2018年麻醉医师能力评价与再授权制度及程序(修订版).doc

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1、山东良庄矿业有限公司医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序（修订版）实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据本院麻醉医师资格分级授权管理制度与程序的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价1、对已获得相应专项准入资格的麻醉医师进行能力评价，时间为每年度复评一次，根据本院手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表由科室组织进行考评，合格线为80分，考核合格者方可继续从事本级别工作或有资格晋升上一权限级别。2、考评后科室管理小组，统一填写手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权表，交医务科组织审批。二、权限变动管理1、权限升级1）

2、受聘相应新的技术资格或承担原级别麻醉与镇痛的时间满两年度。2）根据本院手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表考评合格。3）在参与高一级别手术中，做为一助完成例数15例，在上级医师指导下作为术者完成例数5例。4）承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷发生。5）经科室评议通过者。6）越级麻醉需根据医院人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经医院医疗质量与安全管理委员会审批同意方可进行。2、权限降级或取消当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限。1）根据手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表考评不合格者。2）对于同一项操作一年内连续发生两起及以

3、上严重并发症或医疗纠纷且负主要技术责任者。3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。4）达不到其他规定的操作许可必需条件者。3、权限恢复对资格取消或降低操作者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。三、工作程序1、科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室麻醉分级目录进行梳理、讨论，制定新年度麻醉分级目录，提交医务科。2、医务科复核认定后，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过3、符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权表申请部分，交本科室主任4、科主任组织科内管理小组

4、对其技术能力讨论评价后，提交医务科5、医务科组织医院管理领导小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。6、对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内管理小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。7、医院医疗质量与安全管理委员组长签批。8、麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。9、医务科备案。四、监督管理1、医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。2、对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院相关规定追究其责任。山东良庄矿业有限公司医院2018年1月1日山东良庄矿业有限公司医院手术、麻醉、腔镜医师定

5、期能力评价与再授权考评表科室：医师姓名专业职称现任职称年限专业年限注：从事与执业证书相同范围的专业年限考核日期现手术级别序号考评项目考评要点评分1近两年工作量（5分）主刀 例， 级以上手术 例。以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣2分。2手术适应证（10分）诊疗原则正确5分查入院记录、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。手术适应症明确2分术前诊断完整3分3术前讨论，风险评估（10分）（5分）风险评估及预防措施充分5分查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预防

6、措施缺主要项或术前小结缺项、缺签字的不得分。风险评估表填写完整5分4术前准备（5分）手术标识1分有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺签字不得分。术前检查完整2分手术知情同意书签字及时规范2分5手术操作（20分）动作规范5分观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。操作准确5分技术熟练5分流程熟悉5分6无菌（无瘤）观念（10分）洗手程序正确3分考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分；无瘤观念酌情扣分。手术消毒彻底、铺单正确4分若为肿瘤切除手术，能否做到无瘤操作3分7安全

7、核查（10分）麻醉开始前核查2分考核手术全过程核查情况，有缺陷酌情扣分。手术开始前核查2分出手术室前核查2分出手术室前完成安全核查表签字2分核查项目是否完整2分8注意事项（5分）手术体位2分考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。术野暴露2分术中与主刀或一助的配合情况1分9预期目标（5分）手术顺利完成2.5分手术前后诊断不相符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。解决预期问题2.5分10术后处理（10分）手术记录完整5分查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。术后医嘱规范5分11抗菌素使用（10分）严格掌握抗菌应用原则5分查病历、医嘱：原

8、则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。抗菌素使用、时机、剂量合理3分抗菌素种类选择合理2分12非计划再次手术半年发生 （ ） 例每例扣10分13医疗事故半年发生 （ ） 例每例扣20分14并发症半年发生并发症（ ）例每例扣5分15总分科室质量与安全管理委员意见： （合格 不合格) 组长签字: 年 月 日山东良庄矿业有限公司医院手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权表科室： 年 月 日姓名性 别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间申请理由（个人能力、诊治病种、完成原手术例数）有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术（急症除外）有（例数）无考评结果合 格不合格是否同意在授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别科室医疗质量与安全管理小组意见：组长：年 月 日医院医疗质量与安全管理委员会意见：组长：年 月 日