心室电风暴的治疗及进展课件.ppt

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1、心室电风暴的治疗及进展心室电风暴的治疗及进展心室电风暴（心室电风暴（ES）的定义）的定义n n2006 年年ACC/AHA/ESC室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南的定义诊疗和心源性猝死预防指南的定义:n n 24 h内自发内自发2 次的伴血流动力学不稳定次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和的室性心动过速和/或心室颤动，通常需要或心室颤动，通常需要紧急治疗的临床症候群紧急治疗的临床症候群。心室电风暴的病因心室电风暴的病因n n冠心病心肌梗死 n n扩张型心肌病 n n风湿性心脏病 n n重症心肌炎 n n长QT 间期综合征 n n心力衰竭n n致心律失常性右室心肌病 心室电

2、风暴的病因心室电风暴的病因n n Br ug ada Br ug ada 综合征综合征 n n药物可能导致，如洋地黄、药物可能导致，如洋地黄、受体激动剂、某些抗受体激动剂、某些抗心律失常药物等心律失常药物等n n先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等炎等n n还可见于糖尿病、原发性高血压等还可见于糖尿病、原发性高血压等 n nIsrael Israel 等报道，置入心脏复律除颤器（等报道，置入心脏复律除颤器（ICD ICD）患者患者在在3 3 年内电风暴发生率约年内电风暴发生率约25%25%，ICD ICD电风暴常发电风暴常发生于生于ICDIC

3、D置入后的早期以及置入后的早期以及ICDICD患者发生精神和生患者发生精神和生理应激时理应激时 n n心脏外科手术心脏外科手术心室电风暴的诱因心室电风暴的诱因n n电解质紊乱，低钾血症、低镁血症等n n心力衰竭n n上呼吸道感染n n心肌缺血n n交感神经兴奋、紧张、恐惧、焦虑n n擅自停用抗心律失常药物心室电风暴的诱因心室电风暴的诱因n n肾功能不全n n甲状腺功能亢进n n手术应激或手术并发症n n缺氧n n腹泻心室电风暴的机制心室电风暴的机制n n心室电风暴时心肌膜电位降低，动作电位时程缩短，室颤阈值降低，在交感神经兴奋时，大量去甲肾上腺素释放而导致心室电风暴产生n n钙离子相关信号和蛋

4、白质磷酸化异常在ES中起了重要作用。心室电风暴的机制心室电风暴的机制n n交感神经过度激活的情况下交感神经过度激活的情况下,大量儿茶酚胺释放大量儿茶酚胺释放,改变了细胞膜离子通道的构型改变了细胞膜离子通道的构型,使大量钠、钙离使大量钠、钙离子内流子内流,钾离子外流钾离子外流,引起各种心律失常引起各种心律失常,特别是特别是恶性心律失常。恶性心律失常。n n 受体的反应性增高，肾上腺素可能通过受体的反应性增高，肾上腺素可能通过 受体激受体激活活,触发室性心律失常触发室性心律失常 n n希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成 ，起，起源于希浦系统的异位激动不仅能

5、触发和驱动室性源于希浦系统的异位激动不仅能触发和驱动室性心动过速心动过速/心室颤动，而且由于其逆向传导阻滞，心室颤动，而且由于其逆向传导阻滞，阻止了窦性激动下传，促使室性心动过速阻止了窦性激动下传，促使室性心动过速/心室颤心室颤动反复发作，不易终止。动反复发作，不易终止。心室电风暴的治疗心室电风暴的治疗n n 停用所有可能致心律失常的药物停用所有可能致心律失常的药物n n 去除诱因去除诱因 1.1.血运重建，恢复血流。血运重建，恢复血流。对于冠心病患者对于冠心病患者,经冠脉内介入治疗或冠状动脉经冠脉内介入治疗或冠状动脉旁路移植术可以预防和减少心室电风暴。旁路移植术可以预防和减少心室电风暴。2.

6、2.改善心功能改善心功能 3.3.其他其他:纠正电解质紊乱，补钾补镁等。纠正电解质紊乱，补钾补镁等。n n针对基础心脏病的治疗针对基础心脏病的治疗 。药物治疗药物治疗n n异丙肾上腺素：异丙肾上腺素在抑制左室电风暴的急性期有效，异丙肾上腺素有降低Brugada 综合征患者抬高的ST段和抑制其反复发作室颤的作用。Brugada 综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素。n n 利多卡因 n n溴苄铵(类抗心律失常药物)n n维拉帕米n n奎尼丁 非药物治疗方法非药物治疗方法n n电复律和电除颤，但过度频繁使用易致心肌损伤,心肌细胞凋亡,导致心功能受损,加重心律失常的发作 n n对于耐药的ES，可选择交

7、感神经节切除术（左侧星状神经节切除等），多个研究报道交感神经节切除有效地阻断心室电风暴的发作 n n置入ICD 是目前及时治疗和预防电风暴发作的最佳非药物治疗方法之一 非药物治疗方法非药物治疗方法n n抗心动过速起搏抗心动过速起搏(AT P)(AT P)：ATP ATP 是通过是通过ICD ICD 发放抗发放抗心动过速的快速起搏心动过速的快速起搏,即发放比心动过速心率更即发放比心动过速心率更快的短阵快速起搏终止室速的方法快的短阵快速起搏终止室速的方法,是现代是现代ICD ICD 终止室速的最重要治疗方法之一。终止室速的最重要治疗方法之一。n n射频消融有效地抑制射频消融有效地抑制 ES ES，

8、是一种挽救生命的有效，是一种挽救生命的有效方法。长远来说，它能防止方法。长远来说，它能防止VTVT等反复发作。等反复发作。n n起搏重建房室传导和抑制异位电冲动形成起搏重建房室传导和抑制异位电冲动形成,有预防有预防电风暴的作用。电风暴的作用。-受体阻滞剂n n1997 1997 年年Tavernier Tavernier 等报道等报道1 1例植入例植入ICD ICD 的患者的患者,发作发作室颤室颤76 76 次次,电击无效电击无效,静脉注射美托洛尔成功终止静脉注射美托洛尔成功终止室速室速/室颤发作。室颤发作。受体阻滞剂是目前唯一被证实受体阻滞剂是目前唯一被证实可降低心源性猝死的药物。可降低心源

9、性猝死的药物。n n 另外，有报道另外，有报道 受体阻滞剂是治疗心室电风暴最受体阻滞剂是治疗心室电风暴最为有效的药物为有效的药物(常选用美托洛尔常选用美托洛尔)。n n2006 2006 年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC)(ACC/AHA/ESC)指南指出指南指出,静注静注 受体阻滞剂是治受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法。疗心室电风暴的唯一有效方法。可能的作用机制可能的作用机制n n 受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通道的异常道的异常,抑制抑制Na+Na+、Ca2+Ca2+内流及内

10、流及K+K+外流外流n n中枢性抗心律失常作用中枢性抗心律失常作用:能作用于交感神经中能作用于交感神经中枢枢,抑制交感神经过度激活抑制交感神经过度激活,降低心率降低心率,使室颤阈使室颤阈值升高值升高60%80%60%80%n n 受体阻滞剂具有治疗基础心脏病的作用受体阻滞剂具有治疗基础心脏病的作用:如降如降低心肌耗氧量低心肌耗氧量,逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响的不利影响,使缺血心肌保持电的稳定性使缺血心肌保持电的稳定性;抗抗RAAS RAAS 系统的不良作用系统的不良作用 1、为超短效的选择性、为超短效的选择性1-受体阻滞剂。受体阻滞剂。2、通过竞争儿茶酚

11、胺结合位点抑制、通过竞争儿茶酚胺结合位点抑制1-受体。受体。3、具有起效快、代谢快、停药后数分钟内药、具有起效快、代谢快、停药后数分钟内药理作用消失。理作用消失。艾司洛尔艾司洛尔病例病例1患者为患者为65岁男性。岁男性。主诉：反复胸痛、胸闷主诉：反复胸痛、胸闷1天。天。既往史：高血压病史既往史：高血压病史病例病例1查体：查体：T37.4，P190-240次次/分，分，R25次次/分，分，Bp111/87mmHg，神清、体型胖，神清、体型胖，双肺呼吸音粗，心率双肺呼吸音粗，心率190-240次次/分，律分，律齐。辅检：急诊心电图示齐。辅检：急诊心电图示“室性心动室性心动过速过速”，肌钙蛋白，肌钙

12、蛋白0.85ug/L。食道心食道心电图可见房室分离，进一步证实为室电图可见房室分离，进一步证实为室速发作。速发作。入院心电图入院心电图n n：室性心动过速室性心动过速进一步处理进一步处理n n继续给予利多卡因针静脉维持，室性心动继续给予利多卡因针静脉维持，室性心动过速再发，增加剂量后仍不能终止。先后过速再发，增加剂量后仍不能终止。先后给予利多卡因针，地尔硫卓针、硫酸镁针给予利多卡因针，地尔硫卓针、硫酸镁针等治疗仍为室性心动过速。但患者诉胸痛等治疗仍为室性心动过速。但患者诉胸痛和心慌，遂再次给予电复律治疗，电复律和心慌，遂再次给予电复律治疗，电复律后胸痛、心悸缓解。后胸痛、心悸缓解。艾司洛尔抗交

13、感治疗艾司洛尔抗交感治疗n n再次电复律后，给予艾司洛尔静推，再次电复律后，给予艾司洛尔静推，并给予维持量。并给予维持量。n n患者室速未再发作，胸痛未再发作。患者室速未再发作，胸痛未再发作。n n艾司洛尔针微泵维持艾司洛尔针微泵维持2天后，改倍他乐天后，改倍他乐克缓释片剂量增加到克缓释片剂量增加到95mg/天。此后观天。此后观察察10天患者室速未再发，无胸痛发作。天患者室速未再发，无胸痛发作。n n出院后出院后1周、周、2周、周、4周门诊随访，患者周门诊随访，患者病情稳定，室速未再发，胸痛未再发。病情稳定，室速未再发，胸痛未再发。病例病例2-2-反复室扑室颤反复室扑室颤n患者为75岁女性n主

14、诉：反复胸闷、气促半月，加重5天。n查体：T37，P120次/分，R23次/分，Bp156/90mmHg。高血压病高血压病 高血压性心脏病高血压性心脏病 心房颤动伴快心室率心房颤动伴快心室率 心功能心功能IV级级 肺部感染肺部感染 入院诊断入院诊断入院后处理入院后处理入院后给予抗感染，降压，控制心室率，入院后给予抗感染，降压，控制心室率，利尿等治疗。利尿等治疗。n n入院后入院后1周患者反复出现室速、室扑、室颤。周患者反复出现室速、室扑、室颤。室速、室扑、室颤反复室速、室扑、室颤反复n n给予利多卡因针静推，并给予静脉维持治给予利多卡因针静推，并给予静脉维持治疗，患者仍反复出现心室扑动、心室颤

15、动。疗，患者仍反复出现心室扑动、心室颤动。每次给予胸外按压后恢复房颤心律。每次给予胸外按压后恢复房颤心律。n n给予可达龙针静推，并给予静脉维持治疗，给予可达龙针静推，并给予静脉维持治疗，患者仍反复出现心室扑动、心室颤动。每患者仍反复出现心室扑动、心室颤动。每次给予胸外按压后恢复房颤心律。次给予胸外按压后恢复房颤心律。恶性心律失常的治疗恶性心律失常的治疗改用艾司洛尔治疗改用艾司洛尔治疗n n患者室速风暴明确。患者室速风暴明确。n n给予艾司洛尔针静推负荷剂量，并给给予艾司洛尔针静推负荷剂量，并给予静脉维持治疗，此后无心室扑动、予静脉维持治疗，此后无心室扑动、心室颤动发作，连续观察心室颤动发作，连续观察2 2周仍无再发，周仍无再发，心功能无明显恶化。心功能无明显恶化。谢谢！