医疗废弃物品管理制度.doc
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1、目 录第一章 护理核心制度一、护士注册、执业管理制度 二、护理质量管理制度三、护理查对制度(一) 医嘱查对制度(二) 服药、注射、处置查对制度(三) 输血查对制度(四) 手术查对制度 (五) 消毒供应中心查对制度四、分级护理制度附:死亡病员料理事项五、抢救工作制度六、护理安全管理制度七、护理值班、交接班制度附:排班原则及要求八、护理文件书写与医疗文件管理制度九、医嘱执行制度(一) 医嘱书写要求(二) 整理医嘱(三) 执行医嘱(四) 要求十、护理查房制度(一) 查房目的(二) 查房要求(三) 查房程序十一、护理会诊制度十二、护理病例讨论制度(一) 护理病例讨论范围(二) 护理病例讨论方法(三)
2、护理病例讨论要求(四) 护理病例讨论重点十三、消毒灭菌制度十四、护理不良事件报告和管理制度(一) 护理不良事件管理和报告制度(二) 护理投诉管理制度十五、护理新业务、新技术准入制度第二章 护理日常工作管理制度一、患者入院接待制度(一) 急诊患者(二) 平诊患者二、患者转科交接登记制度三、患者出院制度(一) 出院(二) 转科转院四、患者身份识别制度(一) 门诊患者辨识 (二) 住院患者辨识(三) 实施各项操作时操作者应亲自与患者或家属沟通确认(四) 完善关键流程的患者识别措施(五) 将腕带使用作为识别患者身份的重要措施五、患者隐私保护制度六、患者饮食管理制度 七、患者健康教育制度(一) 健康教育
3、的形式(二) 健康教育内容(三) 健康教育贯穿患者就医全过程八、患者外出检查制度九、危重患者抢救制度十、护理操作前告知制度十一、住院患者标本采集运送制度 十二、接获“危急值”报告制度 十三、约束器具使用制度 十四、皮肤压力伤登记报告制度 十五、导管滑脱登记报告制度十六、预防病人跌倒/坠床管理制度十七、安全用血管理制度 (一)受血者输血前检查制度(二)配血标本采集查对送检制度 (三)取血管理制度(四)静脉输血管理制度(五)输血后血袋回收管理制度 十八、给药制度 十九、病房药品管理制度 二十、病房器材及其它物品管理制度(一)一般物品管理制度(二)器材管理制度(三)被服管理制度二十一 病房医嘱计算机
4、录入管理制度(一) 系统支持(二) 用户管理(三) 医嘱处理(四) 患者信息处理与查询二十二 护理文书书写基本规范与质量监管制度附1: 体温单附2: 医嘱单附3: 护理记录附4: 病室交班报告书写要求 二十三 抢救室工作制度 二十四 换药室工作制度 二十五 治疗室工作制度 第三章 护理各部门管理工作制度第一节 部门护理工作制度一、护理部管理制度(一) 护理部工作制度(二) 护理制度、操作常规变更批准制度(三) 护士资质管理制度(四) 护理人员继续教育制度 (五) 专科护士培训制度(六) 聘用合同制护士管理制度(七) 临床教学管理制度(八) 护理进修人员管理制度(九) 护士长夜班督导工作制度二、
5、病区管理制度(一) 病房管理制度附1:病房工作人员守则附2:病房管理要求附3:患者入院须知(二) 病区早会制度附:病房早交班时间要求(三) 陪伴探视制度(四) 病房安全管理制度(五) 病房消毒隔离制度三、门诊护理工作制度(一) 咨询导医分诊工作制度(二) 门诊注射室工作制度(三) 门诊输液室工作制度(四) 门诊手术室护理工作制度(五) 门诊口腔护理工作制度(六) 门诊内窥镜室护理工作制度四、感染科护理工作制度第二节、特殊护理单元工作制度一、急诊科护理管理制度(一) 急诊室护理制度(二) 急诊分诊护理制度(三) 急诊观察室护理制度(四) 急诊危重患者抢救制度二 血液净化室护理管理制度(一) 工作
6、制度(二) 消毒隔离制度三、分娩室护理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔离制度四 母婴同室护理管理制度五、新生儿室工作制度五 重症医学科护理管理制度(一) 工作制度(二) 抢救制度(三) 消毒隔离制度六、手术室工作制度 附1:手术室查对制度附2:手术室消毒隔离制度七、消毒供应中心护理管理制度(一) 工作制度(二) 消毒隔离制度第四章 护理工作流程第一节 护理质量工作流程一、护理部护理质量控制流程二、大科护理质量控制流程三、病区质量控制流程四、护士应检、受检操作流程五、护理人员紧急调配流程六、护理教学查房流程七、临床护理操作带教流程八、临床护理小讲课流程九、护理行政查房流程十、护理业务查房流
7、程十一、日间查房责任护士报告病情流程第二节 门、急诊工作流程一、门诊导诊护士工作流程二、门诊分诊护士工作流程三、门诊输液室护士工作流程四、急诊科护士长工作流程五、急诊留察室护士工作流程六、急诊抢救室护士工作流程七、突发事件急诊科护理急救流程第三节 病区工作流程一、病房护士长工作流程二、病房办公室护士工作流程三、病房总务护士工作流程四、病房责任护士工作流程五、中班护士工作流程六、夜班护士工作流程七、护士床头交接班流程八、执行长期医嘱流程九、执行临时医嘱流程十、查对医嘱流程十一、查对制度流程十二、住院患者健康宣教流程十三、患者入院工作流程十四、患者出院工作流程十五、术前患者护理流程十六、术后患者护
8、理流程 十七、转科患者交接流程十八、重点环节患者交接流程(一) 急诊患者送手术室(ICU)(二) ICU患者入手术室交接流程(三) 手术室送患者回病房或ICU(四) 病房与手术室交接流程(五) 病房与ICU患者交接流程(六) ICU患者转回病房(七) 护送孕妇进入产房(八) 产房护送产妇回病房十九、抢救患者护理流程二十、危重患者护理流程二十一、终末处理流程二十二、死亡患者处理流程二十三、患者投诉接待流程二十四、封存病历处理流程第四节 手术室工作流程一、手术室护士长工作流程二、手术室巡回护士工作流程三、手术室洗手护士工作流程四、急诊患者手术流程五、手术患者术前访视流程第五节 消毒供应中心工作流程
9、一、护士长工作流程 二、消毒员工作流程三、回收人员工作流程 四、包装人员工作流程 五、无菌室人员工作流程第六节 护理操作及抢救工作流程一、心电监护操作流程二、呼吸机拔管操作流程三、吸痰操作流程四、鼻饲操作流程五、洗胃操作流程六、胃肠减压操作流程七、胸腔闭式引流更换操作流程八、大量不保留灌肠操作流程 九、留置导尿操作流程十、血气标本采集流程十一、雾化吸入操作流程十二 氧气雾化吸入操作流程十三、药物过敏试验操作流程十四、密闭式周围静脉输液操作流程十五、静脉留置针操作流程 十六、注射泵操作流程十七、静脉输血操作流程十八、血糖测试操作流程十九、测量体温操作流程二十、口腔护理操作流程二十一、保护用具应用
10、操作流程二十二、压疮护理操作流程二十三、心肺复苏抢救操作流程二十四、电除颤抢救操作流程二十五、复合外伤配合抢救流程 二十六、突发事件护理处理流程第五章 临床护理告知程序第一节 入院告知程序第二节 出院告知程序第三节 疾病护理告知程序第四节 术前访视告知程序第五节 急诊科告知程序一、分诊告知程序二、危重患者急救告知程序第六节 护理操作告知程序一、电除颤告知程序二、使用简易呼吸器告知程序三、使用呼吸机告知程序四、吸氧告知程序五、吸痰告知程序六、洗胃告知程序七、心电监护告知程序八、皮内注射告知程序九、皮下注射告知程序十、肌内注射告知程序十一、静脉注射告知程序十二、注射泵使用告知程序十三、头皮静脉输液
11、告知程序十四、静脉留置针使用告知程序十五、静脉输血告知程序十六、雾化吸入告知程序十七、口腔护理告知程序十八、鼻饲告知程序十九、胃肠减压告知程序二十、灌肠告知程序二十一、导尿告知程序二十二、应用保护性约束告知程序二十三、压疮护理告知程序二十四、危重及多导管患者翻身擦背告知程序第七节、临床检查告知程序一、尿便常规标本采集告知程序二、留取痰标本告知程序三、静脉采血告知程序四、动脉采血告知程序五、超声检查告知程序六、X线检查告知程序七、术后“T”管胆道造影告知程序八、CT检查告知程序九、心电图检查告知程序十、脑电图检查告知程序十一、胃镜检查告知程序十二、结肠镜检查告知程序十三、纤维支气管镜检查告知程序
12、十四、膀胱镜检查告知程序第六章 护理应急预案和流程第一节 突发意外伤害事件护理应急预案与流程第二节 急性食物中毒应急预案与流程第三节 药物引起过敏性休克应急预案与流程第四节 药物不良反应应急预案与流程第五节 用药错误应急预案与流程第六节 急诊患者突发呼吸心跳骤停应急预案与流程第七节 住院患者发生猝死应急预案与流程第八节 住院患者自杀应急预案与流程 第九节 住院患者外出不归应急预案与流程第十节 住院患者发生跌倒/坠床应急预案与流程第十一节 住院患者发生躁动应急预案与流程第十二节 住院患者出现精神症状应急预案与流程第十三节 住院患者发生误吸时应急预案与流程第十四节 患者发生输液反应应急预案与流程第
13、十五节 患者发生输血反应应急预案与流程第十六节 患者应用化疗药物出现外渗应急预案与流程第十七节 患者导管异常脱落应急预案与流程第十八节 使用呼吸机过程中突遇断电应急预案与流程第十九节 气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案与流程第二十节 手术中突然停电应急预案与流程第二十一节 突发意外伤害事件手术室应急预案及流程第二十二节 手术室发生物品清点差错应急预案及流程第二十三节 消毒供应中心发生意外事故应急预案及流程(一)停电(二)泛水(三)消毒锅遇到冷气团(四)突发公共卫生事件第二十四节 发生护理纠纷应急预案与流程第二十五节 突发火灾地震意外事件应急预案及流程第一章 护理核心制度一 护士注册、执业管
14、理制度(一) 严格按照中华人民共和国护士管理条例执行护士注册执业管理。(二) 护理部严格审查护士资质,未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。(三) 严格遵守护士执业范围,严禁超范围执业。(四) 未取得护士执业资格者,不能独立从事护理工作。(五) 护士注册管理:1、护士首次注册每年一次:参加全国护士执业考试成绩合格者。2、护士再注册每五年一次:(1) 从事护理工作的注册护理人员。(2) 自觉遵守中华人民共和国护士管理条例有关规定。(3) 年度考核及继续教育学分合格者。(六) 护理部要定期检查各科室排班表,有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二 护理质量管理制度(一) 有健全的护理质量管理组织
15、体系,制定年度护理质量管理目标、工作计划、实施措施和考核办法。对全院护理质量行使指导、监督、检查和考核职责。(二)有年、季、月质量分析和信息反馈,及整改措施、效果评价和持续改进方案。护理质量检查结果列为护士长考核重点,并与科室绩效挂钩。(三) 建立护理质量可追溯机制,每年对护理质量标准进行效果评价,并体现在持续改进过程中。(四) 护理质量实行护理部、科室、病区三级质量控制和管理。1、病区护理质量控制组:病区护士长参加并负责。每月按照质量标准对病区护理工作实施全面质量控制,对工作薄弱环节进行重点检查,并对检查中发现的问题及时分析讨论,制定切实可行的改进措施。检查有记录。2、科室护理质量控制组:科
16、护士长参加并负责。每月按照质量标准有计划、有目的的对所属病区护理工作进行质量控制,对关键环节、关键时段、关键人群进行重点督查。对督查中发现的问题及时反馈,提出改进建议,限期整改。检查有记录。3、护理部护理质量控制组:护理部主任参加并负责。每月按护理质控项目有计划、有目的、有针对的对各病区护理工作进行督查与评价,对督查中发现的问题及时反馈并进行研究分析,促进护理质量持续改进。每月在护士长例会上通报检查结果,并与科室绩效挂钩。(五) 定期检查护理质量标准落实情况并有记录1、实施基础护理质量评价标准,基础护理合格率90%。2、实施专科护理质量标准,落实专科护理常规。对危重、大手术和疑难患者进行重点管
17、理,专科护理到位。3、有危重患者管理规范和危重患者护理常规,实施护理操作安全、有效、记录完整规范,危重患者护理合格率90%。4、护理单元备有急救车,急救器材、药品、物品齐备完好率100%。5、按照卫生部病历书写基本规范(试行)和四川省护理文件书写规范(试行),实施护理文件书写质量评价,合格率90%。(六)完善专项护理质量管理制度,包括各类导管滑脱、患者跌倒(坠床)、压疮等。(七)重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施,如重症监护病房、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元。(八)有护理环节质量管理和护理应急预案与处理程序。(九)完善护理会诊、护理病历讨
18、论和护理查房制度。(十)进一步完善护理不良事件管理制度,包括护理意外、差错事故管理和报告制度,以及投诉管理制度等。(十一)严格进行护理人员“三基”(基本理论、基本知识、基本技能)“三严”(严格要求、严密组织、严谨态度)培训和考核,人人达标,有考核记录。(十二)定期对全院护理人员进行护理质量和护理安全教育学习。三 护理查对制度查对制度是保证患者安全,防止差错事故发生的一项重要措施,因此,护士在工作中必须具备严肃、认真的工作态度。查对时必须使用二种查对方法(不能仅以房号、床号作为查对依据),并要求患者自行说出本人姓名,经核对无误后方可执行,对无法有效沟通的患者(如昏迷、神志不清、无自主能力的患者)
19、应使用“腕带”作为患者的识别标志,以保证患者安全和护理工作的正常进行。 (一) 医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。2、办公室护士和管床护士对当日医嘱进行查对,每周定期大核对一次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。3、抢救患者时下达口头医嘱后,执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱,执行者签全名,执行时间为抢救当时时间。4、护士长每周总查对医嘱一次并签名。护士长不在时需指定护士进行查对并签名。(二) 服药、注射、处置查对制度1、执行
20、医嘱及各项处置必须严格执行“三查、十对”。三查:操作前查、操作中查、操作后查。十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2、清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号,如不符合要求不得使用。 3、静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时,要注意配伍禁忌。4、摆药后必须经第二人核对方可执行。5、对易致过敏的药,给药前需询问患者有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。6、发药或注射时,如患者提出疑问,应及时查清,无误并向患者解释后方可执行,必要时与医生联系。7、观察用药后反应。因各种原因患者未能及时用药应及时报告医
21、生,根据医嘱做好处理,并在护理记录中有记载。(三) 输血查对制度1、根据医嘱、输血及血液制品的申请单,需经二人核对患者姓名、床号、住院号、血型(含Rh 因子)、肝功,并与患者核实后方可抽血配型。2、采集血标本时配血单应与试管粘合后再去采血,禁止同时采集两个患者血标本。3、取血时应与发血者共同做好“三查、八对”。三查:查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、查对血袋有无破损渗漏、查对采血日期及血液有无凝血块或溶血。八对:姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。3、输血前由两人按上述项目复查一遍,确定无误后方可进行输血并双签名。4、输血完毕后,应及时将血袋送回输血科
22、保留24 小时。5、医护人员将交叉配血报告单贴在病历中。 (四) 手术查对制度1、根据手术通知单、病历和患者手腕带认真核对患者,做好“十对”:科别、床号、 姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告。2、认真做好八项查对:(1) 接患者时与病房护士查对。(2) 入手术室后与巡回护士查对。(3) 入手术间后与麻醉医生查对。(4) 麻醉实施前,麻醉医生与手术医生及巡回护士查对。(5) 手术开始前,手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。(6) 患者离开手术室前,手术医生与麻醉医生及巡回护士查对。(7) 查对无菌包外3M指示带及包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格。(
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