病历书写规范-岗前培训课件.ppt

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1、病历书写规范病历书写规范 入院记录入院记录入院记录：入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分析书写而成的记录。分类：分类：入院记录、再次或多次入院记录、入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入小时内入出院记录、出院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。完成时限：完成时限：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小小 时内完成；时内完成；24 24小时内入出院记录应

2、当于患者出院后小时内入出院记录应当于患者出院后2424小时内完成小时内完成；24 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。一般项目姓名 出 生 地性别 现 住 址：应具体到门牌号年龄 工作单位：单位婚姻状况 入院时间 年 月 日 时 分民族 记录时间 年 月 日 时 分职业 病史叙述者 与患者关系住院病历入院记录书写内容及要求主诉主诉：是指促使患者本次住院就诊的主要症状主诉：是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一根据主诉能产生第一诊断诊断，一般以不超过，一般以不超过2020

3、个字为宜。个字为宜。主诉中的时间数字统一使用主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。阿拉伯数字。例：腹胀伴恶心、呕吐例：腹胀伴恶心、呕吐3 3天天 胸闷、心悸胸闷、心悸1 1周，加重周，加重2 2小时小时现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：发病情况；主要症状特点；病情的发展与演变；伴随症状：记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；发病以来诊治经过及结果；发病以来的一般情况；举例：举例：现病史：患者入院前现病史：患者入院前3 3天无明显天无明显诱因诱因出现腹部胀痛，以出现腹部胀痛，以中下腹为著，进食后明显，适当活动后可中下腹为著，进食后明显，

4、适当活动后可略缓解略缓解，伴伴有恶有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物（具体量不详），时有心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物（具体量不详），时有呃逆，不排气，排便量较前较少，呃逆，不排气，排便量较前较少，无无发热、寒战，无反酸、发热、寒战，无反酸、烧心，无呕血、黑便，无心悸、胸闷，无头晕、头痛，在烧心，无呕血、黑便，无心悸、胸闷，无头晕、头痛，在家家未予未予治疗，为进一步治疗来我院就诊，于门诊查治疗，为进一步治疗来我院就诊，于门诊查“腹部腹部透视示右中下腹可见数个气液平面透视示右中下腹可见数个气液平面”，故以，故以“肠梗阻肠梗阻”收收入院。入院。患者自发病以来精神状态一般，患者自发病以来精神状态一般

5、，睡眠睡眠欠佳，欠佳，食欲食欲较较差，大便量减少，小便正常，体重无明显变化。差，大便量减少，小便正常，体重无明显变化。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求 既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：既往的一般健康状况、疾病史，特别是与鉴别既往的一般健康状况、疾病史，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按诊断有密切关系的疾病，要按时间先后时间先后书写。书写。传染病史传染病史(疾病名称要挂疾病名称要挂“”号号)。预防接种史。预防接种史。药物及其他过敏史。药物及其他过敏史。手术、外伤及输血史。手术、外伤及输血史。系统回

6、顾有无特殊。系统回顾有无特殊。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求既往史骨折病史与否认外伤史相矛盾既往史骨折病史与否认外伤史相矛盾个人史个人史出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。其用量和年限。职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放

7、射性物质接触史。质接触史。冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。（梅毒史等。（女性患者不描述冶游史女性患者不描述冶游史）儿科患儿应重点记录出生史及围产期情况、喂养史、儿科患儿应重点记录出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。生长发育史及生活习惯等。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求例如：例如：个人史：生于河北省保定市，久居本地，未个人史：生于河北省保定市，久居本地，未到过血吸虫病流行区和牧区，无矿山、高氟到过血吸虫病流行区和牧区，无矿山、高氟区、低碘区居住史。无吸烟史、无吸毒史，区、低碘区居住史。

8、无吸烟史、无吸毒史，间断少量饮酒史间断少量饮酒史3030余年。无化学性物质、放余年。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无性病及冶游射性物质、有毒物质接触史，无性病及冶游史。史。月经生育史月经生育史女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：格式如下：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）/月经周期（天）月经周期（天）末次月经末次月经时间（或绝经

9、年龄）时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流足月分娩数早产数流产或人流数产或人流数存活数。即：存活数。即：1 10 00 01 1。并记录计划。并记录计划生育措施。生育措施。举例：月经生育史：月经生育史：1414岁，岁，3-5/28-303-5/28-30天，天，5454岁。岁。月经周期规则月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血月经量中等，颜色正常。无血块、

10、无痛经。块、无痛经。4-0-0-44-0-0-4。(说明：足月分娩数说明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数早产数流产或人流数存活数)婚姻史婚姻史记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女（状况、有无子女（男性患者男性患者）等情况）等情况。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求家族史家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康情况父母、兄弟姐妹及子女的健康情况,有否有否与患者患同样的疾病；与患者患同样的疾病；家族中有无结核、肝炎、性病等家族中有无结核、肝炎、性病等传染性传染性疾病。疾病

11、。有无家族性有无家族性遗传性遗传性疾病，如糖尿病、血疾病，如糖尿病、血友病等。友病等。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求入院记录：母亲有胃癌，家族中无肿瘤病史相矛盾入院记录：母亲有胃癌，家族中无肿瘤病史相矛盾体格检查体格检查应当按照应当按照系统循环系统循环进行书写。进行书写。内容包括：内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况；一般情况；皮肤、粘膜；全身浅表淋巴结；头部及皮肤、粘膜；全身浅表淋巴结；头部及其器官；颈部其器官；颈部；胸部（胸廓、肺部、心胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）；腹部（肝、脾、肾等）；脏、血管）；腹部（肝、脾、肾等）；直肠肛门、

12、外生殖器直肠肛门、外生殖器；脊柱、四肢脊柱、四肢；神神经系统等。经系统等。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况一般指外科系统。专科情况一般指外科系统。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求体格检查：皮肤粘膜无瘢痕与专科情况中上腹正中可体格检查：皮肤粘膜无瘢痕与专科情况中上腹正中可见长约见长约25cm手术瘢痕相矛盾且未描述瘢痕形状手术瘢痕相矛盾且未描述瘢痕形状辅助检查辅助检查是指是指入院前入院前所作的

13、与本次疾病相关的主所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要检查及其结果。分类按分类按检查日期顺序检查日期顺序记录检查结果记录检查结果其他医疗机构所作检查，应当写明该机其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期。构名称、检查号及检查日期。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求诊断诊断诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。结论。初步诊断：初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分

14、析所作出的诊断。综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例待查病例应列出可能性较大的诊断。应列出可能性较大的诊断。其职称为其职称为住院医师住院医师及以上资质。及以上资质。修正诊断修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。应修正诊断。凡凡“症状待诊症状待诊”的诊断，以及出院诊断与的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，应修正诊入院诊断相差太大，应修正诊 断断”。注明日期，修正医师签名。注明日期，修正医师签名。做出修正诊断的经治医师职称为做出修正诊断的经治医师职称为主治医师主治医师及

15、以上资质。及以上资质。补充诊断补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做院过程中新发生的疾病，经治医师应做出出“补充诊断补充诊断”。注明日期，补充医师签名。注明日期，补充医师签名。做出补充诊断的经治医师职称为做出补充诊断的经治医师职称为主治医主治医师及以上资质。师及以上资质。出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为出，资质为主治医师及以上资质，主治医师及以上资质，并注明日期，并注明日期，医师签名。医师签名

16、。出院诊断填写顺序的基本原则出院诊断填写顺序的基本原则：a.a.主要主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。性疾病在后。b.b.严重严重的疾病在前，较轻的疾病在后。的疾病在前，较轻的疾病在后。c.c.本科本科疾病在前，他科疾病在后。疾病在前，他科疾病在后。d.d.对于一个复杂的疾病诊断的填写，对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因病因在前，在前，症状症状在后。在后。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求点评：初步诊断腹痛待查后应有疑似诊断；点评：初步诊断腹痛待查后应有疑似诊

17、断；修正诊断应将所有诊断列出。修正诊断应将所有诊断列出。住院病历入院记录书写内容及要求住院病历入院记录书写内容及要求 首首 程程首次病程记录，是指患者入院后由在本首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院录，应当在患者入院8 8小时小时内完成。内完成。首次病程记录内容：首次病程记录内容：包括病例特点、初步诊断、诊断依据、包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。鉴别诊断、诊疗计划等。病例特点病例特点包括患者的现病史、既往史、体格检查和包括患者的现病史、既往史、体格检查和辅助检查，是对其进行全面分析、归纳

18、和辅助检查，是对其进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征整理后，写出本病例特征,包括阳性发现包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。病例特点第一条应描述患者性别、年龄分病例特点第一条应描述患者性别、年龄分层、发病缓急等情况。层、发病缓急等情况。住院病历住院病历首次病程首次病程书写内容及要求书写内容及要求是根据病例特点经过分析、推理、综合是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病应在待

19、查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。诊断。初步诊断应初步诊断应与入院记录一致。与入院记录一致。初步诊断初步诊断首次病程记录书写内容及要求首次病程记录书写内容及要求诊断依据诊断依据是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。总情况。语言精练，特点鲜明。语言精练，特点鲜明。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据。充足的诊断依据。对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面

20、列出疾病的诊断依据，能够以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。导出诊断即可。鉴别诊断鉴别诊断是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况：鉴别诊断可如遇到疾病诊断非常明确的情况：鉴别诊断可书写为书写为“根据患者既往根据患者既往肿瘤病史、进行肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为治疗，病理诊断为肿瘤，故此诊肿瘤，故此诊断明确断明确”。不能仅仅书写。不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴诊断明确，无需鉴别别”。对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。疾病进行鉴别

21、。住院病历住院病历首次病程首次病程书写内容及要求书写内容及要求住院病历住院病历首次病程首次病程书写内容及要求书写内容及要求是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；施；内容包括护理等级、饮食情况等。内容包括护理等级、饮食情况等。入院后需进行的主要检查和（或）检验入院后需进行的主要检查和（或）检验名称、目的，治疗的主要药品种类、名名称、目的，治疗的主要药品种类、名称及目的等。称及目的等。诊疗计划应与医嘱相呼应。诊疗计划应与医嘱相呼应。诊疗计划诊疗计划住院病历住院病历首次病程首次病程书写内容及要求书写内容及要求病情评估病情评估患者的精神状态、营养等一般患者的精神状态、

22、营养等一般情况；情况；患者患者诊断包括并发症内容是否正确、病诊断包括并发症内容是否正确、病情轻重、缓急情轻重、缓急评估；评估；患者患者的诊疗计划是否正确、经济安全等的诊疗计划是否正确、经济安全等内容；内容；对重对重要的辅助检查及有意义阳性结果的要的辅助检查及有意义阳性结果的记录、分析意见及相应的处理记录、分析意见及相应的处理意见；意见；规范规范的鉴别的鉴别诊断。诊断。上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录，是指上级医师查房时上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗

23、效的分析及下一步诊疗意见等的记措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。录。对新入院的危重患者入院对新入院的危重患者入院2424小时内，应有小时内，应有上级医师查房记录。上级医师查房记录。上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求具体要求：具体要求：1 1、时限、频率；、时限、频率；2 2、格式；、格式；3 3、内涵：注重病情的分析及鉴别诊断；、内涵：注重病情的分析及鉴别诊断；4 4、请及时电子审签及输出打印后手签字；、请及时电子审签及输出打印后手签字；上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求1 1、主治医师首次查房记录。、主治医师首次查房记录。应当于患者应当于患者入院入院4848

24、小时内小时内完成完成。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代。如果暂时无主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。的内容，用药的更改、病情观察的内容等。2 2、科主任或副高以上职称医师首次查房记录。、科主任或副高以上职称医师首次查房记录。应当于应当于患者患者入院入院7272小时内完成小时内完成。

25、内容包括查房医师的姓名、。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3 3、上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医、上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于师每周不少于2 2次，主任（副主任）医师每周不少于次，主任（副主任）医师每周不少于1 1次。次。上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求出院病程记录出院病程记录住院病历病程记录住院病历病程记录书书写内容及要求写内容及要求（八）自动出院书写参考范本：（八）自动出院书写参考范本：患者目前肺部感染仍存在，伴有

26、心衰症状。患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰症状。今日患者要求出院，今日患者要求出院，主治医师查房后认为患者主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续事项，继续药物抗感染、药物抗感染、药物平喘治疗，注药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于自动出院的谈话记录。自动出院的谈话记录。主治医师指示，患

27、者今主治医师指示，患者今日办理出院手续。日办理出院手续。住院病历病程记录住院病历病程记录书书写内容及要求写内容及要求（九）出院前一天病程：（九）出院前一天病程：1 1、下达出院医嘱人员姓名、职称、上级医师意见；、下达出院医嘱人员姓名、职称、上级医师意见；2 2、患者一般情况（生命体征、饮食、大小便、伤、患者一般情况（生命体征、饮食、大小便、伤口愈合情况等）；口愈合情况等）；3 3、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结；、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结；4 4、出院后注意事项、复诊要求，如对仍需要留置、出院后注意事项、复诊要求，如对仍需要留置患者身上的器械或导管的说明及后期处理要求，患者身上的

28、器械或导管的说明及后期处理要求，必要时让患者或被授权人签字。必要时让患者或被授权人签字。住院病历病程记录住院病历病程记录书书写内容及要求写内容及要求住院病历病程记录住院病历病程记录书书写内容及要求写内容及要求点评：病情回顾简单。点评：病情回顾简单。住院病历病程记录住院病历病程记录书书写内容及要求写内容及要求住院病历病程记录住院病历病程记录书书写内容及要求写内容及要求 出院记录出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后应当在患者出院后2424小时内完成。小时内完成。内容内容主要包括入院日期、出院日期、主要包

29、括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名康复指导与出院随访意见、医师签名等。等。出院时间应与首页、医嘱的出院时间出院时间应与首页、医嘱的出院时间一致。一致。入院情况入院情况应包括应包括 主诉主诉体格检查情况体格检查情况有价值的辅助检查资料有价值的辅助检查资料有意义的既往史。有意义的既往史。指患者住院后由主治医师或上级医师首指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，次查房所确定的诊断，而非初步诊断。而非初步诊断。入院诊断入院诊断诊疗经过诊疗

30、经过包括诊断依据，诊断的疾病名称；包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要重要手术操作内容手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊如：手术名称、手术方式、病理诊断；断；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定确定诊断的过程。诊断的过程。最后写最后写治疗原则治疗原则和重要的治疗措施及和重要的治疗措施及转归转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并逐一排除的疾病，并申明诊断不清申明诊断不清的

31、理由。的理由。出院诊断出院诊断出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致称相一致诊断不清的，把最可能的诊断依此列出诊断不清的，把最可能的诊断依此列出后打后打“？”号。号。出院情况出院情况出院时的一般情况出院时的一般情况查体情况查体情况对患者以后有重要参考价值的辅助检查对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。结果。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要要注意的事项注意的事项出院后出院后用药用药的具体名称、剂量、用法（需短期的具体名称、剂量、用法（需短期用药的，应注明用药时限）；用药的，应注明用药时限）；复诊复诊时间及具体内容时间及具体内容，如拔除留置管、需要复，如拔除留置管、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等；查的检查项目或指标、拆线的时间等；是否需要随诊，随诊时间。是否需要随诊，随诊时间。出院医嘱出院医嘱 谢 谢 ！