医院等级评审工作实施方案.doc

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1、弋阳县人民医院第一分院等级评审工作实施方案为进一步贯彻落实2011年省卫生厅医政工作重点，全面启动我院等级评审工作，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务为主题”的医院管理年活动，根据医疗机构管理条例、江西省医院等级评审管理办法和上饶市一级医院评审工作实施方案，结合我院工作实际，特制定我院等级评审实施方案。一、目标：创建一级综合医院。二、指导思想 以医院等级评审为契机，坚持“以病人为中心”的服务理念，加强内部管理，转变服务观念，规范医疗行为，提高医疗服务，保障医疗安全，降低医疗费用，促进医院科学化、规范化、标准化建设。通过分阶段、抓重点、层层落实任务，按期、按要求完成医院评审目标。三、工作

2、重点要求（一）医院服务与管理：认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。重点要求：1、严格按照医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例要求，强化执业管理及人员资格准入管理。执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。2、建立健全院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。医院关键性服务流程合理、适宜。平均住院日、病床使用率等医院服务效率指标符合要求。3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划

3、、有措施、有落实。4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息。7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。9、编制突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急手册并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及

4、实施办法。10、建立健全廉洁行医、依法行医措施，建立全院职工医德考核档案。11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。13、优化流程，简化环节，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。平均住院日、病床使用率等医院服务效率指标符合要求。14、提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告的时间。15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。16、健全完善的患者投诉处理机制。（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建

5、立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。 重点要求：1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、

6、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，及时整改。4、执行诊疗常规、技术操作规程等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。5、健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效

7、。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的医疗机构临床检验项目目录，检验报告及时、规范、准确。9、加强血液管理，完成输血质量验收达标工作。落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医

8、院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出合理化建议。12、完成手术室、供应室验收达标。加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、产房、内窥镜室、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。按照标准完成病案达标工作。14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。15、制定重大医疗过失行为

9、和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。16、加强对放射科、检验科、药库等重点部门的安全管理。（三）技术水平与效率：是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。重点要求：1、各临床科室完成评审前12个月之内的技术资料（病历）的准备。2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。4、医院管理部门提供

10、评审各项绩效考核指标的上报。四、工作措施医院成立等级评审工作领导小组：职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价。组 长：吴小宁副组长：吴钧芳成 员：张少岚、刘莉霞、邱恩德、胡都爱、吴承森、江鹏、黄春芳、张丽。领导小组下设办公室，由张少岚同志任主任。办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。下设几个工作小组：1、医疗工作小组：由邱恩德、胡科明负责。2、护理工作小组：由胡都爱、张静负责。3、医德医风工作小组：由张少岚、邱恩德、胡都爱、江鹏负责。4、医技工作小组：由江鹏、刘莉霞、曹万乔负责。5、行政后勤工作小组：由刘莉霞、孙琳、张丽负责。

11、五、实施步骤（一）动员部署阶段（2012年5月-6月）完成评审的准备动员、启动工作。1、成立医院等级评审领导小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。3、结合上饶市一级医院评审工作实施方案，按职能部门分解的目标，自查找出差距，由等级评审工作办公室汇总整理，对照上饶市医院(一级)评审工作实施方案，将评审项目再次分解到各职能部门及相关科室，明确科主任作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。4、治疗室等的改造如期完成。（二）

12、组织实施、自查、初评阶段（2012年6月-8月）1、通过召开专题会议，布置落实各项工作： 机关、行政各部门主任会议：安排有关制度建设、绩效考核专题会议。 门诊部门会议：专题讨论关于门诊医疗布局、服务流程等评审相关工作。 临床科室主任会议：专题讨论关于临床科室记录本，病历书写规范、核心制度落实、诊疗护理及技术操作常规执行等评审工作。医技科室主任会议：专题落实有关临床技术项目。2、各科室根据医院下发的任务分解情况，结合上饶市一级医院评审工作实施方案，制定实施计划，完成具体任务。3、评审工作领导小组每周召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价

13、及督促。4、各科室按照上饶市一级医院评审工作实施方案，逐项进行自查自纠，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。5、医院评审工作领导小组按照上饶市一级医院评审工作实施方案，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。6、通过治疗室等达标验收。7、医院申请等级评审的时间2012年10月底。（三）持续改进阶段（2012年11月-评审结束）五、总体要求 （一）提高认识，加强领导。院长总负责，各分管领导分块带抓。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为全年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。（三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人及相关责任人将追究责任，同时对此次评审工作中表现较好的科室及个人给予通报表扬及适当奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升，达到我们既定的创建一级综合医院的目标。2012年4月20日