抗菌药物的合理应用专业知识课件.ppt

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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n一、临床选用抗菌药物的的基本原则n n(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础n n对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起感染的细菌以及病源微生物对药物的敏感性。病原学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷患者合并感染时的选药用药尤为重要。不同抗菌药物有不同的抗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n菌谱、作用特点和适应证，临床应避免

2、无指征或在指征不明确的情况下应用抗菌药。在作用基本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作用小的药物。对一般感染，宜单一用药。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时应予以注意。例如：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染则常为大肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。n n2.泌尿系统感染的致病菌约80为大肠杆菌。n n3.女性生殖系统感染常由链球菌或厌氧菌引起。n n4.肠道感染的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处

3、，请联系网站或本人删除。n n5.软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为主。n n6.乳腺炎或乳腺脓肿，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。n n诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：G(-)菌感染率高（可达5060）；耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性；患者抵抗力低下。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n(二)根据致病菌的特点选药n n由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深入的过程，抗菌药物的

4、抗菌谱以及病源微生物对抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终处于动态变化之中。加之，抗菌类药物发展迅速，新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。选药时应文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定是否调整用药。致病菌不明确时，选用

5、抗菌药物应趋向广谱，但特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n(三)注意病人的机体状态n n选药时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其对胎儿的影响。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n

6、多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。n n根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细菌耐药监察情况，综合归纳成表13-供临床选用时参考。n n表13抗菌类药物临床选用参考表文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n致致 病病 微微 生生 物物 首首 选选 药药 物物 备备 选选 药药 物物 G(+)G(+)球菌球菌 肠球菌肠球菌心心内内膜膜炎炎或或其其他他严严重重感感染染无并发症的尿路感染无并发症的尿路感染金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌与与表表皮皮葡萄球葡萄球 菌

7、菌非产青霉素酶菌非产青霉素酶菌产青霉素酶菌产青霉素酶菌 甲氧西林耐药菌甲氧西林耐药菌 苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林+庆大霉素庆大霉素阿莫西林阿莫西林+链霉素链霉素 阿莫西林阿莫西林 苄青霉素或青霉素苄青霉素或青霉素V V邻氯唑西林、氟氯青霉素、邻氯唑西林、氟氯青霉素、万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 庆大霉素或庆大霉素或万古霉素万古霉素 利福平利福平 万古霉素万古霉素+庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素+链霉素链霉素呋喃妥因呋喃妥因 头孢菌素、万古霉素、头孢菌素、万古霉素、亚胺培南或红霉素亚胺培南或红霉素头孢菌素、万古霉素、头孢菌素、万古霉素、阿莫西林阿莫西林-克拉维酸、克拉维酸、亚胺培南、

8、红霉素或亚胺培南、红霉素或喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类、夫西地酸喹诺酮类、夫西地酸钠或利福平钠或利福平文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n 化化脓脓性性链链球球菌菌 （A A组组-溶溶血血性性链链球球菌）菌）肺炎链球菌肺炎链球菌消化链球菌消化链球菌（厌氧链球菌）（厌氧链球菌）草草绿绿色色链链球球菌菌（心内膜炎）（心内膜炎）G(+)G(+)杆菌杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌李斯德菌属李斯德菌属炭疽杆菌炭疽杆菌 产产气气荚荚膜膜梭梭状状芽芽孢杆菌孢杆菌苄青霉素、青霉素苄青霉素、青霉素V V或阿或阿莫西林莫西林苄青霉素、青霉素苄青霉素、青霉素V V或阿或阿莫

9、西林莫西林苄青霉素苄青霉素苄青霉素苄青霉素+庆大霉素庆大霉素 苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林+庆大霉素庆大霉素苄青霉素苄青霉素苄青霉素苄青霉素红霉素、头孢菌素、红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素万古霉素或林可霉素红霉素、头孢菌素、红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素万古霉素或林可霉素或利福平或利福平甲硝唑甲硝唑头孢菌素或万古霉素头孢菌素或万古霉素 红霉素或四环素红霉素或四环素亚胺培南亚胺培南-西司他丁、西司他丁、红霉素红霉素+庆大霉素庆大霉素甲硝唑或林可霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南/西司他丁西司他丁文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

10、站或本人删除。n n 难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌放线菌属放线菌属G(-)G(-)球菌球菌 淋淋球球菌菌（不不产产酶酶菌菌株）株）脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌 莫莫氏氏（布布兰兰汉汉）卡卡他球菌他球菌G(-)G(-)杆菌杆菌 嗜血流感秆菌嗜血流感秆菌（不产酶菌株）（不产酶菌株）大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 肠肠杆杆菌菌属属 （阴阴沟沟，产气肠杆菌）产气肠杆菌）甲硝唑甲硝唑苄青霉素、氨苄西林苄青霉素、氨苄西林 阿莫西林（阿莫西林（+丙磺舒）或喹诺丙磺舒）或喹诺酮或头孢曲松酮或头孢曲松苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸 头孢克肟、头孢噻肟或阿莫头孢克肟、头孢噻肟或

11、阿莫西林西林阿莫西林阿莫西林-克拉维酸、二代或克拉维酸、二代或三代头孢菌素、氨苄西林三代头孢菌素、氨苄西林喹诺酮类或口服头孢菌素、庆喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素大霉素 美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南-西司他西司他丁丁万古霉素万古霉素美洛培南、亚胺培美洛培南、亚胺培南南-西司他丁西司他丁 壮观霉素、头孢克壮观霉素、头孢克肟、头孢噻肟或喹肟、头孢噻肟或喹诺酮诺酮 氯霉素或头孢噻肟氯霉素或头孢噻肟 头孢夫肟、氯霉素头孢夫肟、氯霉素喹诺酮类喹诺酮类阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑 喹诺酮类、头孢菌喹诺酮类、头孢菌素素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。

12、n n 伤寒沙门菌伤寒沙门菌 志贺氏菌属志贺氏菌属 铜绿假单孢杆菌铜绿假单孢杆菌泌尿系统感染泌尿系统感染其他感染其他感染幽门螺杆菌幽门螺杆菌布氏杆菌属布氏杆菌属军团菌军团菌沙眼衣原体沙眼衣原体肺炎支原体肺炎支原体厌氧脆弱拟杆菌厌氧脆弱拟杆菌喹诺酮类、头孢曲松喹诺酮类、头孢曲松喹诺酮类喹诺酮类 喹诺酮、替卡西林、哌拉西林喹诺酮、替卡西林、哌拉西林 替卡西林、哌拉西林、庆大霉替卡西林、哌拉西林、庆大霉素、丁胺卡那霉素素、丁胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米诺环素、多西环素、四环素米诺环素、多西环素、四环素复方甲氧苄胺嘧啶复方甲氧苄胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西环阿奇霉

13、素、克拉霉素、多西环素素阿奇霉素、克拉霉素、多西环阿奇霉素、克拉霉素、多西环素素克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南美洛培南氯霉素、复方甲氧苄氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林胺嘧啶或阿莫西林复方甲氧苄氨嘧啶或复方甲氧苄氨嘧啶或阿莫西林阿莫西林 头孢他定、亚胺培南头孢他定、亚胺培南红霉素、四环素类红霉素、四环素类氯霉素氯霉素米诺环素、喹诺酮类米诺环素、喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类氯霉素、米诺环素、氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素多西环素、四环素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n二、严格控制抗菌药物的预防

14、应用n n抗菌药物的预防应用很常见，其用量约占临床总应用量的3040，但有明确指征者仅见于少数情况。合理的预防性应用必须有明确的指征,针对可能发生的感染，有目的性地选用抗菌药，方可得到预期的效果。预防性应用的指征包括如下情况：结肠手术前应用氨基糖苷类抗生素及甲硝唑杀灭肠道细菌，防止术后感染；风湿性心脏病或其它心脏病患者在拔牙或文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n或进行其它手术的前后,应用青霉素预防细菌性心内膜炎；切除感染病灶时，应用致病菌敏感的抗菌药防止感染扩散；复杂的外伤或战伤时,应用青霉素预防气性坏疽；尿路感染有复发可能时,应用抗菌药物；烧伤

15、患者有发生感染的可能以及对某些危重患者的口腔护理等。n n缺乏针对性的预防用药一般得不到预期效果，还可能引起耐药菌株的产生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或无菌手术时应用抗菌药，通常是有害无益的。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n三、抗菌药物的联合应用n n抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。不合理的联合用药

16、不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类(表13),不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果（表13）。n nI类为繁殖期杀菌剂该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。n nII类为静止期杀菌剂该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n nIII类为快效抑菌剂该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。

17、n nIV类为慢效抑菌剂仅具抑菌作用。n n表13抗菌药物按对细菌作用的性质分类文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n分分 类类 药药物物 I I类类II II类类IIIIII类类IVIV类类青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、单单胺胺菌菌素素类类、碳碳青青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四四环环素素类类、大大环环内内酯酯类类、氯氯霉霉素素类类、林林可可霉霉素类、呋喃类素类、呋喃类磺胺类磺胺类文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当

18、之处，请联系网站或本人删除。表13抗菌药物联合应用的结果n n伍用情况伍用情况 联合应用的结果联合应用的结果 I I类十类十II II类类I I类十类十IIIIII类类I I类十类十IVIV类类II II类十类十IIIIII类类II II类十类十IVIV类类IIIIII类十类十IVIV类类同类联合应用同类联合应用常可获得协同作用常可获得协同作用可能发生拮抗作用可能发生拮抗作用常为无关结果常为无关结果常可获协同或相加作用常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加或协同作用可获相加作用可获相加作用增增加加毒毒性性反反应应，因因诱诱导导灭灭活活酶酶产产生生，竞竞争同一靶位而出现拮抗作用。争同一靶

19、位而出现拮抗作用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表表13-613-6可能有效的几种抗菌药物联合可能有效的几种抗菌药物联合n n病原微生物病原微生物 联联 合合 形形 式式 金金黄黄色色葡葡萄萄球菌球菌草草绿绿色色链链球球菌、肠球菌菌、肠球菌绿脓杆菌绿脓杆菌其其 他他 G(-)G(-)杆杆菌菌结核杆菌结核杆菌深部真菌深部真菌苯苯唑唑西西林林十十庆庆大大霉霉索索,头头孢孢唑唑林林或或万万古古霉霉素素十十利福平利福平 青青霉霉素素十十链链霉霉素素,氨氨苄苄西西林林十十庆庆大大霉霉素素，万万古古霉素十庆大霉素霉素十庆大霉素 哌哌拉拉西西林林十十阿阿米米卡

20、卡星星，头头孢孢哌哌酮酮或或头头孢孢他他啶啶十十氨基糖苷类，氟喹诺酮类十氨基糖苷类氨基糖苷类，氟喹诺酮类十氨基糖苷类 -内内酰酰酞酞胺胺类类（哌哌拉拉西西林林，第第一一、二二、三三代代头头孢孢菌菌素素）十十氨氨基基糖糖苷苷类类（庆庆大大霉霉素素、阿阿米米卡卡星星、妥布霉素、奈替米星）妥布霉素、奈替米星）利利福福平平十十异异烟烟肼肼十十吡吡嗪嗪酰酰胺胺,利利福福平平十十异异烟烟肼肼+乙胺丁醇乙胺丁醇 两性霉素两性霉素BB十氟胞嘧啶十氟胞嘧啶文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：n n混合感染单用一种抗生素难以控制者

21、，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。n n严重感染或伴有严重毒血症或休克者单用一种抗生素难以控制。n n病因不明而又危及生命的严重感染宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。n n抗菌药难以达到部位的感染如结核性脑膜炎。n n耐药菌感染或慢性感染如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n四、给药途径、剂量和疗程的确定n n不同的给药途径各有其优点和适应证。生物利用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度感染，严重感染患者则常需静脉给药。宜按药动学计算的结果，制订给药方案。剂量宜适当，过小不

22、能产生治疗作用,过大不仅造成浪费，而且容易诱发不良反应。抗菌药物应足剂量、足疗程地应用。在取得稳定的疗效后始可停止使用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底使疾病容易复发，或诱导耐药菌株产生。抗菌药的疗程依感染性质而定。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n。一般急性感染体温恢复正常，症状消失后继用23天；体质好、急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎）病情基本控制后13天即可停药；急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著者，应考虑在4872小时内改用其它抗菌药物。严重感染如心内膜炎、急性骨髓炎，疗程可达48周；脓毒血症病情好转，体温正常710天后可停药。这里提出的用药时间仅供确定疗程时的参考,临床确定停药或继续用药要根据全面的临床检查及具体地分析调整。例如有免疫缺陷的病人比健康文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n n需要治疗的时间要长；一次给予有效抗菌药物可能治愈下尿路感染，但在治疗肾内感染时，则需要较长的治疗时间，一般需几周才能治疗成功。