医院医疗服务质量控制与评价体系.doc

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1、重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行）医疗质量部份单位名称：一级指标二级指标三级指标控制办法评价标准分值评价细则评价方法得分备注一、质量与安全管理组织（10分）（一）医院质量管理组织有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。1、医院至少应建立：医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗技术与手术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。组织健全1缺1个扣0.1分。查阅资料2、各委员会有明确职责与组成人员。各委员会职责明确，人员组成合理1职责不明确扣0.2分；人员组成不合理扣0.2分查阅

2、资料3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。院长每半年主持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情况。修订或制定医疗质量和安全管理实施方案1次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作1次/季度；定期深入临床一线查房1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量情况汇报1次/季度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作报告1次/年。院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。开展活动真实资料保存完整1缺一次会议、缺一次检查记录扣0.1分。查阅资料4

3、、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质量考核指标1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作1次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范1次/季度；研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况1次/季度；深入科室调研医疗管理情况，解决实际问题，定期检查协调部门间工作1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训1次/季度；定期召开全院医师和护士大会1次/年；参与全院病例讨论2次/年；及时组织重大会诊和抢救工作；亲自处理重大医疗纠纷。开展活动真实，资料保存完

4、整1检查记录缺1次扣0.1分。查阅资料5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标1次/年；组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术规范1次/年；定期组织医疗质量管理相关培训1 次/季度；定期开展医疗质量评比和临床技能竞赛1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改情况1次/季度；深入临床科室解决存在问题1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。医务科、护理部、质控办、院感办等质量与安全管理部门独立设置，人力

5、配备充足。各部门定期开展活动，保存资料完整1无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配备不足酌情扣0.01分。未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。查阅资料6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。质控科室定期组织开展医疗质量监督检查1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作1次/月，编写医疗质量情况通报1次/月，总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建议供领导决策1次/季度，督导医疗质量问题整改情况1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报1次/季度。有医院质量管理组织架构图，并能

6、体现出决策、控制、执行三个层次；控制层定期开展活动，保存资料完整1无组织架构图扣 0.1分，体现不出三个层次扣 0.1分。检查记录缺一次扣0.1分。查阅资料（二）科室质量管理架构科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作计划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理方法持续改进。资料保存完整2科室无质量与安全管理小组扣 0.1分。查阅资料2、科室有质量与安全工作计划并实施。无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。查阅资料3、科室有质量与安全工作制

7、度并落实。无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。查阅资料4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管理的各项记录。缺质量与安全管理记录扣0.2分，记录不完善扣0.1分。查阅资料5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。未定期召开质量安全会议扣0.2分。查阅资料6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。未定期收集和分析质量与安全指标扣0.2分查阅资料7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。有持续改进案例加1分查阅资料（三）职能科室质量管理架构职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、

8、考核标准、质量指标及考核办法、持续改进措施。1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理和持续改进实施方案，职能科室落实医疗质量考核；有多部门质量管理协调机制，对重点部门、关键环节定期检查评估2缺一项扣0.1分。查阅资料2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考核，有考核工作记录。无指导或检查记录扣0.2分。查阅资料3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。缺一项扣0.2分。查阅资料4、有多部门质量管理协调机制。无多部门协调机制扣0.2分。查阅资料5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术室

9、等）关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。无检查记录扣0.2分。查阅资料二、医疗质量管理与持续改进（20分）（一）制度建设建立医疗质量管理制度、操作规范。有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。制度完善、明确3无制度扣3分，制度不完善扣1分。查阅资料（二）培训学习对医师进行医疗核心制度的培训学习。有医院及科室组织的培训学习。培训学习记录完整2无培训学习记录或资料不，扣0.5-2分。查阅资料（三）执行落实医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。1、参加1个病房的早交班，抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。交班内容完整，交班记录规范，危重病人处置情况同时在病历中体现12早交班

10、无科主任（病房主任）参加的，扣0.2分；内容简单、重点不突出的，每例扣0.1分；医护交班内容不符的，每例扣0.1分；无交接班记录本的，每例扣0.3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣0.2分，交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.1分现场检查2、抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。医师掌握医疗核心制度核心制度不了解或基本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣01分。现场检查3、抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负

11、责制度的知晓情况。医师掌握首诊负责制不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分 。现场检查4、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。 医师掌握复合伤病人首诊处理流程对处理流程有缺陷的每人扣0.1分。现场检查5、抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。 医师掌握转科、转院流程对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。现场检查6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历

12、1份参加病历检查评比。医师掌握并落实三级医师查房制度入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣0.05分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，少1次扣0.05分。抽查病历7、检查疑难病例讨论制度执行情况：抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本。医师掌握并落实疑难病例讨论制度无疑难病例讨论本，扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师每例扣0.05分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不

13、易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.1分。现场检查8、检查会诊制度执行情况：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场；抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历。医师掌握并落实会诊制度急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.2分；会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣0.1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.1分。抽查病历9、检查术前讨论制度落实情况：抽查外科系统2个病区三级以上手术且手术风险评分2分的术后运行病历各2份。医师掌握并落实术前讨论

14、制度无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等）每项扣0.1分。抽查病历10、检查死亡病例讨论制度落实情况：抽查死亡病例2份，内、外科系统各1份。医师掌握并落实死亡病例讨论制度无死亡病例讨论记录本扣1分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣0.2分；缺三级医师讨论意见扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，讨论无总结意见、无记录医师签名等）每项扣0.1分。记录伪造、明显虚假的扣0.5分。抽查病历与查记录本（四）持续整改对

15、存在问题持续整改对上一年度检查提出问题制定切实有效的整改方案，明确责任领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限，有督促检查及改进效果评价 整改方案切实有效，有持续整改措施3无整改方案、督促检查和效果评价每项扣1分。查阅资料三、住院诊疗管理与持续改进（10分）（一）多学科综合诊疗对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的诊疗方案。1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序有制度4无制度扣2分查阅资料2、按照制度要求认真开展多学科综合诊疗工作有开展多学科综合诊疗支撑材料。没有开展扣2分。查阅病历及相关记录（二）住院患者平均住院日对各科室出院患者平均住院日

16、有明确的规定。1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。规定明确3无规定扣2分。查阅资料2、有缩短平均住院日的具体措施。措施具体明确无措施扣0.5分。查阅资料3、缩短平均住院日措施有成效。与上一年对比无缩短扣0.5分。查阅资料（三）住院超30天患者管理对住院超30天患者进行管理与评价。1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定。规定明确3无规定扣1分。查阅资料2、科室将住院超30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。抽查内外科各1个科室超30天住院患者病历各2份，了解有无主任大查房及评价分析。有主任大查房记录及评价分析无主任大查房及评价分析记录，每例扣0.5分。抽查病历3、主管科室定

17、期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。有分析、反馈和改进措施无监管、无分析反馈扣0.5分。查阅资料四、手术治疗管理与持续改进（10分）（一）手术医师授权管理有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。有制度与程序3无制度与程序，缺一项扣1分。查阅资料2、手术医师的手术权限与其资格、能力相符。手术医师的手术权限与其资格、能力相符不符扣1分。查阅资料3、手术分级授权管理落实到每位手术医师。手术分级授权管理落实到每位手术医师未做到扣1分。查阅资料4、主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实行动态管理。有动态监管记录未监管或未进行动态管理扣1分。查

18、阅资料5、抽查手术病例5例，检查手术医师资格分级授权管理执行情况。执行良好越级手术或未经授权擅自开展手术1例扣0.5分查病历（二）手术医师定期评价与再授权有定期手术医师能力评价与再授权机制。1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。有制度与程序3无制度或未落实扣1分。查阅资料2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。有档案资料无档案资料扣1分。查阅资料（三）非计划再手术管理有“非计划再次手术”的监测、原因分析、整改和控制体系。1、有“非计划再手术”管理制度有制度3无制度扣1分。查阅资料2、将控制“非计划再手术”作为手术科室质量评价的重要指标有评价指标无指标扣1分。查阅资料

19、3、将“非计划再手术”作为手术医师资格评价、再授权的重要依据有评价记录无评价扣1分。查阅资料4、主管部门对“非计划再手术”有检测、原因分析、反馈、整改主管部门履行监管职责无监管扣1分查阅资料（四）手术标本送检管理手术标本要求送检凡是手术取得的标本需要通过病理诊断的必须送检，科室要有统计记录。标本送检率95 1无统计记录扣1分查阅资料五、患者安全（10分）（一）手术部位标识制度有手术部位标识制度与工作流程并落实。1、有手术部位标识制度与流程有制度与流程3无制度与流程扣1分。查阅资料2、对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术，应在患者进入手术室前对手术侧或部位进行规范标识。标识规范、落实到位未标

20、识或不规范每例扣1分。现场检查（二）手术安全核查与手术风险评估有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并落实。1、有手术安全核查制度。有制度4无制度扣1分。查阅资料2、按照要求实施“三步安全核查”。按照要求核查未按要求核查每例扣0.5分。现场检查3、认真填写手术安全核查与手术风险评估表。填写完整填写不完整每例扣0.1分。现场检查（三）危急值报告与应答根据医院实际确定“危急值”项目，建立危急值管理制度并落实。1、建立危急值管理制度及项目。有制度及项目3无制度及项目扣1分。查阅资料2、检查“危急值”知晓度：抽查医技部门相关人员12名，了解其是否知晓本部门“危急值”项目及内容 相关人员掌握本部门“

21、危急值”不知晓本部门“危急值”项目及内容每人扣0.1分。现场检查3、医师接获危急值后及时追踪、处置并记录。有处置、追踪记录无处置、追踪记录，每例扣0.1分。现场检查六、医疗技术管理（10分）（一）依法开展医疗技术管理依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。1、依照法律法规开展医疗技术。依法、依规开展医疗技术5发现违法、违规开展医疗技术，扣5分.查阅资料2、建立医疗技术与手术管理委员会。有医疗技术与手术管理委员会未建立扣2分。查阅资料3、管理资料完整，流程统一，制定医院医疗技术管理目录与院科两级手术分级管理目录。资料完整，流程统一，

22、有医疗技术管理目录和手术分级管理目录管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。未制定医院医疗技术管理目录，扣1分。未制定院科两级手术分级管理目录，扣1分。查阅资料（二）建立医疗技术管理制度，实行分级分类管理医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。1、建立健全医疗技术临床应用管理制度建立制度5无制度扣1分。查阅资料2、开展医疗技术应经批准，不得开展未经批准或已经废止和淘汰的技术。开展技术应经审批发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术扣5分。查阅资料3、一类技术应经医院审核，二类、三类医疗技术应经上级

23、部门审核和卫生部门批准。开展技术应经审批一类技术未经医院审核，二类、三类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准擅自开展扣5分。查阅文件资料4、落实分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术落实分级分类管理未落实扣2分。查阅资料5、二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告。二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.1分。查阅资料6、建立二、三类医疗技术管理档案，有医疗技术分类目录。建立档案未建立二、三类医疗技术管理档案，无医疗技术分类目录每项技术扣0.1分。查阅资料七、医技科室质量管理（10分）（一）成立质量管理小组，开展质量管理活动

24、成立质量管理小组，制定质量管理计划和质量控制指标。开展室内质控和室间质评。1、科室成立质量管理小组，开展质量管理活动。成立小组2.5科室无管理小组，扣0.5分；查阅资料2、制定质量管理计划和质量控制指标，对各种仪器有定期的质量检测记录，保证仪器处于正常工作状态。有计划和控制指标，开展仪器质量检测未制定管理计划和质量控制指标，扣0.5分；无仪器定期的质量检测记录扣0.5分。查阅资料3、开展室内质控与室间质评，保证检验质量开展室内质控和室间质评无室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.1分；查阅资料4、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，保证每批次至少有1次室内质控结果室内质控应全部开展未

25、全部覆盖扣0.5分，未保证每批次至少有1次室内质控扣0.5分查阅资料5、对POCT项目开展院内比对。开展院内比对POCT项目未开展院内比对扣0.5分。查阅资料（二）建章立制建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。1、建立健全规章制度和技术操作规范。有规章制度和操作规范2无规章制度和技术操作规范，扣1分查阅资料2、对员工开展岗位培训，让其知晓本岗位职责。员工知晓岗位职责员工不知晓本岗位职责，扣0.5分；现场检查3、开展质量控制，并有记录。质量控制有记录无质量控制记录，扣0.5分。查阅资料（三）规范医学影像诊断报告，提高检查阳性率。医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流

26、程；提高检查阳性率。1、医学影像诊断报告出具应及时、规范，出具医师资质、报告时间、报告流程符合要求。及时、规范，医师资质、报告时限符合要求2出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.1分；查阅资料2、建立审核制度与流程，并执行落实。执行制度与流程未执行审核制度，每份扣0.1分。查阅资料3、大型影像设备检查阳性率有统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%。定期进行统计分析，阳性率达要求未定期进行统计分析扣0.5分，阳性率未达要求扣0.5分查阅资料4、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。定期进行统计分析且达要求无统计分析扣0.5分，符

27、合率不达标扣0.5分。查阅资料（四）与临床建立有效沟通方式，对重点病例随访建立有效沟通方式，有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。1、与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径及时接受临床咨询有沟通机制和途径接受咨询1.5无多形式、多途径沟通机制及时接受咨询扣0.5分查阅资料2、放射、超声、病理建立重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会。有制度，定期召开疑难病例分析与读片会无重点病例随访制度，扣0.5分；未定期召开疑难病例分析与读片会，扣0.5分。查阅资料3、落实重点病例随访，并有记录。重点病例随访有记录无重点病例随访扣0.5分。查阅资料（五）应急物资齐备医技科室危重

28、病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。抽查放射科、超声科、胃镜室、无痛人流室等部门危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况，各抽查1名医务人员对危重病人抢救预案掌握情况。有特殊部门危重病人抢救预案，抢救设备和药品齐备，医务人员掌握预案。2无危重患者抢救预案的，扣0.5分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态扣0.5分；无抢救药品或抢救药品已过期的扣0.5分；医务人员未掌握危重病人抢救预案或掌握不全的，每人扣0.1-0.5分。现场检查八、实施临床路径管理（10分）实施临床路径管理组织实施临床路径相关工作1、建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。有工作制度与工作方案2未建立

29、的扣1分。查阅资料2、制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个。 临床路径病种数符合要求3每少1个扣0.5分，资料不完备总体扣1分；查阅资料3、科室应成立临床路径管理实施小组，制定具体实施计划，常见病种临床路径入组率（50）、完成率（70）。抽查1个科室临床路径的实施情况。入组率、完成率达标5科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率（50）、完成率（70）未达标的，每1项扣0.5分。现场检查九、医疗质量安全管理（5分）加强医疗质量安全管理开展医疗质量安全管理工作1、建立医疗质量安全事件报告制度。 有制度1未建立扣1分。查阅资料

30、2、各科室发生的医疗质量安全事件按规定及时上报医院相关科室。有报告记录2未按规定上报的扣1分。查阅资料3、本单位发生重大医疗纠纷，处理完毕后2周内进行分析总结，落实责任，切实整改，并上报主管部门。有分析总结整改记录2未整改、上报分别扣1分。查阅资料十、输血管理（5分）（一）规范临床用血申请落实临床用血申请、审批制度，履行用血报批1、有输血申请审核登记和用血报批登记制度。有制度2无制度扣0.5分；未落实每例扣0.5分。查阅资料2、紧急用血必须履行补办报批手续。有审批流程抽查紧急用血病例5例是否履行补办报批手续，未执行每例扣0.1分。抽查病历（二）加强临床用血过程管理加强临床用血过程管理，加强培训

31、，执行输血前知情同意、完成输血前相关检查1、开展临床医护人员输血知识的教育培训每年至少1次。 有培训记录3无培训扣1分。查阅资料2、按照规定对准备输血患者进行血型及感染筛查的相关监测。执行落实抽查输血病例5份，每缺1例扣0.1分。现场检查3、医师应向患方告知输血目的和风险、并签署知情同意书。 执行落实抽查输血病例5份，每缺1例扣0.1分。抽查病历检查人员： 检查时间： 检查得分：重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行） 护理质量部份单位名称: 一级指标二级指标三级指标控制办法评价标准分值评分细则评价方法得分备注组织管理（7分）（一）组织体系有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理

32、体系，对护理工作实施目标管理。1.成立护理质量管理委员会，院长或分管院长牵头制定全院护理工作计划，每季度召开一次护理质量管理委员会，专题研究护理工作。组织体系健全，有效运行。开展活动真实，资料保存完整1未成立质量管理委员会扣0.5分，缺会议记录扣0.1分/次查阅资料2.护理部组织结构；有护理部主任-科护士长-护士长结构体系并开展工作。护理部制定或修订护理管理目标、工作计划并组织实施1次/年；召开全院护士长会议1次/月；召开全院护士大会2次/年；总结分析护理质量和护理安全问题，制定整改措施并检查整改情况1次/月；妥善处理护理纠纷投诉，分析原因并落实整改。3.各层次护理管理者考核规定及实施记录；有

33、考核，记录真实完整缺扣0.2分（二）计划总结医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。1.医院护理长期规划；结合本院实际，资料保存完整。护理管理工作者知晓2缺扣0.5分/项，回答不全扣0.2分/处查阅资料；访谈分管院长护理工作的情况；访谈护士长对规划、计划的了解情况2.护理年度计划；3.护理工作总结；4.有对规划、计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。（三）科学设岗按照科学管理按需设岗，保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件1.按照科学管理按需设岗，保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位岗位设置合理，护士安排符合要求2不符合扣0.2分/处实地

34、查看各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈不同岗位护士岗位职责和任职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件4.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称与岗位的任职条件相匹配5.建立护士技术档案6.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效（四）相关制度适时修订并有修订标识的护理制度、职责，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、操作规范、服务规范和标准等制度、规范健全，常规体现专科性并能很

35、好执行2缺扣0.5/项，不符合要求扣0.2分/处实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进；查阅资料2.护理常规体现专科性3.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；4.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实5.对制度的执行效果，有追踪与评价，有持续改进护理人力资源管理（7分）(一)资格准入按照护士条例的规定，实施护理管理工作。具备护士执照且注册在所在医院具备护士执照且注册在所在医院1不符合扣0.5分/人查阅护士执业证书(二)护士数量护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求1.临床护理岗位的护士数量占护士总数95达标1未达标扣0.2分/项实地查看护士配

36、置比例是否符合要求；访谈护士对科室护士人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理； 2.医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1；病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)；.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天3.ICU护士与实际床位之比不低于2.53：14.手术室护士与开放手术间之比不低于3：15.新生儿：1：0.6；6.每位护士平均负责病人数8人。7.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好。(三)护士薪酬有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高1.有聘用

37、护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关规定有且符合国家规，护士知晓1不符合扣0.2分/处实地查看医院薪酬、同工同酬落实情况；查阅科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率。访谈护士对相关制度规定的了解2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度3.聘用护士知晓相关制度、规定4.护士每年离职率5达标未达标扣0.2分(四)人文环境医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”, 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务1.护士有良好的工作环境相应制度和规定得到落实1不符合扣0.2分/处实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健

38、措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定3.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效(五)护士调配对护理人力资源实行弹性调配，动态管理有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备护理人力资源有储备，有弹性调配方案并在工作中实施；紧急情况人力调配有效且能达到效果1不符合扣0.2分/处实地查看病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；随机抽取储备人员，根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；访谈护士长其结合本专科特点、护

39、士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；设计一个紧急事件情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅护理人力资源相关资料以及培训考核记录。2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案；有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配4.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。5.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程6.对储备人员有培训、考核7.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进(六)培训与考核根据要求实施护士岗位培训及专科护士

40、培训1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计划有各级护士培训制度、计划，并严格按照计划实施1不符合扣0.2分/处实地查看护士培训与临床需要的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；访谈护士接受培训的情况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表。2.有护士在职继续教育培训与考评制度3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定4.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩5.有培训的实施记录培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。1.根据医院功能及需要

41、，培养临床所需的专科护士有医院专科护士培养制度，方案，计划并严格按照计划实施，专科护士使用得当实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查阅护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等。2.医院有专科护士培养使用制度3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培养计划5.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才6.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好（七）护士积极性建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患

42、者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案有绩效考核方案并且能够调动护士积极性1不符合扣0.2分/处实地查看绩效考核的落实情况；访谈护士对绩效考核的知晓情况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见3.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合4.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性；临床护理质量管理（30分）落实分级护理制度根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。1.医院分级护理制度；分级护理制度落实到

43、位3不符合扣0.2分/处实地查看患者护理级别与实施护理措施是否相符；访谈护士对分级护理制度的掌握情况；查阅医院分级护理制度及监管记录2.护士掌握分级护理制度并运用于临床；3.患者护理级别与病情相符并且护理措施得到有效落实。4.主管部门监管记录。落实优质护理在优质护理服务全覆盖的基础上，深化优质护理服务1.医院优质护理工作方案；有医院优质护理工作方案并且组织实施，患者满意度调查至少1次/季度,深化优质护理服务4缺、未体现扣0.5分实地查看各护理单元护士排班情况，医院是否开展延伸护理服务电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。查阅满意度问卷等资料2.排班体现分组包干；3.定期对患者满意度调查并分析；缺0.5分/次4.优护病房覆盖率100%；每位护士平均负责患者人数8人未达标扣0.5分/项5.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务未开展扣0.5分/项