糖尿病全科医学处理.ppt

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1、糖尿病的全科医学处理糖尿病的全科医学处理复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院全科医学科全科医学科全科医学科全科医学科江孙芳江孙芳江孙芳江孙芳 副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师糖尿病的定义糖尿病的定义l l糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或或或或)其生物效应其生物效应其生物效应其生物效应降低降低降低降低(胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖

2、为特征的慢性、全身性代谢疾病。身性代谢疾病。身性代谢疾病。身性代谢疾病。l l慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡。早亡。早亡。早亡。糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现典型表现：典型表现：典型表现：典型表现：“三多一少三多一少三多一少三多一少”，多饮、多食、多尿和体

3、重减轻。，多饮、多食、多尿和体重减轻。，多饮、多食、多尿和体重减轻。，多饮、多食、多尿和体重减轻。非典型表现：非典型表现：非典型表现：非典型表现：反复感染反复感染反复感染反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮、皮、皮、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。并发症为主要表现：并发症为主要表现：并发症为主要表现：并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风

4、、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。无临床表现：无临床表现：无临床表现：无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖

5、尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血糖水平任意时间血糖水平任意时间血糖水平任意时间血糖水平11.1 mmol/L11.1 mmol/L或空腹血糖或空腹血糖或空腹血糖或空腹血糖(FPG)(FPG)水平水平水平水平7.0 mmol/L7.0 mmol/L或或或或OGTTOGTT试验中，试验中，试验中，试验中，2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖(2 h PG)(2 h PG)水平水平水平水平l1.1mmol/Ll1.1mmol/L 空腹血糖损害空腹血糖损害空腹血糖损害空腹血糖损害(IFG)(IFG)FPG6.1mmol/LFPG6.1mmol/L但但但但7.0mmol/L7.0mm

6、ol/L且且且且OGTT2hPG7.8mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常(IGT)(IGT)FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L且且且且OGTT 2hPG7.8mmol/LOGTT 2hPG7.8mmol/L但但但但11.1mmol/L7.07.0 2hPG 2hPG4.48.04.48.08.010.08.010.010.010.0HbA1C(%)HbA1C(%)6.57.57.5总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇(mmol/L)(mmol/L)4.56.06.0低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白(mmol/Ll)(

7、mmol/Ll)2.61.11.11.10.91.10.90.90.9甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯(mmol/L)(mmol/L)1.51.51.62.21.62.2 2.2 2.2BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男男男男2525252725272727 女女女女2424242624262626血压血压血压血压(mmHg)(mmHg)130/80140/90140/90糖尿病的糖尿病的 治疗治疗1.1.糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育2.2.饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗3.3.运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗4.4.血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测5.5.药物药物药物药

8、物糖尿病治疗糖尿病治疗(1)(1)糖尿病教育糖尿病教育II 什么是糖尿病？什么是糖尿病？什么是糖尿病？什么是糖尿病？II 糖尿病的并发症及其危害。糖尿病的并发症及其危害。糖尿病的并发症及其危害。糖尿病的并发症及其危害。II 糖尿病的治疗措施。糖尿病的治疗措施。糖尿病的治疗措施。糖尿病的治疗措施。II 糖尿病的药物作用。糖尿病的药物作用。糖尿病的药物作用。糖尿病的药物作用。II 血糖和尿糖的自我监测意义和方法。血糖和尿糖的自我监测意义和方法。血糖和尿糖的自我监测意义和方法。血糖和尿糖的自我监测意义和方法。II 如何应付低血糖。如何应付低血糖。如何应付低血糖。如何应付低血糖。II 危重情况的警告信

9、号。危重情况的警告信号。危重情况的警告信号。危重情况的警告信号。II 相关的生活指导。相关的生活指导。相关的生活指导。相关的生活指导。II 树立正确的态度和信心树立正确的态度和信心树立正确的态度和信心树立正确的态度和信心。糖尿病治疗糖尿病治疗(2)(2)饮食治疗饮食治疗(1)(1)治疗的目标：治疗的目标：治疗的目标：治疗的目标：1.1.通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压；控制，包括血糖、血脂和血压；控制，包括血糖

10、、血脂和血压；控制，包括血糖、血脂和血压；2.2.满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重；，维持理想体重；，维持理想体重；，维持理想体重；3.3.有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；4.4.改善整体的

11、健康状况。改善整体的健康状况。改善整体的健康状况。改善整体的健康状况。糖尿病治疗糖尿病治疗(2)(2)饮食治疗饮食治疗(2)(2)1.总热量的总热量的55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品；可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品；2.总热量的总热量的20%-30%来自脂肪和油，其中来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸；以上来自不饱和脂肪酸；3.蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋，有微量蛋白尿

12、者，蛋白摄入量低于白摄入量低于0.81.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg；4.口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量；口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量；5.限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者；6.食盐量应限制在每天食盐量应限制在每天6克以下，尤其是高血压患者；克以下，尤其是高血压患者；7.妊娠患者应注意叶酸和钙的补充。妊娠患者应注意叶酸和钙的补充。糖尿病治疗糖尿病治疗(2)(2)饮食治疗饮食治疗(3)(3)1.1.根据年龄、身高、体重、活动强

13、度、药物治疗情况和生根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理的总热量。理状况等制定合理的总热量。理状况等制定合理的总热量。理状况等制定合理的总热量。2.2.计算理想体重：理想体重计算理想体重：理想体重计算理想体重：理想体重计算理想体重：理想体重(Kg)=(Kg)=身高身高身高身高(cm)-105(cm)-105。3.3.计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重计算每日所需总

14、热量：成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为所需的热量为所需的热量为所需的热量为15-20kcal15-20kcal，轻体力劳动者需要，轻体力劳动者需要，轻体力劳动者需要，轻体力劳动者需要25-30 25-30 kcalkcal，重体力劳动者需要，重体力劳动者需要，重体力劳动者需要，重体力劳动者需要35 kcal35 kcal。4.4.根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。算出各营养成分的量，最后折算

15、成食物的量。算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。糖尿病治疗糖尿病治疗(3)(3)运动治疗运动治疗(1)(1)l l适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。l l运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有：II年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于3535岁，岁，岁，岁，II2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1010年以上，年以上，年以上，年以上，1 1型糖尿病

16、型糖尿病型糖尿病型糖尿病1515年以上，年以上，年以上，年以上，II有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，II伴有其他心血管危险因素，伴有其他心血管危险因素，伴有其他心血管危险因素，伴有其他心血管危险因素，II有外周血管病变以及有自主神经病变者。有外周血管病变以及有自主神经病变者。有外周血管病变以及有自主神经病变者。有外周血管病变以及有自主神经病变者。糖尿病治疗糖尿病治疗(3)(3)运动治疗运动治疗(2)(2)运动方案的设计运动方案的设计运动方案的设计运动方案的设计 运动类型和方式：运动类型和方式：运动类

17、型和方式：运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳 等。等。等。等。运动强度：运动强度：运动强度：运动强度：由轻到重由轻到重由轻到重由轻到重 运动持续时间：运动持续时间：运动持续时间：运动持续时间：由短到长由短到长由短到长由短到长 运动频率：运动频率：运动频率：运动频率：由少到多由少到多由少到多由少到多 运动注意事项：运动注意事项：运动注意事项：运动注意事项：避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖 防止

18、外伤防止外伤防止外伤防止外伤 做好预备和收尾做好预备和收尾做好预备和收尾做好预备和收尾2007年年ADA体力活动建议体力活动建议l l每周至少进行中等强度有氧活动每周至少进行中等强度有氧活动(50%(50%70%70%最大心率最大心率)及及/或或每周至少每周至少90 min 90 min 有氧健身运动有氧健身运动(70%(70%最大心率最大心率)以改善血糖控以改善血糖控制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危险制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危险l l体力活动体力活动33天天/周，不宜连续两天不活动周，不宜连续两天不活动l l对无禁忌证的对无禁忌证的T2DM T2DM 患者鼓励每周进行患

19、者鼓励每周进行3 3次耐力运动，目标是所次耐力运动，目标是所有大肌肉进行有大肌肉进行3 3套套8 810 10 次重复动作次重复动作l l体力活动：指由骨骼肌收缩引起的身体移动，运动能量消耗需体力活动：指由骨骼肌收缩引起的身体移动，运动能量消耗需要超过休息时的能量消耗要超过休息时的能量消耗,运动是体力活动的一种有计划、有结运动是体力活动的一种有计划、有结构和重复的身体移动。构和重复的身体移动。l l有氧运动：指某些大肌肉群至少在有氧运动：指某些大肌肉群至少在10 min 10 min 内有节律地重复连续内有节律地重复连续运动，例如走路、骑自行车、慢跑、游泳等运动运动，例如走路、骑自行车、慢跑、

20、游泳等运动l l耐力运动指用肌肉强力移动重物或进行重力对抗的一种耐力负耐力运动指用肌肉强力移动重物或进行重力对抗的一种耐力负荷运动，如举重荷运动，如举重l l运动频度运动频度:建议大多数人一周有几天累积中等强度运动建议大多数人一周有几天累积中等强度运动30 min 30 min 就非常理想了就非常理想了糖尿病治疗糖尿病治疗(4)(4)自我监测血糖和尿糖自我监测血糖和尿糖血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后2h2h、睡前；必要时夜间和凌晨、睡前；必要时夜间和凌晨、睡前；必要时夜间和凌晨、睡前；必要时夜间和凌晨频率：血糖控制良好者，频率：

21、血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者，1212次次次次/周；血糖控制不周；血糖控制不周；血糖控制不周；血糖控制不良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；良者，隔日或每日多次；特殊情况：血糖特殊情况：血糖特殊情况：血糖特殊情况：血糖16.7mmol/l16.7mmol/l，需测尿酮。胰，需测尿酮。胰，需测尿酮。胰，需测尿酮。胰岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。HbA1c HbA1c 的监测的监测的监测的监测 尿糖监测

22、尿糖监测尿糖监测尿糖监测糖尿病治疗糖尿病治疗(5)(5)药物治疗药物治疗口服降糖药物治疗原则口服降糖药物治疗原则 强调基础治疗强调基础治疗强调基础治疗强调基础治疗 初发患者基础治疗初发患者基础治疗初发患者基础治疗初发患者基础治疗4 4周后仍为达标者予周后仍为达标者予周后仍为达标者予周后仍为达标者予药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 选用作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗口服降糖药物口服降

23、糖药物(1)(1)磺酰脲磺酰脲(SU)类类作用强度：作用强度：作用强度：作用强度：格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲 格列砒嗪格列砒嗪格列砒嗪格列砒嗪格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮作用时间：作用时间：作用时间：作用时间：长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲 中效：格列齐特，格列喹酮中效：格列齐特，格列喹酮中效：格列齐特，格列喹酮中效：格列齐特，格列喹酮 短效：甲磺丁脲，格列砒嗪短效：甲磺丁脲，格列砒嗪短效：甲

24、磺丁脲，格列砒嗪短效：甲磺丁脲，格列砒嗪口服降糖药物口服降糖药物(1)(1)磺酰脲磺酰脲(SU)类类 药物的选择药物的选择药物的选择药物的选择l l药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等。排泄途径，不良反应等。排泄途径，不良反应等。排泄途径，不良反应等。l l患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段，活动强度等。活动强度等。活动强度等。活动强度等。l l医生角度：对患

25、者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度。熟悉程度。熟悉程度。熟悉程度。口服降糖药物口服降糖药物(2)(2)双胍双胍(BG)类类l l作用机理作用机理作用机理作用机理 促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。l l适应症和禁忌症适应症和禁忌症适

26、应症和禁忌症适应症和禁忌症l l不良反应不良反应不良反应不良反应口服降糖药物口服降糖药物(3)(3)-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(-DGI)(-DGI)l l作用机理作用机理作用机理作用机理 抑制小肠上部抑制小肠上部抑制小肠上部抑制小肠上部-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。l l适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症l

27、 l不良反应不良反应不良反应不良反应口服降糖药物口服降糖药物(4)(4)非非非非SUSU类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂l l瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈(诺和龙诺和龙诺和龙诺和龙)和和和和那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与的衍生物。其结构、与的衍生物。其结构、与的衍生物。其结构、与 细胞上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与SUSU。l l促进胰岛素在第一时相的分泌促进胰岛素在第一时相的分泌促进胰岛素在第一时相的分

28、泌促进胰岛素在第一时相的分泌 ，口服后，口服后，口服后，口服后3030分钟即出分钟即出分钟即出分钟即出现促胰岛素分泌反应。现促胰岛素分泌反应。现促胰岛素分泌反应。现促胰岛素分泌反应。l l进餐是服用，一餐一剂。进餐是服用，一餐一剂。进餐是服用，一餐一剂。进餐是服用，一餐一剂。瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈14mg/14mg/每次；每次；每次；每次；那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈 60 120mg/60 120mg/每次。每次。每次。每次。口服降糖药物口服降糖药物(5)(5)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类，TZD)T

29、ZD)l l改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗l l保护保护保护保护 细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能胰岛素治疗胰岛素治疗(1)(1)胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征1 1型型型型糖尿病患者。糖尿病患者。糖尿病患者。糖尿病患者。2 2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物 治疗，血糖仍未达理想指标者。治疗，血糖仍未达理想指标者。治疗，血糖仍未达理想指标者。治疗，血糖仍未达理想指标者。难以分型的消瘦糖尿病患者。难以分型的消

30、瘦糖尿病患者。难以分型的消瘦糖尿病患者。难以分型的消瘦糖尿病患者。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。部分糖尿病特殊类型。部分糖尿病特殊类型。部分糖尿病特殊类型。部分糖尿病特殊类型。糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗 塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以 及

31、活动性肝病等。及活动性肝病等。及活动性肝病等。及活动性肝病等。S SS SS SS SS SB B链链链链A A链链链链结合肽结合肽结合肽结合肽S S人胰岛素分子人胰岛素分子胰岛素的生理分泌胰岛素的生理分泌l l基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素占全部胰岛素分泌的占全部胰岛素分泌的占全部胰岛素分泌的占全部胰岛素分泌的40%50%40%50%，主要，主要，主要，主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡；官对

32、葡萄糖需要间的平衡；官对葡萄糖需要间的平衡；官对葡萄糖需要间的平衡；l l餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存。吸收的葡萄糖的利用和储存。吸收的葡萄糖的利用和储存。吸收的葡萄糖的利用和储存。内源性胰岛素生理作用的时间曲线内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal糖尿病是冠心病的等危症！糖尿病是冠心病的等危症！JJ体重腹型肥胖，体重腹型肥胖，体重腹型肥胖，体重腹

33、型肥胖，5%-10%5%-10%，BMI24kg/mBMI24kg/m2 2JJ血压血压血压血压130/80mmHg130/80mmHgJJ血脂：血脂：血脂：血脂：有心血管病，有心血管病，有心血管病，有心血管病，LDL-C2.07mmol/LLDL-C2.07mmol/L，或或或或30%40%30%40%基线水平。基线水平。基线水平。基线水平。无心血管病，无心血管病，无心血管病，无心血管病，LDL-C2.59mmol/LLDL-C2.59mmol/L。TG1.7mmol/LTG5.8mmol/L5.8mmol/L，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖，餐后血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，予胰

34、岛素治疗。禁用口服降糖药物。，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。l l分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整。糖监测和药物剂量调整。糖监测和药物剂量调整。糖监测和药物剂量调整。特殊情况的处理特殊情况的处理(2)(2)老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病(60(60岁以上岁以上岁以上岁以上)l l治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血治疗目标应当是控制髙血糖，避

35、免低血糖，建议空腹血治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖糖糖糖7.8mol/L7.8mol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖11.1mol/L11.1mol/L。l l选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。降糖、格列美脲等，以减少低血糖的

36、发生。l l对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用。类药物慎用。类药物慎用。类药物慎用。特殊情况的处理特殊情况的处理(2)(2)伴发其他疾病伴发其他疾病伴发其他疾病伴发其他疾病l l伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复需暂时

37、改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药；原来的用药；原来的用药；原来的用药；l l可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；l l加强血糖监测，血糖加强血糖监测，血糖加强血糖监测，血糖加强血糖监测，血糖16.7mol/L16.7mol/L需要测尿酮。需要测尿酮。需要测尿酮。需要测尿酮。特殊情况的处理特殊情况的处理(2)(2)外科手术前后外科手术前后外科手

38、术前后外科手术前后l l术前要求血糖达到满意控制，空腹术前要求血糖达到满意控制，空腹术前要求血糖达到满意控制，空腹术前要求血糖达到满意控制，空腹6.0mmol/L6.0mmol/L餐后餐后餐后餐后2 2小时小时小时小时7.8mmol/L7.8mmol/L，HbA1c6.5%HbA1c6.5%。l l空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖10mmol/L10mmol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖13.0mmol/L13.0mmol/L，糖，糖，糖，糖化血红蛋白化血红蛋白化血红蛋白化血红蛋白9%9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意，除非紧急手术，应尽可能待血糖控

39、制满意，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行。后进行。后进行。后进行。l l如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。l l术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，术前血糖控制欠佳者或血糖控

40、制佳但需进行中等及以上手术者，术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。l l术中和术后密切监测血糖，每日至少术中和术后密切监测血糖，每日至少术中和术后密切监测血糖，每日至少术中和术后密切监测血糖，每日至少3-43-4次，尿酮次，尿酮次，尿酮次，尿酮1-21-2次。次。次。次。l l术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。术后应激期过后，逐

41、步恢复到原先的治疗方案。术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。全科医学在糖尿病防治中的优势全科医学在糖尿病防治中的优势(1)(1)l l糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的连续性的医疗

42、服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基本医疗保健。专科间的相互协作。本医疗保健。专科间的相互协作。本医疗保健。专科间的相互协作。本医疗保健。专科间的相互协作。l l2 2型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐

43、步发展的过程。全床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。全科医学在糖尿病防治中的优势全科医学在糖尿病防治中的优势(2)(2)l l全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整

44、的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供人格化的医疗照顾。人格化的医疗照顾。人格化的医疗照顾。人格化的医疗照顾。l l全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发

45、挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利于患者身心的康复。于患者身心的康复。于患者身心的康复。于患者身心的康复。全科医师在糖尿病诊治中的职责全科医师在糖尿病诊治中的职责(1)(1)l l转给转科医师前：转给转科医师前：转给转科医师前：转给转科医师前：是否是糖尿病？是否是糖尿病？是否是糖尿病？是否是糖尿病

46、？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？治疗方案是什么？治疗方案是什么？治疗方案是什么？治疗方案是什么？全科医师在糖尿病诊治中的职责全科医师在糖尿病诊治中的职责(2)(2)l l专科治疗后的后续治疗：专科治疗后的后续治疗：专科治疗后的后续治疗：专科治疗后的后续治疗：控制代谢紊乱控制代谢紊乱控制代谢紊乱控制代谢紊乱治疗方案的选择治疗方案的选择治疗方案的选择治疗方案的选择转诊转诊转诊转诊/住院考虑住院考虑住院考虑住院考虑随访和复查内容随访和复查内容l l体检：体检：体检：体检：生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部

47、、心脏、腹生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。l l辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心电图等。心电图等。心电图等。心电图等。l l儿童糖尿病：儿童糖尿病：儿童糖尿病：儿童糖尿病：生长发育情况。生长发育情况。生长发育情况。生长发育情况。l l妊娠患者：妊娠患者：妊娠患者：妊娠患者：严密检测血糖，

48、检测胎儿发育情况。严密检测血糖，检测胎儿发育情况。严密检测血糖，检测胎儿发育情况。严密检测血糖，检测胎儿发育情况。转诊转诊/住院的指征住院的指征美国糖尿病学会美国糖尿病学会美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考:1 1合并急性并发症合并急性并发症合并急性并发症合并急性并发症(1)(1)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(尿酮阳性，血糖尿酮阳性，血糖尿酮阳性，血糖尿酮阳性，血糖13.9gmmol/L13.9gmmol/L及动脉血及动脉血及动脉血及

49、动脉血pHpH7.357.35，伴恶心和呕吐；，伴恶心和呕吐；，伴恶心和呕吐；，伴恶心和呕吐；(2)(2)非酮症高渗状态非酮症高渗状态非酮症高渗状态非酮症高渗状态(神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖22.2mmol/L)22.2mmol/L)；(3)(3)糖尿病乳酸性酸中毒；糖尿病乳酸性酸中毒；糖尿病乳酸性酸中毒；糖尿病乳酸性酸中毒；(4)(4)低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷转诊转诊/住院的指征住院的指征2.2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者新诊断的儿童和青少年糖尿病患者新诊

50、断的儿童和青少年糖尿病患者新诊断的儿童和青少年糖尿病患者3.3.血糖控制差血糖控制差血糖控制差血糖控制差,或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者4.4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者5.5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者需