石家庄出入境特殊物品卫生检疫审批申请表(空白表格).doc

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1、中华人民共和国海关CUSTOMS OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品卫生检疫审批申请表APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FORVERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE 申请流水号 No： 单位名称（盖章） 组织机构代码Applicant (Stamp) Code of Representative 单位地址 邮政编码Address Postal Code 联系人 联系电话 传真Linkman Tel. Fax 发货人 Consigner 收货人 合同号Co

2、nsignee Compact No. 特殊物品种类 特殊物品类别 Class of special articles Sort of special articles 总数 重量 总货值Quantity Weight Total Amount (USD) 生产厂家 生产批号Manufacturer Produce mark 输出/输入国家和地区 启运地 目的地Country & region from or to Port of loading Port of destination 批准部委 许可证（批文）编号Authorized ministries and commissions Li

3、cence No. 入境 / 出境口岸 入境 / 出境日期Port of entry / departure Date of arrival / departure 入境后的生产、加工、使用、存放地址The place of manufacture, machining, use or hold after entry 用途说明Purpose describe 储存条件： 常温 冷藏 冷冻 其它Deposited condition: Normal temperature Refrigeration Freeze Others 含有或可能含有的微生物 微生物危险性等级Microbe which

4、 contain or likely contain Risk lever 使用单位实验室： 是否P3实验室： 是 否The lab of using unit Is it a P3 lab: Yes No随附文件 Attachment ：1、准出入证明（原件、复印件）；Licence (original and copy)2、特殊物品描述性文件（中英文对照）；Descriptive Document (Chinese-English)3、检验报告；Test Report4、国内使用单位实验室生物安全等级证明（原件、复印件）；Licence for BSL of the lab (origin

5、al and copy)5、其他 Others: 本表所填内容真实，保证严格遵守出入境特殊物品卫生检疫的有关规定，特此声明。I declare that all above is true, and I will scrupulously abide by all the rules of the import / export special articles of health and quarantine.签名/盖章 Signature/official stamp： 日期 Date： 2中华人民共和国海关CUSTOMS OF THE PEOPLES REPUBLIC OF CHINA出入境特殊物品卫生检疫审批申请表（附表）APPLICATION OF IMPORT / EXPORT SPECIAL ARTICLES FOR VERIFICATION OF HEALTH AND QUARANTINE ( ATTACHMENT )申请流水号 No： 中文名称Chinese name英文名称English name数量Quantity重量Weight主要成份列项List of component用 途Purpose