膀胱恶性肿瘤泌尿外科护理查房及病例讨论记录.docx

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1、泌尿外科护理查房及病例讨论记录时 间 月 日地 点 主持人 主查人 类 型R业务查房 管理查房 教学查房 疑难病例讨论 死亡病例讨论培训对象N0 N1 N2 N3 N4题 目一例疑难病例讨论患者基本信息姓名：李XX 性别：男 年龄：77岁 岁 床号：53床 住院号：诊断：膀胱恶性肿瘤主要内容（一） 病史汇报：患者因血尿9+月,加重3天门诊以血尿于03月10日，08:47收入我科,患者于拐杖步入我科,入院生命体征T：36.3、P:77次/分，R：19次/分，BP:155/87mmHg,随即指尖血糖：5.6mmol/L. 入院后给予保留尿管及持续膀胱冲洗，抗感染，止血等对症支持治疗。既往史：既往身

2、体健康，有“高血压病4+年（规律服用非洛地平片）”否认糖尿病史等疾病史，否认肝炎、结核等传染病，预防接种史随当地进行，10+年前有前列腺增生电切手术史，3+年前有“左下肢胫骨骨折内固定手术史，2+年前有白内障手术史，否认外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。03月10日尿液分析 尿沉渣定量白细胞酯酶(干） 2，尿潜血(干）3，蛋白质(干）2，胆红素(干）1，尿胆原(干）2，白细胞计数（沉渣）149.60/ul，白细胞计数（镜检）16.68/HP，红细胞计数（沉渣）2368.30/ul，红细胞计数（镜检）264.31/HP，上皮细胞(沉渣）32.6/ul。03月11日静脉血液分析血红

3、蛋白测定 106g/L，红细胞计数3.361012/L，红细胞压积33.0%，淋巴细胞百分率19.8%，单核细胞百分率10.9%，03月11日血型鉴定 ABO血型 B型，Rh血型鉴定阳性，03月11日未分组总蛋白 59.60g/L，白蛋白37.1g/L。余艾丙梅、前列腺特异性抗原、凝血常规等均未见明显异常03月14日行膀胱镜检查+活检术03月18日膀胱镜检查病理活检示：<膀胱>清润性尿路上皮癌。盆腔增强CT：膀胱内不规则片团状稍高密度影。泌尿系超声：双肾尿酸盐结晶 膀胱前壁实性占位 前列腺增大伴钙化灶 排尿后膀胱残余尿约75ml。03月23日全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除术：患者保

4、留颈静脉置管固定妥善，保留胃管固定通畅，引流出少许胃内容物，保留回肠代膀胱接尿管固定妥善，引流出淡黄色尿液,造瘘黏膜皮肤红润,无充血水肿，术区敷料清洁干燥，保留血浆管固定通畅引流出少许血性液体，术后病检：膀胱及前列腺;高级别浸润性乳头状尿路上皮癌，侵及黏膜固有层，可见原位癌，残端未见癌累及。03月25日拔除胃管03月28日拔除颈静脉置管03月30日拔除血浆管04月04日出院。（二） 床旁查房：对病人称呼合理，表现尊重，解释即将进行的检查；问病史有逻辑性及系统性；根据专科特点及患者所处的临床阶段有针对性地查体，注意隐私保护，检查前后洗手；健康宣教和回答患者问题合理，态度亲切自然，语言通俗易懂）

5、（三） 结合病史及床旁查体，提出护理诊断（问题）：1、膀胱根治性切除术需要常规肠道准备吗？2、需要安置胃管吗？3、进食时间？4、下床活动时间？5、指导更换造口袋时间？（四） 根据护理诊断（问题）提出针对性护理措施：1、 膀胱根治性切除术需要常规肠道准备吗？根治性膀胱切除术前肠道准备方案有3种:机械性肠道准备、限制性肠道准备、无肠道准备;患者术后并发症主要有3大类:感染相关性并发症、肠功能相关并发症以及伤口并发症,其与患者的组织灌注量及身体状况、营养等密切相关.结论 在现有研究的基础上,可认为机械性肠道准备在降低患者术后并发症的发生率、缩短住院时间上并无任何优势,在手术准备条件充足、灭菌严格的情

6、况下可取消术前机械性肠道准备.但是否术前口服抗菌药物缺乏明确标准,不能排除环境因素及手术因素对术后并发症的影响,故有待未来继续深入研究.2、 需要安置胃管吗？传统膀胱根治性切除术常规放置胃管，术后持续维持减压甚至35d后肛门排气方才拔除胃管，目的是促进胃肠功能恢复，防止术后肠麻痹。 NGT 的患者实际上肠功能恢复较早，肺部并发症减少，而吻合口漏发生率没有差异，长时间的留置胃管会带来一系列的医疗及护理问题，如咽喉炎、肺部感染及患者不适感等。3、 进食时间？膀胱切除术人群中另一种以前常见的做法是使用肠外营养，直到患者能够耐受口服固体食物。手术当天开始清流质，然后过渡到常规的“膀胱切除饮食”，该饮食

7、由低纤维、低残留、少量的膳食组成，更频繁地给予更容易消化 。极少数情况下，患者因胃轻瘫而无法忍受早期饮食。这种情况的预测因素很少，但已经成功地在手术前用胃空肠或鼻空肠喂养管理已知胃轻瘫症状的患者。4、 下床活动时间？正如预康复旨在维持或提高手术前的功能能力一样，早期强调步行可确保患者继续走上康复之路。许多评估术后早期活动的研究质量很差，而且没有标准化的结果。116。虽然没有研究直接评估 RC 后早期行走的作用，但自 2013 年最早的指南发布以来，它一直是 ERAS 的一个组成部分。12。虽然在 ERAS 之前的时代，卧床休息通常被认为是患者从手术中恢复过来的，但卧床休息、静脉血栓栓塞和住院并

8、发症（如肺炎）之间的关联已为人所知。117,118。我们鼓励患者在手术当天动员，并确保患者在术后第 1 天能够走动。这需要与护理团队协调护理，并且通常需要我们物理治疗同事的协助。5、指导更换造口袋时间？膀胱根治性切除术后都需要使用造口袋引流尿液，造口袋更换大约为3-5天更换一次，需要根据尿液的颜色及是否合并感染、是否漏尿等情况决定。如果频繁出现漏尿，则需要频繁更换造口袋。制动患者及家属更换造口袋最佳时间是在患者第一次更换造口袋时，第一次看，第二次实际操作再结合指导，第三次熟练更换造口袋。 讨论发言詹裕杰责任护士：患者老年男性，消瘦，术前灌肠或者口服泻药，都会导致患者身体难以承受，我也查阅了相关

9、文献，表明灌肠及口服泻药与不灌肠及口服泻药的患者并无太大差别，反而灌肠与泻药导致患者后期身体不适，也要看医生术中情况。黄梅组长：我们科室这类手术也开展起来了，科室每个小组的术前术后情况，可要看医生术中术后情况，根据这个患者，术后更换造口袋情况有点为他担忧，自理能力差，什么事都要靠家属，我们应该在知晓患者要做手术前，与患者提前沟通，让他了解相关的术前术中术后的相关注意事项，并表明这个手术后，还需要自我动手，在术前发放相关的宣教手册，带他去看其他患者怎样更换的造口袋，让患者从容接受，其实换造口袋也没有那么难，就怕他在想这个问题的时候都打退堂鼓。王容良护士长：嗯，我们科室这类患者越来越多，以后护理方

10、面我们也要更具患者、医生方面进行进一步的改进。了解患者的心理，知晓医生相关的手术情况，与患者沟通，与医生沟通，让患者及医生肯定护理工作。总结意见护士长总结1.对本次疑难病例选择好、我们科室越来越多这样的患者，我想以后也会越来越多，所以我们要对患者从生活、病情等全方面去了解，我们到病床了解患者，近距离接触患者，也是让患者觉得我们对他的重视，也让我们静距离去了解患者需要，对患者术后身体恢复有意，有安全感、重视感。2.病史汇报全面，让大家了解了患者阳性体征、阳性检查结果、心理社会评估，我们科室的叙事护理老师也可根据这种患者进行跟踪，从而让患者身心得到安慰。3.床旁查房：对病人称呼合理，体现了尊重，解释了即将进行的检查，有隐私保护意识和人文关怀；问病史有逻辑性及系统性；查体体现针对性强，体现了专科特点及患者所处的临床阶段，检查前后有手卫生意识；对患者健康宣教语言通俗易懂，回答患者问题合理，态度亲切自然） 4.大家积极发言讨论继续保持。记录者： 护士长签字：