内分泌科常见疾病诊疗指南——糖尿病酮症酸中毒.doc

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1、内分泌科常见疾病诊疗指南糖尿病酮症酸中毒广州开发区医院内科糖尿病酮症酸中毒应急预案一、概述糖尿病酮症酸中毒（DKA)是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，因胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群,系糖尿病常见的急性并发症.此病常见于1型和严重阶段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。目前，在我国大部分地区DKA直接致死率已明显下降,在很大程度上取决于诊断及时和治疗恰当。酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况.轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；有轻、中度酸中毒者可列为中度；重度则是指酮症酸中毒伴有

2、昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。二、临床表现1、常有明显的诱因存在,如感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。2、原发病症状急剧加重:烦渴、多饮、多尿（或少尿）、；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，乃至不能进食进水。3、有明显的体征:（1)脱水征：皮肤干燥、弹性减弱，眼球凹陷,口干,唇红(似樱桃红色），舌似牛肉状,呼吸频率加快,呼吸深大,呼出气体有酮味（腐烂苹果味）;(2）周围循环衰竭:心动过速、四肢冰凉，脉搏细弱，血压下降、少尿、无尿甚至休克。4

3、、意识障碍：临床表现个体差异较大.早期表现为精神不振,头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失,终至进入昏迷.5、辅助检查:尿糖、尿酮阳性；血糖增高，多数在16.733。3mmol/L，血酮体升高;血气分析提示代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降;血肌酐和尿素氮:多数增高，补液后可恢复。三、诊断依据1、常有诱因存在：80%以上的DKA发作存在能够确定的诱因如感染，药物应用不适当，应激状态等。2、有酮症酸中毒的症状及临床表现者：如原有糖尿病症状加重,脱水貌，呼吸深快，意识改变。3、血糖中度升高（16。633.3mmol/L），血渗透压正常或不甚高。4、尿酮体阳性或强阳性，或

4、血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。5、酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。注意事项：为迅速确定诊断,判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；呼吸频率及强度、呼出的气味；脱水程度；心、肾功能状态；有无感染存在及应激状态等.并立即或同步做有关必要的化验检查。四、治疗原则与方法按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，用足胰岛素,以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法,必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。1、除去诱因：如及时应用抗生素控制感染等,去除诱因应贯穿治疗的始终

5、：不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。2、一般措施：（1)抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血气分析。并留置针头即刻连接输液装置。（2）采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规.昏迷病人导尿后留置导尿管,记录每小时和24h尿量，并可按需取尿监测治疗中尿糖及尿酮的变化。（3)昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者,应插入胃管，持续胃肠减压或每2小时吸引1次,记录胃液量，注意胃液颜色等变化.（4）按一级护理,密切观察T,P，R,BP四大生命指标的变化;精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，

6、如血氧饱和度80mmHg者给予吸氧。3、小剂量胰岛素治疗:DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。方法：成人按每小时0。1U/kg体重儿童0。25U/(kgh）静脉缓慢滴注,即46U/h，一般不超过10U/h，使血糖以4.25.6mmol/h的速度下降，并消除酮体。若血糖下降速度小于滴注前水平30%,则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍.当血糖下降至13。9mmol/L时，改输5葡萄糖(或糖盐水）以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除）,可按胰岛素(U)葡萄糖(g)=1214给药(5%葡萄糖500ml+RI

7、612U）。按此浓度持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右,一直到尿酮体转阴，尿糖(+）时可以过渡到平日皮下注射治疗.4、补液：对重症DKA尤为重要,不但有利于脱水的纠正,且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液总量：一般按病人体重(kg)的10估算，成人DKA一般失水46L。补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13。9mmol/L后，应输入5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症.补液速度：按先快后慢为原则。原则上前4h输入总失水量的1/31/2，在前12h内输入量4000ml左右，达输液总量的2/3。其余部分于2428h内补足。5、纠正电解质紊乱：主要是补

8、钾，或酌情补镁、补磷。DKA时患者总体钾丢失严重,通常达3001000mmol/L。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH值升高，可促K+进入细胞内；血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾.补钾总量:24h 610g，每小时输入量不宜超过1。5g（相当20mmol/L)。补钾制剂:静脉输入常用10%氯化钾液，加入液体500ml点滴，不可直接静脉注射。口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可,以减少静脉补钾量.补钾指征及速度:除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾(6.0mmol/L)等情况,暂缓补钾外(此时可于第2，第3瓶输液中酌情补钾）,一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿(30ml/h)后即应行静

9、脉补钾.即:治疗前血钾低或正常，尿量40ml/h 者,输液开始，立即补钾；意识清晰者，治疗开始即可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。DKA缓解后继续服钾盐1.0g/次，34次/d，共710天.治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量,防止高血钾引起心跳骤停等。6、纠正酸中毒：轻度酸中毒不必输入碱性药物，必须强调只有重度酸中毒者方需补碱。其补碱指征为:严重酸中毒，即血pH值7.1，或HCO310mmol/L，或CO2CP10mmol/L者才给补碱。补碱种类及剂量:常用5%碳酸氢钠,而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒.用量常用5碳酸氢钠100200ml(24ml/kg体重)，将其稀释成1.25的等渗液静脉滴注。注意在输入碱液时,避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降，.当血pH值7.2或CO2CP15mmol/L时，应停止补碱。