功能失调性子宫出血进修医生教学-课件.ppt

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1、功能失调性子宫出血中山大学第二附属医院妇产科中山大学第二附属医院妇产科谢谢梅梅青青2003年年4月月由于调节生殖的神经内分泌机失常引起的异常子宫出血。全身及生殖器官不存在器质性病变，简称功血。一、无排卵性功血：青春期、围绝经期多见二、有排卵性功血：生育年龄多见无排卵型功血子宫内膜发生：雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血雌激素突破性出血雌激素突破性出血特征：特征：1卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌激素影响。2内膜增厚，血管和腺体增多，间质脆性增加。3子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律性收缩，出血量增多。4凝血和纤溶异常。5PGE2/PGF异常。v临床表现：“三不规三不规”月经周期不规则，长短不

2、一，从相隔数天到数个月不等；经期不规则，长短不一，从数天到数十天不等；出血量不规则，多少不定，有时汹涌伴血块，伴随贫血、头晕，有时淋漓不断。有排卵型功血子宫内膜发生：雌孕激素撤退性出血雌孕激素撤退性出血黄体功能不全黄体功能不全黄体萎缩不全黄体萎缩不全雌激素突破性出血雌激素突破性出血排卵期出血排卵期出血临床表现：经前点滴出血经后淋漓不净经期超过8天排卵期出血月经中期少量出血月经过多月经量增多，经期及周期规则v鉴别诊断1、生殖器器质性病变：肌瘤、息肉、流产、胎盘残留、内膜炎等、子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌等2、全身性严重疾患：血液病、肝损害、甲亢、甲低鉴别诊断特别要注意的问题1排除宫腔内小型的器质性病

3、变：内膜息肉，粘膜下肌瘤。2医源性使用性激素不当引起的出血。治疗手段治疗手段一、传统：药物治疗：全身性激素类药物手术治疗：子宫切除术二、目前：药物治疗：全身性激素类药物局部缓释激素类药物局部缓释激素类药物微创手术：子宫内膜去除术微创手术：子宫内膜去除术（一）激素止血原理：1、促进内膜修复2、促进内膜脱落1、三合激素1支imq8h出血明显减少后1支imq12h2无出血1支imqd2无出血己烯雌酚mgq8h3无出血mgq12h3无出血mgqd20第天起加用安宫黄体酮mgtid10亚洲多中心研究：静脉用倍美力针剂治疗功血病例：57例年龄：18-51岁诊断为功血，急需止血治疗者。倍美力针剂，25mg，

4、注射1支后：出血止点滴出血3小时3.5%22.8%4小时5.3%45.6%5小时20%6小时35.1%54.4%有8例需注射第2支（距第1支注射后6小时），结果：2小时后：1例血止，2例点滴，5例明显减少。6小时后：1例血止，5例点滴，2例明显减少。不良反应：发生率为27.6%，主要是头痛、恶心。3、孕激素（炔诺酮妇康片）片（5mg）tidorqid出血基本止片tid38片bid34片bid205、短效避孕片避孕1号：1片q6h血止后1片q8h31片q12h31片 qd206、雄激素辅助止血：丙睾25-50mg肌注甲基睾丸素5-10mg舌下含服7、药物性刮宫:黄体酮:20mg/日,肌注,3-5

5、天,停药数日出现撤退性出血.安宫黄体酮:6-12mg/日,口服,5-7天,停药数日出现撤退性出血.8、诊断性刮宫：双重作用二、调整周期二、调整周期人工周期：适合年轻妇女人工周期：适合年轻妇女雌孕激素序贯（月经第5天起）已烯雌酚1mg qd20安宫黄体酮mgtid10倍美力0.625mgqd20安宫黄体酮mgtid10孕激素后半周期疗法：较孕激素后半周期疗法：较适用于围绝经期妇女适用于围绝经期妇女妇康片：4片bid10安宫黄体酮：mgtid10三、促排卵三、促排卵1、：月经第5天起口服，50mg-150mg/天，共5天。2、MG/HCG：月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟

6、,注射HCG5000IU-10000IU.3、FSH/HCG:月经第5天起肌注，75IU-150IU/天,监测至卵泡成熟,注射HCG5000IU-10000IU.4、溴隐亭：适用于伴有高PRL血症者功血的微创手术治疗功血的微创手术治疗1.宫腔镜下子宫内膜电切除术2.其它子宫内膜去除术:微波、热球囊，激光、射频等.局部药物缓释治疗局部药物缓释治疗1宫内药物缓释系统：宫内药物缓释系统：LNG-IUS：5-7年年Gynefix-LNG-IUS：1年年3-酮酮-去孕烯：去孕烯：1年年2阴道药物缓释环：孕激素阴道药物缓释环：孕激素达那唑达那唑v左炔诺酮宫内缓释系统（LNG-IUS,曼月乐）左炔诺孕酮宫内

7、缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统(Levonorgestrel(Levonorgestrelreleasinginteruterinesystemreleasinginteruterinesystem，LNG-IUSLNG-IUS），是），是），是），是一种含左炔诺孕酮（一种含左炔诺孕酮（一种含左炔诺孕酮（一种含左炔诺孕酮（LevonorgestrelLevonorgestrel，LNGLNG）的）的）的）的“T”T”形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合形宫内节育器，左炔诺孕酮为高效人工合形宫内节育器，左炔诺孕酮为高

8、效人工合成孕激素，宫腔内恒定释放量为成孕激素，宫腔内恒定释放量为成孕激素，宫腔内恒定释放量为成孕激素，宫腔内恒定释放量为20g/2420g/24小时，持小时，持小时，持小时，持续续续续5 57 7年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓年。检测到避孕妇女子宫内膜局部药物浓度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为度显著高于血药浓度，子宫内膜的抑制率为100%100%，而排卵的抑制率仅，而排卵的抑制率仅，而排卵的抑制率仅，而排卵的抑制率仅55%55%。因此，

9、将用于。因此，将用于。因此，将用于。因此，将用于妇女避孕的妇女避孕的妇女避孕的妇女避孕的LNG-IUSLNG-IUS用来治疗子宫内膜增生过长，用来治疗子宫内膜增生过长，用来治疗子宫内膜增生过长，用来治疗子宫内膜增生过长，有一定的理论依据，也是本研究的创新。有一定的理论依据，也是本研究的创新。有一定的理论依据，也是本研究的创新。有一定的理论依据，也是本研究的创新。收集收集收集收集20002000年年年年9 9月至月至月至月至20012001年年年年9 9月，月，月，月，4040例已婚已育（年例已婚已育（年例已婚已育（年例已婚已育（年龄龄龄龄3030岁岁岁岁5151岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生

10、岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生岁）病理诊断为子宫内膜简单型增生过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。过长和复杂型增生过长的患者，随机入组。研究组（下称研究组（下称研究组（下称研究组（下称LNG-IUSLNG-IUS组）组）组）组）2020例：月经周期第例：月经周期第例：月经周期第例：月经周期第4 47 7天放置天放置天放置天放置 LNG-IUSLNG-IUS。对照组（下称炔诺酮组）对照组（下称炔诺酮组）对照组（下称炔诺酮组）对照组（下称炔诺酮组）2020例：月经周期第例：月经周期第例：

11、月经周期第例：月经周期第5 5天天天天 开始口服炔诺酮，开始口服炔诺酮，开始口服炔诺酮，开始口服炔诺酮，每日每日每日每日5.0mg5.0mg，分二次，分二次，分二次，分二次口服，口服，口服，口服，连续服连续服连续服连续服2121天，疗程为天，疗程为天，疗程为天，疗程为6 6个月。个月。个月。个月。患者每日填写月经卡。患者每日填写月经卡。患者每日填写月经卡。患者每日填写月经卡。11治疗前后月经量变化治疗前后月经量变化治疗前后月经量变化治疗前后月经量变化表表表表1-21-2两组患者治疗前后两组患者治疗前后两组患者治疗前后两组患者治疗前后PBACPBAC评分（评分（评分（评分（xsxs）组别组别组别

12、组别治疗前治疗前治疗前治疗前治疗第治疗第治疗第治疗第3 3个月个月个月个月治疗第治疗第治疗第治疗第6 6个月个月个月个月治疗第治疗第治疗第治疗第1212个月个月个月个月(n=20)(n=20)(n=20)(n=12)(n=20)(n=20)(n=20)(n=12)LNG-IUSLNG-IUS组组组组 179.897.672.830.3179.897.672.830.31)1)31.711.031.711.01)2)3)1)2)3)20.913.120.913.11)2)1)2)炔诺酮组炔诺酮组炔诺酮组炔诺酮组165.966.177.917.3165.966.177.917.31)1)58.11

13、0.858.110.81)1)1)1)与治疗前相比，差异有极显著性意义，与治疗前相比，差异有极显著性意义，与治疗前相比，差异有极显著性意义，与治疗前相比，差异有极显著性意义，p p0.0010.001。2 2与前一次相比，差异有显著性意义，与前一次相比，差异有显著性意义，与前一次相比，差异有显著性意义，与前一次相比，差异有显著性意义，p p0.050.05。3 3与对照组同期相比，差异有显著性意义，与对照组同期相比，差异有显著性意义，与对照组同期相比，差异有显著性意义，与对照组同期相比，差异有显著性意义，p p0.050.05。2LNG-IUS2LNG-IUS对子宫内膜增生过长的逆转作用对子宫

14、内膜增生过长的逆转作用对子宫内膜增生过长的逆转作用对子宫内膜增生过长的逆转作用本研究结果表明，放置本研究结果表明，放置本研究结果表明，放置本研究结果表明，放置LNG-IUSLNG-IUS第第第第3 3个月后，个月后，个月后，个月后，患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子患者子宫内膜增生过长的病理变化全部消失，子宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变宫内膜普遍表现为变薄、腺体数目减少和腺体变小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞

15、蜕膜样变，小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，小、腺上皮呈单层立方状、间质细胞蜕膜样变，且随着且随着且随着且随着LNG-IUSLNG-IUS在宫内停留，子宫内膜持续保持在宫内停留，子宫内膜持续保持在宫内停留，子宫内膜持续保持在宫内停留，子宫内膜持续保持这种这种这种这种“失活失活失活失活”的特征，说明雌激素对子宫内膜的的特征，说明雌激素对子宫内膜的的特征，说明雌激素对子宫内膜的的特征，说明雌激素对子宫内膜的刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫刺激作用已有效地得到了对抗，增生过长的子宫刺激作用已有效地得

16、到了对抗，增生过长的子宫内膜已完全逆转。内膜已完全逆转。内膜已完全逆转。内膜已完全逆转。LNG-IUSLNG-IUS对子宫内膜增殖的显对子宫内膜增殖的显对子宫内膜增殖的显对子宫内膜增殖的显著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口著抑制作用是其有效地减少月经量的基础，比口服炔诺酮效果显著。服炔诺酮效果显著。服炔诺酮效果显著。服炔诺酮效果显著。3LNG-IUS3LNG-IUS的副作用的副作用的副作用的副作用研究中发现，多数患者放置研究中发现，多数患者放置研究中发现，多数患者放置研究中发现，多数患者放置LNG-IU

17、SLNG-IUS后后后后3 36 6个月内经历了不规则点滴出血（个月内经历了不规则点滴出血（个月内经历了不规则点滴出血（个月内经历了不规则点滴出血（spottingspotting）带来）带来）带来）带来的不便，由于患者放置的不便，由于患者放置的不便，由于患者放置的不便，由于患者放置LNG-IUSLNG-IUS后在短期内已达后在短期内已达后在短期内已达后在短期内已达到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需到月经量显著减少的目的，满足了患者的第一需求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治求，因此经过良好的咨询

18、后，无一例患者退出治求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治求，因此经过良好的咨询后，无一例患者退出治疗组。而且，随着放置疗组。而且，随着放置疗组。而且，随着放置疗组。而且，随着放置LNG-IUSLNG-IUS时间的延长，患时间的延长，患时间的延长，患时间的延长，患者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，者不规则点滴出血的次数逐渐减少、时间缩短，月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。月经周期趋于延长，患者治疗的依从性较好。临床

19、病例高翔高翔 3737岁增城岁增城20012001年年2 2月月1 1日就诊日就诊主诉月经周期长、月经量增多十余年，加重一年。主诉月经周期长、月经量增多十余年，加重一年。病史：月经病史：月经10-30/306010-30/3060天，每次用卫生巾天，每次用卫生巾2020多包，伴血块，多包，伴血块，20002000年年2 2月诊刮月诊刮示内膜呈分泌期改变（之前已连续服数月妇康片和雄激素治疗）。孕示内膜呈分泌期改变（之前已连续服数月妇康片和雄激素治疗）。孕2 2产产1 1，顺产史。无特殊病史。顺产史。无特殊病史。体检：体检：BP=120/70mmHgBP=120/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫

20、前位，稍大，附件未及异常。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，附件未及异常。B B超：子宫正常大小，附件未见异常。超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子宫内膜腺瘤型增生过长。诊刮病理：子宫内膜腺瘤型增生过长。血常规：血常规：WBC=10WBC=10。7RBC=47RBC=4。71HB=131HCT=462PT=32371HB=131HCT=462PT=323。6 6血清性激素测定：血清性激素测定：FSH=3FSH=3。5555；E2=23E2=23。9999血清铁：血清铁：102102。66%66%血清生化测定：血清生化测定：AST=ALT=LDL

21、-C=HDL-C=AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=GLU=TG=CHOL=诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：治疗：20012001年年2 2月月8 8日于周期第日于周期第5 5天放置曼月乐缓释环，天放置曼月乐缓释环，宫腔深度宫腔深度=8=8。5 5厘米。术后常规使用厘米。术后常规使用TERIVIDTERIVID三天防感染。三天防感染。随访：上环后月经量明显减少，呈点滴样，经随访：上环后月经量明显减少，呈点滴样，经815815天。天。3 3个月后每月点滴个月后每月点滴出血出血1-31-3天。天。唐菲唐菲 职员职员 4

22、747岁岁 华夏公司华夏公司 388260852001388260852001年年2 2月月2020日就诊日就诊主诉：月经紊乱伴月经量增多二年。主诉：月经紊乱伴月经量增多二年。病史：月经病史：月经710/1520710/1520天，月经前天，月经前5 5天量多，伴血块，以后淋漓不尽，天量多，伴血块，以后淋漓不尽，19981998年起先后口服妇康片、克龄蒙治疗，效不佳。孕年起先后口服妇康片、克龄蒙治疗，效不佳。孕2 2产产2 2，顺产史。，顺产史。LMPLMP：20012001年年1 1月月2020日日11月月3030日。无特殊病史。日。无特殊病史。体检：体检：BP=110/70mmHgBP=1

23、10/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，质中，后壁小结感，附件未及异常。妇检：宫颈光滑，子宫前位，稍大，质中，后壁小结感，附件未及异常。B B超：子宫稍大，宫后壁多个超：子宫稍大，宫后壁多个11*1011*10小肌瘤，双附件无异常。小肌瘤，双附件无异常。宫腔镜：（宫腔镜：（2 2月月1818日）宫腔日）宫腔7CM7CM，内膜中等厚度，拟基本正常宫腔。，内膜中等厚度，拟基本正常宫腔。诊刮病理：子宫内膜增生期改变、部分腺体增生过长。诊刮病理：子宫内膜增生期改变、部分腺体增生过长。2 2月月2020日血常规：日血常规：WBC=4WBC=4。2RBC=42RBC=4。3HB=133HCT=

24、437PT=2233HB=133HCT=437PT=223。6 62 2月月2020日血清性激素测定：日血清性激素测定：FSH=1FSH=1。7676；E2=38E2=38。5353血清铁：血清铁：109109。2%2%血清生化测定：血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=GLU=TG=CHOL=诊断：无排卵型功血。诊断：无排卵型功血。治疗：治疗：20012001年年2 2月月2222于经周期第于经周期第6 6天放置曼月乐缓释环，宫腔深度天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=7=7。5 5厘米。厘米。术后常规使用术后常规使用

25、TERIVIDTERIVID三天防感染。三天防感染。随访：上环月经量明显减少，每月用卫生巾较前减少随访：上环月经量明显减少，每月用卫生巾较前减少3/43/4。卢桂容卢桂容 3030岁岁 职员职员清远市西门塘清远市西门塘2020座座60820006082000年月日年月日2 2月月1414日就诊日就诊主诉月经周期长、月经量增多二年。主诉月经周期长、月经量增多二年。病史：月经病史：月经5-6/905-6/90天，每次用卫生巾天，每次用卫生巾2020包，伴血块，无痛经。孕包，伴血块，无痛经。孕2 2产产1 1，顺产，顺产史。无特殊病史。史。无特殊病史。体检：体检：BP=120/70mmHgBP=12

26、0/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，附件未及异常。妇检：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，附件未及异常。B B超：子宫正常大小，附件未见异常。超：子宫正常大小，附件未见异常。宫腔镜：子宫内膜肥厚。宫腔镜：子宫内膜肥厚。诊刮病理：子宫内膜腺囊型增生过长。诊刮病理：子宫内膜腺囊型增生过长。血常规：血常规：WBC=9WBC=9。0RBC=40RBC=4。88HB=129HCT=449PT=41288HB=129HCT=449PT=412。6 6血清性激素测定：血清性激素测定：FSH=6FSH=6。6464；E2=72E2=72。7878血清铁：血清铁：5252。07%07%血清生化测定

27、：血清生化测定：AST=21ALT=20LDL-C=3AST=21ALT=20LDL-C=3。95HDL-C=195HDL-C=1。5858GLU=5GLU=5。3TG=13TG=1。4CHOL=54CHOL=5。7676诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。诊断：无排卵型功血（子宫内膜增殖症）。治疗：治疗：20012001年年1 1月月1414日于经周期第日于经周期第5 5天放置曼月乐缓释环，宫腔深度天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8=8厘米。厘米。术后常规使用术后常规使用TERIVIDTERIVID三天防感染。三天防感染。随访：随访：20012001年年3 3月月5 5日上环后于日上环后于2

28、 2月月1616日日22月月2424日来月经，量少。日来月经，量少。3 3月份开始月份开始不规则出血，点滴状。不规则出血，点滴状。6 6月份开始每月规律行经，量少，呈点滴状，无特殊月份开始每月规律行经，量少，呈点滴状，无特殊不适。不适。张小凤张小凤 会计会计3737岁岁 广州市广州市 822799942001822799942001年年1 1月月9 9日就诊日就诊主诉：痛经伴月经量增多十年。主诉：痛经伴月经量增多十年。病史：月经病史：月经6/286/28天，每次用婴儿纸尿裤加卫生巾天，每次用婴儿纸尿裤加卫生巾2020多包，伴血块，月经第一多包，伴血块，月经第一天下腹痛剧，常须服止痛药。孕天下腹

29、痛剧，常须服止痛药。孕3 3产产1 1，顺产史。无特殊病史。，顺产史。无特殊病史。体检：体检：BP=110/70mmHgBP=110/70mmHg。妇检：宫颈光滑，子宫中位，稍大，质中偏硬，附件未及异常。妇检：宫颈光滑，子宫中位，稍大，质中偏硬，附件未及异常。B B超：子宫增大，左附件有一超：子宫增大，左附件有一1 1。9*29*2。7CM7CM液暗区，拟子宫腺肌症。液暗区，拟子宫腺肌症。宫腔镜：未做。宫腔镜：未做。诊刮病理：子宫内膜分泌期改变。诊刮病理：子宫内膜分泌期改变。血常规：血常规：WBC=6WBC=6。2RBC=42RBC=4。13HB=122HCT=343PT=24413HB=12

30、2HCT=343PT=244血清性激素测定：血清性激素测定：FSH=FSH=；E2=E2=血清铁：血清铁：%血清生化测定：血清生化测定：AST=ALT=LDL-C=HDL-C=AST=ALT=LDL-C=HDL-C=GLU=TG=CHOL=GLU=TG=CHOL=诊断：子宫腺肌症诊断：子宫腺肌症治疗：治疗：20012001年年1 1月月4 4日于经周期第日于经周期第4 4天放置曼月乐缓释环，宫腔深度天放置曼月乐缓释环，宫腔深度=8=8厘米。厘米。术后常规使用术后常规使用TERIVIDTERIVID三天防感染。三天防感染。随访：随访：20012001年年2 2月月3 3日上环后第一次月经，经期日

31、上环后第一次月经，经期5 5天，经量较从前减少近天，经量较从前减少近5 5倍，倍，痛经和度明显减轻，不须服止痛药。痛经和度明显减轻，不须服止痛药。3 3月月5 5日术后第二次行经日术后第二次行经5 5天，量仍少，天，量仍少，轻度下腹不适，无痛。以后每月经量呈点滴状，经期轻度下腹不适，无痛。以后每月经量呈点滴状，经期7979天天，周期规律。，周期规律。功血治疗中要注意的问题1、治疗要根据年龄、功血类型、有无生育要求选择方案。2、规范用药，避免产生医源性出血。3、正规使用激素激素止血，3天不见效，要复查有无器质性病变。4、巩固疗效、防止复发，人工周期一般用3个周期。子宫内膜增生期改变者，使用孕激素不短于3个月；增生过长改变者，使用孕激素不短于6-12个月。欢迎自由讨论欢迎自由讨论谢谢！谢谢！