感控计划。 2.诊疗规范和各项操作按规范流程进行。 3.院感培训按计划，学习有记录，院感知识知晓率达98%。积极参加院内组织的学习。4.及时上报院感病例（散发院感病例24小时内上报，疑似院内感染集聚立即上报感管科）各种报表。 5.科室医院感染发病率8%，类切口感染率0.5%，医院感染漏报率10%。 6.日常工作按2012版消毒技术规范.按2016版中华人民共和国卫生

4、行业标准病区医院感染管理规范医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范经空气传播疾病医院感染预防与控制规范执行。 7、严格执行手卫生规范，掌握手卫生知识，洗手指征。按“七步洗手法”正确洗手。五个手卫生重要时刻执行到位。手消液有期效内使用。手消液用量和病人数相符。两病人之间必须做手卫生。 8.手卫生知晓率100%，培训率100%，手卫生依从率95%；正确率95%。 9.护士长负责科室手卫生正确性、依从性的调查，并有记录。有自查及整改措施。 10.落实外来器械（植入物）使用管理制度，严格外来器械的回收、交接、清洗、消毒、灭菌、监测、发放管理，资料完整。 11.手术室、产房、口腔科、供应室、内镜室等重点科室

5、工作人员要有明确分工，职责明确，严格按【无菌技术操作规范】及卫健委下发的附件16、17开展工作。 12.医务人员熟练掌握标准预防、职业防护知识和技术。科室防护用品满足日常使用和应急需求。 13.有医务人员锐器损伤报告及处理的记录。 14.发生职业暴露后能及时一挤二冲三消毒四上报。 15.分类正确，有示意图或文字说明。有交接登记。有双签字、有责任人。 16.环境等被感染性废物污染时，及时对污染处进行消毒处理。 17.感染性废物采用双层包装并有表示。使用后针头锐器放入利器盒内。 18.医疗废物交接登记齐全，记录保存三年。所有医废有效封口。一旦发生泄露、扩散封闭现场，上报院感科等专人进行专业处理。违

6、反上述相关规定每项每次扣1分。 科室管理10分严格医疗质量管理、医疗安全管理及不良事件管理1.定期组织应急预案培训演练，人人熟练掌握，有记录。2.护士长例会有记录并认真传达贯彻。3.护士长科室质控工作有记录，体现质量持续改进。4.科室学习、培训能按计划实施，有记录，对内容进行考核。5.按计划完成每月一次护理业务查房，护士长有评价总结。6.安排好科室护理人员弹性排班，协作护理部紧急护理人员的调动工作。7.督促检查保洁员和护工工作。8.出院病历护士长、质控护士审核签名后及时归档，当日在收费处认真填写病历相关登记册。违反上述规定每项每次扣1分。指标完成10分药占比5执行医院护理质量与安全控制方案低出

7、1%奖励0.2分，高出1%处罚0.2分。（查数据信息）均次费用5低出100元奖励0.2分，高出100元处罚0.2分。（查数据信息）质量评价40分核心制度5分严格执行医疗核心制度1.每位护士熟知护理核心制度。2.严格执行交接班制度、查对制度、每天总查对一次，每周大查对一次，查对者和护士长签名。3.严格遵守十八项核心制度。违反上述规定每项每次扣1分。医疗文书5分执行医疗文书书写规范1.危重症病人护理记录体现真实、客观、准确、及时、完整、字体工整、无涂改等2.体温单、医嘱单填写规范、签全名。3.医嘱、转抄医嘱、治疗卡、巡视卡相符，有护士签名。4.各项登记册符合要求，内容全面、真实、简要、重点突出、层

8、次分明、使用医学术语正确、有连续性。违反上述规定每项每次扣1分。 三基培训5分严格执行三基理论及实践技能考核规定，护士必须掌握心肺复苏术等抢救技术业务学习、技能考核每月一次未执行扣2分，培训记录不完整每次扣1分；随机考核理论知识（含法律规范）不合格者扣2分，定期进行技能考核不合格者每人次扣2分。（查阅培训登记册、现场提问、查考核记录）护理安全10分严格按照医院医疗安全管理制度落实各项工作，严防医疗差错事故发生。2.护理部对医疗不安全事件报告采取鼓励政策并给予奖励，对隐瞒不报者予以处罚1.发生医疗投诉后科室未及时进行讨论、24小时内未上报书面材料至护理部者每例扣2分，科主任及当事人不积极配合护理

9、部处理者每例扣3分；遭到有效投诉服务质量问题扣5分，技术质量问题扣5分，责任事故扣10分，超出规定10分继续从总分中扣除，发生纠纷后科室无相应整改措施扣5分。2.不安全事件及时上报每例奖励1分，最多加分不超过2分，上报内容填写项目不全、表达不清者不得分。医疗不良事件发生后超过24小时内未上报按漏报处理，每例扣2分。（查阅各登记册） 药械管理5分执行药械管理规定1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期检测、清洁、消毒，有使用及消毒记录。2.抢救室内的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，清点记录完整；护士知晓抢救药品作用。3.备用药品向护理部报备，无其他节流药品，报备常用药品三班交接

10、，保证在有效期内。高危药品专人保管，液体及药品禁止裸放。口服、注射、外用药物分开放置，消毒物品禁止混放。违反上述规定每项每次扣1分。病区管理5分执行病区管理规定1.严格按照病种分类安置病人。2.保持病室物品摆放整齐有序，床下无杂物，床头柜及窗台整洁，无尘。物品和床位要定位摆放，定时房间通风，卫生间清洁无异味。3.治疗不等叫，呼叫应及时，巡视及时。呼叫系唤齐全，完好，加床须有相对床号及应呼叫器。4.床头卡标识明显、和医嘱相符。病人出院后及时去除床头卡。5.病人床单位整洁，无污染。做到一周更换一次，污染了随时更换。6.各工作间管理： 物品放置有序，规范化管理，每天消毒有记录。医用冰箱内无私人物品，

11、存放贵重药品时加锁管理并建立交接本。冷藏药品在有效期内使用。违反上述规定每项每次扣1分。临床操作管理5分执行护理操作规范1.按护理级别严格巡视病房，并有记录。2.输液情况：配置药液无浪费现象（抽查空瓶、空安瓿）,配液者、输液操作者及巡视观察者各项记录规范、字迹清楚，输液巡回单滴速与实际相符（10滴）,与病情相符,执行时间与实际相符,执行护士签名及日期字迹端正,按要求保管,保存一月。3.患者知晓分管医生、责任护士，知晓自身疾病的治疗、护理要点及注意事项，知晓率100%。4.每月开展患者满意度调查，覆盖率不少于出院病人人数总量的50，对患者的投诉有调查处理记录。5.每月有1次健康教育活动，做好出院病人的随访工作。病人入院后30分钟完成入院宣教，科主任、护士长、责任护士的介绍。6.责任护士掌握九知道（床号、姓名、性别、诊断、病情、异常化验、治疗、护理、心态）7.为病人介绍病情、饮食、用药、术前及术后知识、环境、院规、特殊检查注意事项等。8.做好普通病人的基础护理、生活护理、晨晚间护理。9.各项操作严格按照护理技术操作规范执行。违反上述规定每项每次扣1分。