医院邀请院外专家会诊（手术）申请单.doc
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医院邀请院外专家会诊（手术）申请单患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：科室： 病区： 床号： 诊 断：专家姓名： 医 院： 会诊时间： 年 月 日 时 分病历简介：申请人： 与患者关系：由患者全部承担会诊费用申请人签字：患方自愿承担会诊的不利后果申请人签字：科室意见：科主任： 年 月 日医务科意见： 签 名： 年 月 日分管领导意见： 签 名： 年 月 日 会诊经过：会诊诊断：处理意见： 会诊专家： 会诊完成时间： 年 月 日 时 分
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