护理程序-概述、评估.ppt

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1、 病人系统评估及护理程序运用病人系统评估及护理程序运用病人系统评估及护理程序运用病人系统评估及护理程序运用华美医院华美医院 ICU ICU 贺艳杰贺艳杰病例病例导入入v王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症手术。术后第3天病人出现发热，最高达40，且刀口疼痛。v护理查体：T 39C ,P 88次/分,R 20次/分，BP 91/64mmHg,神志清楚，面色潮红，口齿清楚，应答切题，查体合作，右下腹刀口处发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺激征。v辅助检查：WBC：12 109/L,N：0.90,L：0.10v社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了

2、解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。v医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染v（1）列出患者的主要护理诊断及诊断依据。v（2）制定相应的预期目标。v（3）写出主要护理措施。一、护理程序的概念一、护理程序的概念 护理程序护理程序(nursing processnursing process）是一种）是一种有计划、有计划、系统系统而而科学科学的的护理护理工作方法。工作方法。目的是确认和解决服务对象目的是确认和解决服务对象现存或潜在健康现存或潜在健康问题问题的反应。的反应。护理程序同时也是一个护理程序同时也是一个综合、动态、决策和综合、动态、决策和反馈反馈的思维及实践过程。的思维及实践过程。用多学

3、科知识来解决用多学科知识来解决服务对象的健康问题服务对象的健康问题 根据服务对象健根据服务对象健康问题的变化随康问题的变化随时调整护理活动时调整护理活动针对服务对象具针对服务对象具体情况和需求决体情况和需求决定采取哪些措施定采取哪些措施 实施护理措施后的结实施护理措施后的结果又决定和影响了下果又决定和影响了下一步的措施一步的措施 以系统论为理论基以系统论为理论基础，指导护理工作础，指导护理工作的各步骤系统有序的各步骤系统有序地进行地进行系统性系统性目标性目标性综合性综合性动态性决策决策性性反馈性反馈性 护理程序的步骤护理程序的步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施评评 价价1.1.收集资料收集资

4、料 2 2.整理分析资料整理分析资料1.1.排列诊断顺序排列诊断顺序2.2.确定护理目标确定护理目标3.3.制定护理措施制定护理措施1.1.收集资料收集资料2.2.评价效果评价效果3.3.分析原因分析原因 4.4.修订计划修订计划案例案例1v9个月男孩11：10入院主电脑护士嘱实习护生测体重，记录为13kg医生按13kg开出了用药医嘱：10%葡萄糖+普鲁卡因80mg ivgtt护士执行了医嘱病人哭吵不安医嘱：10%水合氯醛6.5ml+NS6.5ml保留灌肠责任护士发现水合氯醛的剂量与年龄不符，重测体重为8kg一、护理评估的概念一、护理评估的概念v护理评估护理评估(nursing assessm

5、ent)(nursing assessment)是指有组织、是指有组织、系统地系统地收集资料收集资料，并，并对资料进行分析及判断对资料进行分析及判断的过程。的过程。v主要目的主要目的:明确护理对象要解决的护理问题或明确护理对象要解决的护理问题或护理需要。护理需要。二、护理评估的步骤二、护理评估的步骤 （一）收集资料（一）收集资料 （二）整理分析资料（二）整理分析资料 （三）记录资料（三）记录资料 （一）收集资料（一）收集资料 资料的来源资料的来源 （1 1）服务对象）服务对象-主要来源主要来源 （2 2）服务对象的亲属及有关人员）服务对象的亲属及有关人员 （3 3）其他医务人员）其他医务人员

6、（4 4）服务对象的病历和记录）服务对象的病历和记录 （5 5）医疗护理文献）医疗护理文献 v资料按来源分为两类资料按来源分为两类主观资料主观资料和和客观资料客观资料v主观资料即病人的主诉，是即病人的主诉，是指服务对象对自己健指服务对象对自己健康状况的认知和体验康状况的认知和体验。v客观资料指检查者通过观察、交谈、体格检查和指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料的资料。如如发热、血压升高等发热、血压升高等 如如“我头晕我头晕”、“胸痛胸痛”、“我感觉紧张我感觉紧张”等等收集资料收集资料v资料按时间分为两种资料

7、按时间分为两种既往资料既往资料和和现在资料现在资料v既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资是指与服务对象过去健康状况有关的资料料。v现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的：是指与服务对象现在健康状况有关的资料资料。如如过去手术经验、吸烟史、常用避孕方法、血过去手术经验、吸烟史、常用避孕方法、血糖状况等糖状况等。如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等 收集资料收集资料举例：举例：1.1.我感到很害怕我感到很害怕 2.2.患者一夜没睡，在床旁走来走去患者一夜没睡，在床旁走来走去3.3.我的头疼得像要裂开了一样我的头疼得像要裂开了一样4.4.病人皮肤温暖干燥

8、病人皮肤温暖干燥5.5.两周内病人体重增加两周内病人体重增加1kg1kg6.6.我不想吃东西我不想吃东西7 7.我相信好人有好报我相信好人有好报（二）整理分析资料（二）整理分析资料1.1.整理资料整理资料（1 1）按马斯洛）按马斯洛需要层次需要层次进行整理分类进行整理分类（2 2）按戈登的）按戈登的功能健康型态功能健康型态整理分类整理分类（3 3）按）按人类反应型态人类反应型态分类分类 （二）整理分析资料（二）整理分析资料v对医院环境不熟悉，手术前精神紧张对医院环境不熟悉，手术前精神紧张v因外貌受损而不敢见人因外貌受损而不敢见人v体温体温3939度，腹痛、便秘、疲劳度，腹痛、便秘、疲劳v害怕孤

9、独，想念亲人害怕孤独，想念亲人v担心住院会影响学习担心住院会影响学习（1 1）按马斯洛）按马斯洛需要层次需要层次进行整理分类进行整理分类（三）记录资料（三）记录资料1.1.主观资料的记录主观资料的记录 主观资料尽量用主观资料尽量用服务对象的原话服务对象的原话 如如:病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。（三）记录资料（三）记录资料1.1.主观资料的记录主观资料的记录2.2.客观资料的记录客观资料的记录 要求使用要求使用医学术语医学术语，描述应具体、确切。，描述应具体、确切。（三）记录资料（三）记录资料1.1.主观资料的记录主观资料的记录2.2.客观资料的记录客

10、观资料的记录3.3.记录要记录要原始、及时、客观原始、及时、客观、避免错别字、避免错别字 生命体生命体征征 并发并发症症 症症状状 （三）记录资料（三）记录资料1.1.主观资料的记录主观资料的记录2.2.客观资料的记录客观资料的记录3.3.记录要记录要原始、及时、客观原始、及时、客观、避免错别字、避免错别字 4.4.尽量尽量避免使用避免使用无法衡量的词语无法衡量的词语 1.1.病人大便病人大便正常正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 2.2.病人睡眠病人睡眠严重不足严重不足 病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏 举例举例

11、护理诊断护理诊断v定义：护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健定义：护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。护士有责任、有能力进行处理的。护护理诊断的分类理诊断的分类 1.现存的护理诊断 2.潜在的护理诊断 3.健康的护理诊断 4.综合的护理诊断 现现存存是对个人、家庭或是对个人、家庭或社区服务对象进行社区服务对象进行评估时发现目前已评估时发现目前已存在的健康问题或存在的健康问题或反应的描述反应的描述 02潜在潜在是对易感的个人、是对易感的个人、家庭或社区服务对家庭或社区服务对象的健康状

12、况或生象的健康状况或生命过程目前尚未发命过程目前尚未发生的，但有危险因生的，但有危险因素存在，若不加以素存在，若不加以预防处理，就极有预防处理，就极有可能发生的健康问可能发生的健康问题反应的描述题反应的描述 03健康健康是对个体、家庭或是对个体、家庭或社区服务对象具有社区服务对象具有的达到更高健康水的达到更高健康水平潜能的描述平潜能的描述 04综综合合是指一组由某种特是指一组由某种特定的情绪或事件所定的情绪或事件所引起的现存的或潜引起的现存的或潜在的护理诊断在的护理诊断 护护理诊断的陈述理诊断的陈述（一）护理诊断的组成v名称v定义v诊断依据v相关因素是对护理对象的健康状况的概括性描述是对护理对

13、象的健康状况的概括性描述 是对名称（护理诊断）的一种清晰的、准确的描述，并以此与其他诊断相区别。例如：体温过高的定义是个体处于体温高于正常范围的状态。是指作出该护理诊断的临床判断标准。根据资料在诊断中所起的作用分为：主要依据主要依据：指证实该诊断所应具有应具有的一组症状和体征及有关病史。次要依据次要依据：指证实该诊断多数情况下多数情况下会出现会出现的的症状、体征和病史。是指引发服务对象健康问题的原因或情境。常见因素包括病理、生理、治疗、情病理、生理、治疗、情境、心理、年龄等方面。境、心理、年龄等方面。护理诊断的陈述结构要素有v健康问题（problem）v症状或体征（symptoms or si

14、gns）v原因（etiology）（二）护理诊断的陈述（二）护理诊断的陈述护理诊断主要有以下三种陈述方式（1）三部分陈述即PES公式或PSE公式（2）两部分陈述 即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现 （3）一部分陈述 只有P，多用于健康的护理诊断例如，体温过高（例如，体温过高（P P）：口温）：口温39 39（S S）：与肺部感染有关（）：与肺部感染有关（E E）例如，有皮肤完整性受损的危险（例如，有皮肤完整性受损的危险（P P）：）：与长期卧床有关（与长期卧床有关（E E）例如：母乳喂养有效（例如：母乳喂养有效（P）“有有危险危险”护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断

15、的区别区别点医疗诊断护理诊断概 念是对病人所患疾病的原因和本质作出的判断是对个人、家庭、社会现存的或潜在的健康问题或生命过程的认识和判断侧 重 点关注的是疾病，关注的是健康诊断内容病因、病理生理和病理解剖现存的或潜在的健康问题及反应数 目尽可能用一个诊断可有多个诊断变 化相对稳定随病人的情况而变化书写原则书写原则v护理诊断要避免价值判断：进行护理诊断是为了帮助病人，而不是批评病人。如卫生不良：与懒惰有关。v一个护理诊断只针对一个具体问题v避免使用易引起法律纠纷的词句如皮肤完整性受损：与护士未定时给病人翻身有关护理计划护理计划v护理计划（Nursing care Plan）是一个系统地拟定护理方

16、法的过程。v目的：确定病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施。设计如何满足护理对象的需要，维持和促进护理对象的功能和促进病人康复的动态决策过程。首优问题首优问题中优问题中优问题 次优问题次优问题 指虽然不直接威胁生命，但能导致身体指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题上的不健康或情绪上变化的问题 指对生命威胁最大，需要立即解指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。决的问题。指个人在应对发展和生活变化时指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关的疾病或其预后并不直接相关 排列护理诊断的优先顺序排列护

17、理诊断的优先顺序排列原则排列原则3.3.排序时考虑排序时考虑服务对象的主服务对象的主 观需求。观需求。1.1.优优先先解解决决危危及及病人生命的问题。病人生命的问题。4.4.排序不是排序不是固定不变的。固定不变的。2.2.按照马斯洛需要按照马斯洛需要层次理论排列，优层次理论排列，优 先解决生理需要先解决生理需要。（二）排列护理诊断的原则（二）排列护理诊断的原则 哪些是首优问题？哪些是首优问题？v病人最感到痛苦的问题：疼痛、危及生命的问题v医师关注的问题：特殊检查、特殊治疗v影响治疗康复效果的关键因素：如安装起搏器后患者的体位v并发症的预防确确定护理目标定护理目标 预期目标也称预期结果，是护士期

18、望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标。短期目标短期目标:是指在较短的时间内是指在较短的时间内(一般指一一般指一周）能够达到的目标。周）能够达到的目标。长期目标：长期目标：是指需要相对较长时间（数周、是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标。数月）才能达到的目标。例：例：六个月内体重减轻六个月内体重减轻5 5公斤公斤例：每周体重减轻例：每周体重减轻0.50.5公斤公斤目标的种类目标的种类 主语主语 +谓语谓语 +行为标准行为标准 +条件、时间状语条件、时间状语如：如

19、：状语状语主语主语谓语谓语 行为标准行为标准三日后 病人 拄拐 行走 50米 状语状语目标的陈述方式目标的陈述方式 目标应以服务对象为中心目标应以服务对象为中心 目标应具有明确的针对性和单一性目标应具有明确的针对性和单一性 目标应切实可行目标应切实可行 目标应具体、便于评价目标应具体、便于评价 实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作实现预期目标的过程需要服务对象的积极合作 目标应具有时限性目标应具有时限性 潜在并发症是合作性问题，护士只能监测并发症潜在并发症是合作性问题，护士只能监测并发症的发生与发展。的发生与发展。确定预期目标的注意事项确定预期目标的注意事项四四 制制定护理措施定护理措施

20、护理措施(nursing intervention)也称为护理干预，是护士帮助服务对象实现预期目标的具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动的方式与步骤。制定护理措施的过程需要护士针对护理诊断，结合服务对象的具体情况，运用评判性思维与护理专业知识和实践经验做出决策。独立性护理措施独立性护理措施合作性护理措施合作性护理措施依赖性护理措施依赖性护理措施护护理措施的分类理措施的分类分 类 护士不依赖医嘱，而护士不依赖医嘱，而是运用护理知识和技能是运用护理知识和技能可独立完成的护理活动可独立完成的护理活动 护士与其他医务护士与其他医务人员共同合作完人员共同合作完成的护理活动成的护理活动 护士执行医嘱

21、护士执行医嘱的护理活动的护理活动 案例案例v晚间值班的赵护士发现某患者熄灯3小时后仍在床上翻来覆去睡不着，如何提出解决问题的具体方案？找出相关因素找出相关因素睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物思想负担过重？思想负担过重？环境？环境？疼痛？疼痛？寻找导致睡眠困难的原因寻找导致睡眠困难的原因n患者在服用利尿剂v一天两次，第一次是在12：00(上午输液不断上厕所）v第二次改在晚8点制定制定实施方案实施方案n调整利尿剂服用时间：v第一次由中午12：00调到早上7：00v第二次由晚8点调

22、到下午4点评价和反馈评价和反馈v夜间入厕次数减少v晨起患者精神状态较好专业护士的表现专业护士的表现v有一位冠心病病人已经有鼻出血了，医生还在给病人用活血的药物，责任护士告诉医生后，医生说没事，不管他，该护士认为医生的处理不妥，把情况反应给了主任，主任查看病人后立即停止使用活血药。v只有自己学专了，才能有安全的保证！（五）评价（五）评价v评价的基础是评估：只有评估获得真实全面的资料，才能开始有效的评价v比较资料与目标并做出判断 v修订护理计划：停止、修订、删除、增加一、护理评价的目的一、护理评价的目的 二、护理评价的过程二、护理评价的过程 三、护理质量的评价三、护理质量的评价 护理评价护理评价护

23、护理评价的目的理评价的目的1.了解服务对象对健康问题的反应 2.验证护理效果 3.调控护理质量 4.为科学制订护理计划提供依据 血糖高患者的处理血糖高患者的处理v夜班晨会报告+10床空腹血糖16.9mmol/l，护士长带领夜班追查原因，询问患者。v问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？v答：没打胰岛素。v问：为何没打胰岛素？v答：早上没劲，懒得喊护士打。v问：为何没劲？v答：晚上没睡好。v问：为何没睡好？v答：腹痛厉害。v问：告诉护士了吗？v答：没有。v问：为什么没告诉护士呢？v答：处理方法处理方法v与医生沟通：夜间增注盐酸布桂嗪75mgv嘱护士：关注患者睡眠，指导镇痛剂的使用v结果：次日患

24、者诉睡眠较好，精神状态较前好，血糖6.9mmol/lv启示：评估不可就事论事，只看事物的表面充分评估执行医嘱不盲目充分评估执行医嘱不盲目v案例3：护士王某在执行医嘱“1床 王 10葡萄糖注射液500ml 静脉滴入”时突然想到：“他要输10GS吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历是挺高的呀会不会医生有别的考虑？我该怎么办？不管怎么样，我得去问问。”雾化吸入窒息的思考雾化吸入窒息的思考v患者男性，84岁，因咳嗽无力、痰液粘稠医嘱予氧气雾化吸入，某天护士在为其行雾化吸入过程中，患者血氧饱和度骤降至78%，口唇、面色紫绀、大汗淋漓，护士立

25、即停吸，迅速取床头备用中心吸痰器吸痰，吸出黄色粘稠痰液约20ml，患者紫绀消退，待患者症状缓解后，护士予翻身拍背，再次咳出粘稠痰液50ml。v评估：高龄（84岁）、咳嗽无力、痰液粘稠v诊断：清理呼吸道无效、有窒息的危险v计划：排出痰液，不发生窒息或发生窒息时处理及时v措施：备吸痰器、雾化吸入时护士陪伴v评价：排痰有效，发生窒息时第一时间处理，患者安全v（1）体温过高：与伤口感染有关。v诊断依据：T39.5。v预期目标；3天后患者体温恢复正常。v护理措施：降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。多饮水，加速毒物排泄。定时测量体温，以观察降温效果。按医嘱用抗生素，控制感染。v（2）疼痛：与伤口炎

26、症有关。v诊断依据：自述伤口疼痛。v预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。v护理措施：指导患者分散注意力，减轻疼痛。必要时按医嘱给予止痛药。按医嘱应用抗生素，以控制感染。如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。v护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。v（3）焦虑：与不知如何应对疾病有关v诊断依据：心情烦躁，不能入睡。v预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。v护理措施：评估患者的焦虑程度。与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。教会患者预防和处理疼痛的方法。教会患者放松方法。鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。练习题练习题 1 1目前有关目前有关“护理程序护理程序”概念的解释

27、，哪项概念的解释，哪项不妥不妥（）A A是指导护士工作及解决问题的工作方法是指导护士工作及解决问题的工作方法B B其目标是增进或恢复服务对象的健康其目标是增进或恢复服务对象的健康C C是以系统论为理论框架是以系统论为理论框架D D是有计划、有决策与反馈功能的过程是有计划、有决策与反馈功能的过程E E是由评估、决定、行动、评价四个步骤组成是由评估、决定、行动、评价四个步骤组成2 2收集资料时，资料的主要来源是收集资料时，资料的主要来源是（）A A医护人员医护人员B B服务对象服务对象C C服务对象的家属服务对象的家属D D服务对象的病历服务对象的病历E E医疗护理文献医疗护理文献 练习题练习题 3 3以下哪些属于主观资料以下哪些属于主观资料（）A A病人皮肤发绀病人皮肤发绀B B病人血压下降、全身浮肿病人血压下降、全身浮肿C C我头疼的厉害我头疼的厉害D D病人腹部有肿块病人腹部有肿块E E我喘不上来气我喘不上来气练习题练习题4 4护士记录病人资料护士记录病人资料不符合不符合要求的是要求的是（）A A收集资料后需及时记录收集资料后需及时记录B B描述资料的词语应确切描述资料的词语应确切C C内容要正确反映病人的问题内容要正确反映病人的问题D D客观资料应尽量用病人的语言客观资料应尽量用病人的语言E E避免护士的主观判断和结论避免护士的主观判断和结论练习题练习题