上海市水利建设工程质量安全监督表式.doc

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1、上海市水利(水务)建设工程安全质量监督申报表 编号：工程概况建设单位项目负责人电话项目名称是否市重大工程建安工作量 万元项目地址 区（县）项目规模、内容报监资料(1)项目立项批文号(6) 工程施工合同(份)(2)建设工程规划许可证号(7) 工程监理合同(份)(3)施工图审查通过证号(8) 施工单位资质证书(份)(4)监理中标通知书(9) 监理单位资质证书(份)(5)施工中标通知书(10)项目IC卡报建号申报单位建设单位公章：法定代表人签章：申报日期： 年 月 日监督机构监督受理专用章：经办人：经办日期： 年 月 日备注填写说明：1、本表（除编号、监督机构、备注外）由建设单位如实填写清楚。2、本

2、表一式五份，质监站三份，建设单位一份，施工企业一份。3、请用钢笔填写。4、具体内容：（1） 建安工作量为土建、安装及其他工作量的总计；（2） 项目规模、内容为建安工作范围、内容、数量所包括的具体项目。上海市水利(水务)建设工程安全质量监督书 编号：工 程 名 称结 构 类 型开、竣工日期建安工作量(万元)合计土建安装其他合同安全质量目标工 程 地 点 区（县）设计单位项目负责人：电话： （公章）监理单位项目总监：电话： （公章）施工总承包单位项目负责人：电话： （公章）施工单位项目经理：电话： （公章）建设单位项目负责人：电话： （公章）监督机构经办人：电话： （公章） 办理日期： 年 月 日

3、 填写日期： 年 月 日填写说明：1、 本表（除编号及监督机构外）由建设单位如实填写清楚。2、 本表一式五份，质监站三份，建设单位二份。3、 请用钢笔填写。 监理工程师论坛上海市水利(水务)建设工程质量人员从业资格审查表单位工程名称职务姓名专业与技术职称岗位证书及编号职务姓名专业与技术职称岗位证书及编号施工单位项目经理安全员技术负责人取样员专职质量员施工员施工单位(章)技术员监理单位项目总监机电监理监理工程师见证员监理单位(章)安全监理勘察设计单位勘察项目负 责 人建筑师设计项目负 责 人结构工程师勘察技术负 责 人勘察设计单位(章)设计技术负 责 人建设单位项目负责人管理人员管理人员建设单位

4、(章)审查意见 项目质量监督工程师 年 月 日上海市水利（水务）建设工程质量行为（问题）整改报验单上海市金山区水利质监站：你站（ ）年第（ ）号整改通知单要求整改的问题已整改完成，报你站复查。（附：整改报告） 整改单位： 章工程负责人： 年 月 日签证单位意见： 章 章 年 月 日 年 月 日注：本单一式二份，质监站、责任单位各执一份。复工申请上海市金山区水利质监站： 根据你单位（ ）年第（ ）号局部暂停施工整改通知单，停工整改的质量问题已整改完毕，自检符合要求并经建设、监理、设计单位验收，申请复工。（附：整改报告）项目经理： 法人代表： 公 章 年 月 日监理单位意见： 设计单位意见： 建设

5、单位意见： （章） （章） （章） 日 期 日 期 日 期 上海市水利（水务）建设工程质量核验申请表单位工程名称主要结构型式工作量建设单位名称监理单位名称开竣工日期申请核验时间申请质量核验的部位 施工单位验收意见与自评等级 企业总工程师： 项目经理： 公章：（技术负责人）设计单位验收意见项目负责人： 公章：建设、监理单位验收意见建设单位项目负责人： 总监理工程师： 公章： 申请单位： 申请日期： 年 月 日上海市水利（水务）建设工程单位工程质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期单位工程量评定日期序号分部工程名称质量等级单元工程个数备注优良合格123456分部工程共 个，其中优良 个

6、，优良率 %原材料质量中间产品质量金属结构、启闭机制造质量机电产品质量外观质量应得 分，实得 分，得分率 %施工质量保证资料质量事故问题施工单位自评等级监理单位复核等级评定人（签名）复核人（签名）项目经理（签名并盖公章）总监（签名并盖公章） 上海市水利（水务）建设工程施工质量保证资料核查表共2页第1页单位工程名 称施工单位核定日期 年 月 日项次项 目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3砂、石骨料试验资料4石料试验资料5水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标6粉煤灰出厂合格证及技术性能指标7防水材料出厂合格证、厂家试验报告8止水带出厂合格证及技术性能试验

7、指标9土工布出厂合格证及技术性能试验指标10装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料11水泥复验报告及统计资料12钢材复验报告及统计资料13其他原材料出厂合格证及技术性能资料14中间产品混凝土拌和物检查资料15混凝土试件统计资料16砂浆拌和物及试件统计资料17混凝土预制件（块）检验资料18金属结构及启闭机拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20启闭机出厂合格证及有关技术文件21压力钢管生产许可证及有关技术文件22闸门、拦污栅安装测量记录23压力钢管安装测量记录24启闭机安装测量记录25焊接记录及探伤报告26焊工资格证明材料（复印件）27运行试验记录上海市水利（水务）建设工

8、程施工质量保证资料核查表共2页第2页28机电设备产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关文件29重大设备质量缺陷处理资料30电气设备安装测试记录31焊缝探伤报告及焊工资格证明32机组调试及试验记录33水力机械辅助设备试验记录34管道试验记录3572小时试运行记录36重要隐蔽工程施工记录灌浆记录、图表37造孔灌注桩施工记录、图表38振冲桩振冲记录39基础排水工程施工记录40地下防渗墙施工记录41其他重要施工记录42综合资料施工招投标文件、合同等43施工组织设计、方案等44业务联系单45测量放样记录，沉降、位移观测等46质量事故处理施工单位自查意见监理单位复查意见 自查： 技术负责人（签名）：

9、施工单位（公章）复查： 监理工程师（签名）： 监理单位（公章）上海市水利（水务）建设工程外观质量评定表-1（闸、泵站、堤防水工建筑物）共2页第1页单位工程名称施工单位主要工程量 万元评定日期 年 月 日项次项目标准分(分)评定得分(分)备 注一级得分100%二级90%三级70%四级01建筑物外部尺寸122轮廓线顺直103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面与平面联结平顺97扭面与平面联结平顺98马道及排水沟3(4)9梯步2(3)10栏杆2(3)11扶梯212闸坝灯饰213混凝土表面无缺陷1014表面钢筋割除2(4)15砌体勾缝宽度均匀、平整416竖、横缝平直417浆砌卵石露头均匀、

10、整齐8共2页第2页项次项 目标准分(分)评定得分(分)备 注一级得分100%二级90%三级70%四级018变形缝3(4)19启闭平台梁、柱、排架520建筑物表面清洁、无附着物1021升压变电工程围墙（栏杆）、杆架、塔、柱522水工金属结构外表面6(7)23电站盘柜724电缆线路敷设4(5)25油、气、水、管路3(4)26厂区道路及排水沟427厂区绿化8合 计应得 分，实得 分，得分率 %施工单位 评定人： 章：监理单位评定人： 章：质量监督检测部门评定人： 章： 说明： （1）检测数据 全面检查后，抽测25%，且各项不少于10点。（2）评定等级标准 测点中符合质量标准的点数占总测点数的百分率为

11、100%时，为一级。合格率为9099.9%时，为二级。合格率为7089.9%时，为三级。合格率70%时，为四级。其下方的百分数为相应于所得标准分的百分数。每项评定得分按下式计算：各项评定得分=该项标准分该项得分百分率（3）表中第13项混凝土表面缺陷指混凝土表面的蜂窝、麻面、挂帘、裙边、小于3cm的错台、局部凹凸及表面裂缝等。如无上述缺陷，该项得分率为100%，缺陷面积超过总面积5%者，该项得分为0。（4）表中带括号的标准分为工作量大时的标准分。上海市水利（水务）建设工程外观质量评定表-2（防汛墙、护岸水工建筑物）序号项 目质量标准标准分实得分备 注1轮廓线型轮廓线顺直，曲线段弧度顺滑，曲线段与

12、直线段联结平顺，相邻段无明显高差252平整度面层平整、砼表面光洁，无蜂窝、露筋、麻面所占比例不超过允许值203砌缝质量面石尺寸匀称，排列整齐、错落有方；勾缝应宽窄适中，转接自然，突出高度一致204变形缝嵌填饱满，线型垂直、承台、墙身等各分部工程在同一位置的变形缝，应上下对齐；止水带不高出防汛墙顶，止水带位置应与防汛墙线平行155回填土墙后回填土平整，无凹坑和积水，表层密实，无起皮和弹簧土106墙后通道通道应畅通，宽度符合规定，道路平整，压实合格10合 计应得 分，实得 分，得分率 %施工单位评定人： 章：监理单位评定人： 章：检测部门质量监督评定人： 章：上海市水利(水务)工程质量等级审定表工

13、程名称编号质监员意见： 签 字： 年 月 日站长意见： 签 字： 年 月 日上海市水务（水利）建设工程开工安全检查表工程名称：金山区中运河综合整治工程施工单位：中铁十五局集团有限公司检查内容检查项目好中差检查项目好中差场容场貌职工生活设施围护临时用电方案机械设备特殊工种人员劳动保护管理网络有无安全生产规章制度有无施工单位自查意见：项目经理（签字） （盖章）年 月 日监理单位验收意见：总监（签字） （盖章）年 月 日建设单位审核意见：项目负责人（签字） （盖章）年 月 日此表一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。上海市水务（水利）建设工程竣工安全生产评估表工程名称施工企业建设单

14、位工程地点监理单位工程造价施工项目负责人竣工日期施工单位安全生产自评： 法人代表签字 盖章 年 月 日监理单位评估意见： 总监签字 盖章年 月 日建设单位意见： 签字 盖章 年 月 日此表一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。上海市水利（水务）建设工程重大危险源监督信息表编号：工程名称工程地点总包单位安全生产许可证编号项目经理安全生产培训证书编号联系电话专职安全员安全生产培训证书编号联系电话监理单位联系电话总监证书编号联系电话专业安全监理证书编号联系电话本工程重大危险源排摸：监控方案：1专项方案是否已按程序制定审批。2应急救援预案。3方案交底是否已落实。4如落实请在方格打勾。

15、项目经理签名总监签名注：本登记表请填写后寄送安监站并将有关监控方案和预案附后。第二部分 上海市水利（水务）建设工程质量监督档案编制说明一、 上海市水利（水务）建设工程安全质量监督档案封页由质监站负责档案管理人员填写。二、 单位工程质量监督档案目录由质监员按归档序列的顺序，编写有关监督档案的细目顺序。三、 上海市水利（水务）建设工程安全质量监督申报表 由建设单位填写，并加盖公章及法定代表人章，经质监站负责报监手续的人员审核后填写并盖章。四、 上海市水利（水务）建设工程安全质量监督书由建设单位填写，参建各方必须加盖公章及法定代表人章，经质监站负责报监手续的人员审核后填写并盖章。五、 上海市水利（水

16、务）建设工程质量监督计划书质监员按工程的特点编制质量监督计划，在需要质监到位的栏内打“”，或在其他栏目内加以说明。六、 上海市水利（水务）建设工程质量监督记录质监员平时对工程的抽查及每次阶段到位核验，都应填写质量监督记录。1、 表首部分填写： 检查日期、天气情况； 各方参与人员要求签字，质监员必须签字； 检查范围：工程形象进度，本次检查的总体范围。2、 工程质量监督记录： 抽查部位：本次检查的具体部位、桩号； 检查建设工程参建各方的质量行为、质量责任制的履行情况； 检查施工单位、监理单位的现场质保体系的健全情况； 砼结构部位回弹仪抽查情况：写明回弹部位、抽样比例、回弹点 数及位置、回弹情况及结

17、论； 钢筋间距、主筋砼保护层的抽查情况：写明抽查部位、比例、点数及结论； 写清工程中存在的主要质量问题和质量保证资料存在的问题； 所检查部位的总体评价和是否具备下道工序施工条件。3、 处理结果：质量处罚依据、尺度和执行情况。4、记录员：谁记录谁签字，记录应如实反映工程质量检查的实际情 况。七、 上海市水利（水务）建设工程质量行为（问题）整改通知单在检查工程时，发现参建各方质量行为存在问题或有存在质量问题时，应开出整改通知单，并写清以下内容：1、 按国务院建设工程管理条例、国家（地方）强制性文件、施工验收规范、质量检验评定标准及本市有关质量规定，写明质量行为的存在问题和工程存在的质量问题；2、

18、宜注明需整改的质量行为（问题）违反的法律、法规、强制性条文、规范标准的具体条款；3、 限定整改日期；4、 整改通知单的接受人应写明接受单位、本人职务、签字及日期；5、 编号：沪水利质监（ ）年第（ ）号；其中第一个（ ）中填写年份，第二个（ ）号填写流水编号，如：沪水利质监（2003）第101号。八、 上海市水利（水务）建设工程质量行为（问题）整改报验单1、 由接受整改通知单的责任单位填写，施工、监理单位必须盖章签证和填写意见；2、 责任单位必须附上书面的“整改情况报告”；3、 如整改内容涉及到设计内容或需设计认可的，设计单位须盖章签证和填写意见；4、 如责任单位系建设单位、设计单位、监理单位

19、，本单同样适用。九、 上海市水利（水务）建设工程质量整改复查意见书质监员根据“整改报验单”的内容，进行复查后，应写明复查结果，如未完成，应写明原整改单中哪几项未完成，并继续注明限定整改日期，整改完成后责任单位重新报验。十、 上海市水利（水务）建设工程局部暂停施工整改通知单 在检查工程时，发现施工单位违反强制性条文或存在可能危及结构安全的质量问题时，应开出本单。1、 在签发时应具体写明具体月份、日期及时间，并写明具体工程部位、桩号；2、 接受单位和编号的要求同“整改通知单”；3、 签发时，须经站长签署同意。十一、上海市水利（水务）建设工程局部暂停施工整改报验单1、 施工单位整改完成后，必须写出整

20、改情况报告，且必须经建设、设计、监理单位共同签证同意并加盖公章；十二、上海市水利（水务）建设工程局部暂停施工恢复施工通知单 质监员根据“局部暂停施工整改报验单”的内容，经复查后，应写明复查结果，并经站长签署同意。十三、上海市水利（水务）建设工程质量核验申请表1、 本表适用于单位工程及工程项目竣工质量核验的申请；2、 本表由建设单位、施工单位、设计、监理单位等有关人员填写验收意见及签字、加盖公章，各单位在相应职责内的工程质量评价意见应规范填写，不得模棱两可。十四、上海市水利（水务）建设工程单位工程质量评定表 本表由施工单位填写自评意见，监理单位签署评估意见，最后报质监站。十五、上海市水利（水务）

21、建设工程质量保证资料核查表 本表由施工单位填写自检意见，监理单位签署复查意见，最后报质监站。十六、上海市水利（水务）建设工程观感质量评定表 本表由施工单位、监理单位、质监站分别评定。1、 参加检查人员必须由两人以上组成，并签名；2、 日期以现场观感评定日期为准。十七、上海市水利（水务）建设工程质量监督评定报告 质量监督评定报告的主要内容：1、 工程概况；2、 质量监督的依据；3、 质量监督的情况； 参建各方的质量行为及质量责任制的履行情况； 监督到位情况，存在问题及消项情况； 阶段验收的情况，包括提出存在问题的整改消项情况； 质保资料的抽查情况及整改消项情况； 观感质量的评定情况； 有关质量数

22、据的汇总及适当分析； 单位、分部、单元工程的评定情况； 工程质量等级的核定； 报告人签名及盖章。十八、上海市水利（水务）建设工程质量等级审定表1、 工程名称：应写明项目名称，具体标段号；2、 质监员意见：应写明“工程质量等级核定为优良（合格）”； 工程项目如有若干个单位工程组成，可以一并分 别写明质量等级情况； 质监员应签字及写明日期。3、站长意见：应签署意见及日期。十九、上海市水利（水务）建设工程竣工验收鉴定表1、 由施工单位填写工程概况、自检意见，必须由施工单位的法定代表人签字和加盖公章；2、 建设单位应写明验收意见“是否同意监理单位意见及是否同意验收”，项目负责人签名和加盖公章；3、 监理单位应写明验收意见“是否符合设计和规范要求，工程质量等级的建议及是否同意验收”；总监签名并加盖公章；4、 设计单位应写明验收意见“是否符合设计要求及是否同意验收”，设计负责人签名并加盖公章；5、 质监员根据站长审定的工程质量等级，加盖“优良”、“合格”方章，加盖“质量等级核验专用章”，并写明具体日期。6、 遗留问题及处理意见：在工程竣工时如有遗留问题，经建设单位同意（重点工程尚须验收委员会同意），由建设单位写明遗留问题的具体内容及处理意见。上海市水利建设工程质量监督中心站