伤口评估PPT课件.ppt

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1、伤口评估及记录 伤口造口专科护士 李莹莹1伤口的定义广义的定义：身体组织结构遭到破坏。狭义的定义：皮肤组织受损。2伤口临床表现分类红色伤口 黄色伤口 黑色伤口粉色伤口3伤口临床表现分类 粉色伤口 有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。4伤口临床表现分类红色伤口：伤口基底部为健康红色肉芽组织5伤口临床表现分类黄色伤口：伤口基底部为黄色，渗出多6伤口临床表现分类黑色伤口：伤口内有坏死组织，软、硬黑痂7伤口评估（wound assessment)伤口评估是伤口处理的开始应该贯穿整个治疗过程是一个动态过程关系到正确选择方法和敷料要求客观、准确、符合病人状况使用必要的工具89局部性评估全

2、身性评估10全身性评估的内容年龄潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况11局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现L湿润或者干燥脱水L坏死组织量与肉芽组织的生长情况L渗出物的特点与多少L局部温度L异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位12伤口局部评估周围皮肤:颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎,糜烂.病人的疼痛度:从0（无痛）10（最痛）来记录13伤口测量二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照头脚14伤口

3、测量三维面积:长宽深伤口注水工具：伤口注膜探针、棉棒、换药钳/镊头脚15伤口测量窦道,瘘管,潜行时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.16评估工具无菌棉签数码尺或米尺换药包无菌手套数字化疼痛估计表手电筒数码相机17使用测量工具或参照物伤口尺 棉棒 换药器械18伤口渗出液 量 -少量(5ml/24小時)中量(5-10ml/24小時)多量(10ml/24小時)-衡量敷料的干、湿作记录 顏色 -清澈,粉紅

4、水样,黃脓,黄绿脓,褐色 气味 -伤口感染所产生的恶臭味 -除去不透气敷料時会有气味19康惠尔山黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期20伤口感染局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性：发热、白细胞升高细菌培养：细菌数大于100000个/ml伤口延迟愈合21局部评估流程一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标五摄：摄取照片六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果22最佳伤口处理方案的步骤伤口评估伤口评估全身性全身性/局部性局部

5、性确定确定伤口需伤口需求求选择选择合适产合适产品品辅助治疗辅助治疗原发病处理原发病处理跟踪跟踪与与教育教育1234523伤口护理的一般原则最佳5步法全面正确评估患者，包括一般健康状况，局部伤口情况，社会环境及经济能力确定伤口护理的需求根据具体的需求，选择合适的护理用品必要的支持治疗伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育24二、记录 伤口评估记录表姓名_性别_年龄_床号_住院号_评估日期_伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他_ 部位_程度/分期_长_宽_深度_潜行_伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织_%黄色组织_

6、%黑色组织_%伤口渗液：量：少量、中量、大量 颜色：清澈、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色 气味：无味、有异味、有臭味伤口组织损害程度：第一期伤口、第二期伤口、第三期伤口、第四期伤口伤口周围皮肤情况：完整/不完整、温暖/l冷、发红、苍白、浸润、色素沉着、水肿、坏死疼痛：局部/全身 分级：0（不痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（剧痛）疼痛的表现：触痛、任何时间、偶尔、换药时、没有、其他_伤口愈合阶段：肉芽生长阶段、上皮生长阶段给予的处理方法_影响伤口愈合的因素：全身因素：年龄、营养不良、糖尿病、神经系统疾病、免疫抑制剂、凝血机制不全、药物、激素、其他_局部因素：感染、结痂、异物、水肿、干燥、渗出过多、其他_评估人：_预计下次评估时间：_ 25262023/2/1627.