普外科大病历模板.docx

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1、肾内科大病历入院记录姓名：XXX 出生日期：XXXX年XX月XX日（XX岁） 性别：X 科别：呼吸内科住院号：XX 病案号：XX 床号：XX姓名：XX 生地：XX性别：XX 职业：XX年龄：XX岁 入院时间：XX年XX月XX日 XX时XX分 民族：汉 记录时间：XX年XX月XX日 XX时XX分 婚姻状况：XX 病史陈述者：患者及家属主诉：发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。现病史：10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm1cm0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm2.5cm1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右

2、侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史：出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。家族史：父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。以上情况是否属实：患者或家属签字：日期：年月日 时分体格检查T：36.4 P：91次分 R：16次

3、分 BP：12889mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，表情自然，言语流利，慢性危重病容，神志清楚，查体合作，步态正常，超力型体型。皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。可见皮下出血。毛发状况：正常，皮肤湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅正常，头皮正常，眼：眼脸正常，眼球无凸出及凹陷、无斜视、震颤及运动障碍，结膜正常，角膜透明，无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射及调节反射均正常，耳：正常，乳突无压痛，外耳道通畅，否认分泌物，鼻：鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各副鼻窦区无明

4、显压痛，无鼻塞，无分泌物，否认鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，腮腺导管开口正常，伸舌居中，齿龈正常，牙齿排列稀疏，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓点，悬雍垂居中，软腭运动对称，双侧咽后壁可见溃疡，表面未见白膜状物，声音正常。颈部：颈软，无抵抗感，气管正中，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。胸部：桶状胸，呼吸节律正常，肋间隙正常，胸壁无压痛，无胸骨叩痛。双乳对称，未触及包块。肺：视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙未见明显异常。触诊：语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音清，双下肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜

5、摩擦音，语音传导未及明显异常。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动无移位，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心前区无异常搏动。触诊：心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界无扩大，锁骨中线距前正中线8.5cm。听诊：心率：91次分，律齐，P2A2，无杂音，无传导，未闻及心包摩擦音。大动脉及血管：周围血管征阴性。腹部：视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，未见液波震荡，未见震水声，未触及腹部肿块。无腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy征阴性。脾脏肋下未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨

6、中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。肛门、直肠和外生殖器：未见畸形。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢活动自如，无畸形，活动自如，皮温正常。无杵状指、趾，双下肢无明显水肿。神经系统：角膜反射存在，腹壁反射存在，双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱存在，肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱未引出，反射正常，四肢肌力V级，双侧，病理反射Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Hoffman征、Oppenheim征阴性，颈项强直、kernig征、brudzinski征 阴性辅助检查B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。初步诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝医生签字：主治医师：XX日期：XX年XX月XX日XX时XX分