2017脑小血管病与头晕及平衡障碍ppt课件.pptx

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1、脑小血管病与头晕/平衡障碍赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值皮层软脑膜动脉分支皮层软脑膜动脉分支大动脉发出的穿支动脉大动脉发出的穿支动脉脑小血管病概述脑小血管病（脑小血管病（CSVD）：）：脑小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。累及的血管直径为40-200m包括终末小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及其动静脉吻合、终末小静脉来源：软脑膜血管网的中等大小动脉的终末分支及脑基底部大血管发出的穿支动脉2卒中卒中无症状无症状性性卒中卒中痴呆/认

2、知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白白质病病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血出血腔腔梗梗临床表现临床表现资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值脑小血管病与头晕/平衡障碍脑小血管病卒中卒中无症状无症状性性卒中卒中痴呆/认知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白白质病病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血出血腔腔梗梗头晕/眩晕？白质病变/卒中姿势步态异常/平衡障碍？3资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增

3、值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合评估及防治4资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值约有27.8%CSVD患者有平衡障碍，17%有眩晕症状德国的一项单中心回顾性研究，入组223例CSVD患者，年龄45-95岁CSVD的的诊断（仅采用影像学评价）诊断（仅采用影像学评价）3T 头MRI或CT发现任何程度的脑白质病变（WML）或腔隙考虑非血管源性脑白质病变者被排除l进行性认知下降（38.1），步态异

4、常/平衡障碍（27.8），卒中相关症状和癫痫发作（24.2），TIA症状（22）和眩晕（17）是常见症状。SandraOkroglic,etal.PLoSONE8(2):e53455.5资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值眩晕患者的脑白质病变和腔隙最常见于额叶6资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值LADIS研究：脑白质病变与步态及平衡障碍研究对象与方法研究对象与方法入组标准：入组标准：年龄65-84岁头MRI上发现脑白质

5、病变（排除非血管源性者）根据IADL评分没有残障步态及平衡障碍的评价：步态及平衡障碍的评价：简易体能状况量表（SPPB）、行走速度、单腿站立时间LADIS是多中心前瞻性研究，但本文为横断面分析7TheLeukoaraiosisandDisabilityprospectivemultinationalEuropeanstudy The LADIS studyA.Verdelho,etal.Neurology,2010;75:160167资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关

6、结果结果步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关行走速度下降与脑白质病变严重程度相关与中重度组相比，轻度脑白质病变组平衡功能最好8A.Verdelho,etal.Neurology,2010;75:160167资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值LADIS：脑白质病变与跌倒结果结果脑白质病变的严重程度与入组前1年内跌倒相关重度白质病变组37.3%患者1年内经历过跌倒校正危险因素后，脑室周围（OR 4.06）和额叶深部（OR 3.77）白质病变与跌倒相关9CBlahak,et al.JNeurolNeurosu

7、rgPsychiatry,2009;80:608613.资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值脑白质病变与头晕回顾性病例研究，入组患者来自伦敦和比萨两个神经耳科三级医疗中心122例CSVD患者，平均年龄72岁头晕的定义：头晕的定义：旋转性眩晕、头重脚轻感、非特异性不稳感脑白质病变的评价：脑白质病变的评价：3T 头MRI T2及FLAIR序列，Fazekas分级10患者分患者分组64例已知病因例已知病因头晕组周周围性性中枢性中枢性58例未知病因例未知病因头晕组AhmadH,etal.JNeurolSci.201

8、5(358):428-31.资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值未知病因的头晕患者存在严重脑白质病变结果结果已知和未知病因头晕组脑白质病变分级的分布不同(p=0.011)未知病因头晕未知病因头晕组严重脑白质病变组严重脑白质病变比例明显高于已知病因头晕比例明显高于已知病因头晕组组 （22%VS 5%，P=0.003）11AhmadH,etal.JNeurolSci.2015(358):428-31.资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资

9、金的时间价值视觉视觉性眩晕（性眩晕（VV）：）：对空间位置、运动性环境不耐受，对运动刺激、复杂视觉刺激高度敏感采用MRI评价12例VV组和8例对照组患者的颅内病变情况结果：结果：视觉性眩晕组的患者，非特异性脑白质病变比例明显高于对照组视觉性眩晕组非特异性脑白质病变比例高12LeaPollak,etal.BrainandBehavior,2015;5(11),e00402资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值脑小血管病严重程度与头晕单中心前瞻性研究，入组患者来自三级医疗中心，主诉慢性头晕/不稳感，头MRI发现脑

10、白质病变入组60例患者，平均年龄72岁患者患者分组：分组：轻度SVD组（L-SVD）：Fazekas分级0或1重度SVD组（H-SVD）：Fazekas分级2或3盲法接受前庭功能检查和评价14NiccolCerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.SVD：脑小血管病资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值未明确病因的头晕患者存在严重SVD结果结果整体研究人群中发现前庭周围性异常的比例为35.0%轻度SVD和重度SVD两组前庭周围性异常的比例有统计学差异重度SVD组未发现明确病因的头晕比例

11、达82.8%轻度SVD组考虑前庭周围性疾病的比例达52.0%15NiccolCerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值脑小血管病与认知及平衡障碍单中心横断面研究连续入组1387名50岁以上的体检健康人群平衡障碍的评价平衡障碍的评价：单腿站立时间（OLST）姿势描记图无症状性无症状性CSVD的评价的评价：头3T MRI记录腔隙脑室旁高信号微出血16YasuharuTabara,et al.Stroke.2015;46:16-22资金是运动的价值，资

12、金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关结果结果1随着无症状性CSVD严重程度增加，OLST时间短（20S）的人数线性增加17YasuharuTabara,et al.Stroke.2015;46:16-22资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关结果结果2校正危险因素因素后，OLST时间短与腔隙及微出血个数相关18YasuharuTabara,et al.Stroke

13、.2015;46:16-22资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关结果结果3校正危险因素因素后，OLST时间短与认知功能下降相关19YasuharuTabara,et al.Stroke.2015;46:16-22资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值运动认知风险综合征（MCR）运动认知风险综合征 Motoriccognitiverisksyndrome，MCR存在认知障碍主诉或客观证

14、据步态缓慢没有痴呆和行动残障20JoeVerghese,et al.Neurology,2014;83:718726资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值脑小血管病与MCR印度的一项单中心横断面研究，入组139例没有痴呆的60岁以上的人群，平均年龄66.6岁认知评价：认知评价：采用15项老年抑郁量表（GDS）中的记忆部分步态评价：步态评价：16-footcomputerizedwalkway(GAITRite)CSVD诊断：诊断：头MRI记录脑白质病变、腔隙和微出血结果结果额叶的腔隙与MCR相关（OR 4.6

15、7，95%CI 1.69-12.94）21NanWang,et al.AlzheimersDis.2016;50(3):699707.资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合评估及防治22资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值脑小血管病与头晕/眩晕可能机制23YuliyaNigmatullina,etal.Cerebra

16、lCortex,2015;25:554562.一、解剖一、解剖联系系DTI序列所示的白质纤维与前庭反应相关主要位于颞顶叶、上纵束资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值脑小血管病与头晕/眩晕可能机制24二、前庭二、前庭结构的退行性构的退行性变年年龄是脑小血管病/脑白质病变的重要危险因素随年龄增长前庭系统外周及中枢结构退行性变IvanLopez,etal.JournalofVestibularResearch,1997;7(1):77-85.BalohRW,etal.ExpBrainRes,1993;9:5091

17、6.资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值脑小血管病与头晕/眩晕可能机制25Chun-ChingWu,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2007;133(3):245-9.三、三、对姿姿势平衡的影响平衡的影响多项研究表明脑小血管病影响步态及姿势平衡加重不稳感及头晕/眩晕主观感受四、四、对眼眼动的影响的影响脑组织结构异常可能引起眼动障碍如有研究表明脑白质病变与扫视异常相关资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有

18、资金的时间价值脑白质病变与视觉性眩晕可能的机制可能的机制前庭皮层白质结构受损导致前庭反应的抑制环路被打破表现出对视觉刺激的敏感反应26前庭皮层前庭器官视觉听觉等（+）（+）（-）（-）LeaPollak,etal.BrainandBehavior,2015;5(11),e00402资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值内容提纲脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合评估及防治27资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的

19、推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值综合评估28病史采集病史采集体格体格检查辅助助检查资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值病史病史既往有无眩晕史（可能需要追溯到很早）既往头晕/眩晕发作的具体表现是否有行走不稳、踩棉感、漂浮感等是否曾有跌倒或几近跌倒症状的诱发因素伴随症状既往病史，如血管性危险因素用药史、饮酒史29病史采集KlausJahn,et al.DtschArzteblInt2015;112:38793资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，

20、其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值全面评估病因全面评估病因头晕/眩晕感觉异常：如周围神经病运动功能减退：如帕金森病共济失调：如小脑退行性变恐惧感：如对跌倒的恐惧其他：骨关节病、颈椎病、腰椎病等30老年人跌倒KlausJahn,et al.DtschArzteblInt2015;112:38793资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值31体格检查神经功能缺损体征：尤其注意复视、构音障碍、口周及面部感觉减退、共济失调等眼动检查：眼球位置、眼震及特点、平滑跟踪、扫视等下肢针刺觉、音叉振动觉，腱反射、Rombe

21、rg征等神神经科科查体体变位试验甩头试验双耳听力等前庭相关前庭相关检查KlausJahn,et al.DtschArzteblInt2015;112:38793资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值32体格检查直线行走睁眼/闭眼后拉试验双重任务（如行走或站立同时计算）单腿站立时间行走速度等姿姿势步步态认知功能（MoCA）、视力、骨关节等其他其他检查KlausJahn,et al.DtschArzteblInt2015;112:38793资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推

22、移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值辅助检查辅助检查眼震电图纯音测听头影像学检查颈椎影像学检查诱发电位33辅助检查资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值34检查选择结果解果解读头晕/眩晕患者接受影像学检查的适应症？影像学检查发现异常的合理解读？QUESTION？资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值头晕与急诊CT扫描前瞻性研究，连续入组就诊于急诊科主诉急性头晕/眩晕的患者，排除存在新发神经功能缺损者入组200例

23、患者，年龄10-93岁（平均68岁）结果结果没有没有急性的异常发现没有没有可解释症状的异常发现作者认为对于神经科查体正常的头晕/眩晕患者急诊头CT的阳性率很低，不建议常规行头CT检查。35正常脑白质病变慢性腔隙性梗死脑萎缩慢性大血管分布区梗死慢性脑干或小脑梗死慢性硬膜下积液慢性术后改变慢性分水岭区梗死010203040506052211513104331急诊头急诊头CT发现发现MWasay,et al.EmergMedJ2005;22:312.百分比资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值前庭周围性异常漏诊率高

24、前庭周围性异常前庭周围性异常包括位置性眼震、半规管功能下降、甩头试验阳性等既往漏诊BPPV的比例高达10%36NiccolCerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值接受影像学检查的情况老年患者首次出现头晕/眩晕症状合并多重血管性危险因素症状反复出现但经详细的神经耳科评价未发现明确病因病史存在神经功能缺损体征：尤其容易忽略的是复视、构音障碍、口周及面部感觉减退、共济失调等异常眼动：如平稳跟踪和扫视运动异常、水平方向变化性凝视性眼震、垂直性凝视性眼震

25、、扭转性眼震等，有条件完成甩头试验等查体37NancyChawla,et al.MedClinNAm,2006(90):291304.赵性泉.北京医学,2017;39(8).资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值38影像学检查结果的合理解读发现异常异常影像学检查发现脑小血管病表现继续检查继续完善全面的前庭功能评价寻找潜在的可治疗的病因积极极治治疗治疗未发现的BPPV对双侧前庭病给予前庭康复训练等仔细的病史询问仔细的病史询问+恰当的体格检查恰当的体格检查重中之重重中之重NiccolCerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.AhmadH,et al.JNeurolSci.2015(358):428-31.资金是运动的价值，资金的价值是随时间变化而变化的，是时间的函数，随时间的推移而增值，其增值的这部分资金就是原有资金的时间价值综合治疗力求发现中枢性/周围性病因并积极给予治疗运动-认知训练，如太极、Dalcroze音乐教学法前庭康复训练促进代偿控制危险因素等综合治疗39KlausJahn,et al.DtschArzteblInt2015;112:38793谢谢40