十三项”医疗核心制度.doc

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1、医疗核心制度一、首诊负责制度1凡第一个接待患者的科室和医师为首诊科室和医师。首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写病历，做到不推不拖。2.首诊医师如发现涉及其他科室或确系其他科室的患者时，应在询问病史、体格检查、写好病历并进行必要的紧急处置后，请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科室，或让患者去挂号室更改科别。3对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。4若遇到批量伤员时，由首诊科室医生通知科主任，科主任通知医务处、调度室，由院组织、安排并指挥抢救。5对于涉及两科

2、以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。6凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。7需要转院，且病情允许搬动时，由首诊科室向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。二、三级医师查房制度1科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次(上下午各一次)。2对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、

3、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。3查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主(副)任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。4护士长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际。5查房的内容：(1)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。(2)主治医师查

4、房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行治疗效果；决定出、转院问题。(3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6、院长及相关科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房。检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决

5、。 三、术前讨论制度（1）术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症、禁忌症、手术方案设想；术前评估准备情况；术中或术后可能发生的意外情况及对策，防止医疗差错、事故，提高医疗安全性。 （2）术前讨论是指因患者病情较重、较复杂或手术难度较大，由科主任或高年资副主任医师以上医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题集对应措施所做的讨论。讨论前报质控办备案。必要时由医务科或业务副院长组织院内大讨论。（3）甲类手术、探查性手术、年老体弱（超过65周岁）、合并其他重要疾病或有其他特殊情况者均应讨论。（4）重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论制度，必须由科主任上报医务科或分管副

6、院长组织有关科室进行大会诊讨论决定。（5）讨论时由经治医师报告病案，然后由分管主治医师补充。术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，讨论结果及时记录于病历和讨论记录本中。四、疑难危重病例讨论制度（1）凡疑难、危重患者存在着诊断或处理困难时，可由主治医师或主任提出讨论。先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要，决定讨论具体时间与地点。并通知讨论的有关人员参加。（2）一周未能确诊的疑难病例应组织科内讨论；两周不能确诊者，组织院内会诊或讨论，必要时可请院外专家会诊。（3）讨论由病房主任或主治医师主持、有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，

7、提出治疗方案。讨论情况要记入病历和记录本中。（4）各科室每月至少组织一次疑难病例讨论会，每周一次的科主任查房不能代替疑难病例讨论。五、死亡病例讨论制度1.为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度。2.死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论，尸检病例待病理报告后一周内完成，特殊死亡病例根据实际情况及时讨论。3.讨论由科主任或医疗组长主持，必要时由医疗行政部门组织，科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加。4.讨论中由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢

8、救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录和登记。5.讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份科室存档备查。六、会诊制度1.患者在门诊或住院期间需要其他科室协助诊疗时，应及时申请会诊；对疑难危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病历，要及时会诊。2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。3急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到。4科内会诊：由经治医师或主治医师提出

9、，科主任召集有关医务人员参加。5院内扩大会诊：由科主任提出经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。6院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。7凡会诊一律书写会诊记录，紧急会诊时可会诊后补写，补写时间不得超过2小时。六术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手

10、术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。七、危重患者抢救工作制度1各科抢救工作应由科主任负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。2.对凡病情危重，短期内可能有生命危险的病人均应积极抢救。3、对“三无”病人应本着“救死扶伤”的人道主义精神积极抢救，并通知保卫部门及医务科与首诊科室协同寻找病人。4抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。5一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。6药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用

11、。7每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 8对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。9严格交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。八、查对制度 1、临床科室(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2)执行医嘱时要进行“三查七对：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）用药前，注意询问有无过敏史；使

12、用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经两人查对：查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。查病人床号、姓名、住院号及血型。2手术室(1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称 及部位(左右）。(2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。(3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。(4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符，并

13、准确登记，“双签”、“双登”。(5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。3. 药房(1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2)发药时，查对药品(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名和检验目的。(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。6病理科(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片

14、时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。7放射线科(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告时，查对科别、病房。8针灸科及理疗(1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。9供应室(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时

15、，查对品名、消毒日期。(3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。lO-功能检查科(特殊检查室)有：心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。九、医师值班交接班制度1各科非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。2值班医师在每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员的情况，

16、并做好床前交接。3各科室医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记人交班薄，并做好交班上作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。 4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7值班医师不脱离日常工作。8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、值班医师与接班医师进行交接班时

17、，实行双签字制度。十、手术分级管理制度根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法的要求，提高医院科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，在总结我院多年来手术管理经验的基础上，结合我院实际工作的现状，制定了聊城市人民医院手术分级制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 （二）手术医师分

18、级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任 医师3年以内。(2) 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师 （三）各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主 任 医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主 任 医师：熟练完成二、三、四类手术，在主 任 医师指导下，开

19、展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主 任 医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主 管 医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的；(2)同一患者因并发症需再次手术的；(3)

20、高风险手术；(4)本单位新开展的手术；(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共 和国执业 医师法有关规定办理相关手续。十一、临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和

21、其他科学、合理用血措施的执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。5、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并又科主任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下

22、需要用血时，时间内报医务处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。7、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回

23、的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2）核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处备案