动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)讲诉ppt课件.ppt

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1、动脉粥样硬化与冠状动脉粥样动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病硬化性心脏病钱志刚钱志刚 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是一组）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型化导

2、致器官病变的最常见类型动脉粥样硬化主要危险因素：主要危险因素：1.1.年龄年龄 男性男性4545岁女性岁女性5050岁岁2.2.高血压高血压3.3.高血脂高血脂4.4.高血糖高血糖5.5.高体重高体重6.6.吸烟吸烟冠状动脉易发生粥样硬化的机理：冠状动脉易发生粥样硬化的机理：肌肌壁壁外外冠冠状状动动脉脉支支的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化为为最最常常见的狭窄性冠状动脉疾病见的狭窄性冠状动脉疾病.冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击而承受最大的收缩压撞击.冠状动脉血管树形

3、状多变，因此亦承受较冠状动脉血管树形状多变，因此亦承受较大的血流剪应力大的血流剪应力.动脉粥样硬化病变特点：病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞成，使管腔完全阻塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化时先后出现动脉粥样硬化时先后出现脂质条纹、纤维脂质条纹、纤维斑

4、块和复合病变斑块和复合病变3 3种类型的变化。种类型的变化。脂质条纹病变为早期的病变脂质条纹病变为早期的病变 纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变特征性的病变 复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成溃疡、钙化和附壁血栓所形成动脉粥样硬化动脉硬化动脉硬化正常动脉正常动脉钙化钙化纤维化纤维化粥样硬化粥样硬化在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2023/3/2117在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的

5、设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹 核心脂质形成核心脂质形成 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂裂隙隙和血栓形成和血栓形成UAP NQMIAMI 缺血性中风缺血性中风TIA 危重的危重的 下肢缺下肢缺血血坏俎坏俎临床无症状临床无症状年龄增长年龄增长心绞痛心绞痛缺血性脑病缺血性脑病间歇性跛行间歇性跛行ACSACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作2023/3/2118在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的

6、问题也很明确不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块2023/3/2119一、临床分期：一、临床分期：1.1.隐匿期隐匿期2.2.缺血期缺血期3.3.坏死期坏死期4.4.纤维化期纤维化期二、常累及冠状动脉、脑动脉和肾动脉二、常累及冠状动脉、脑动脉和肾动脉动脉粥样硬化【防治防治】预防主要在预防动脉粥样硬化的发预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展生和发展1.1.一般措施一般措施2.2.调节调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主3.3.抗血小板药物抗血小板药物4.4.扩血管药物扩血管药物动脉粥样硬化综合防治措施综合防治措施1.1.防发病：即一级预防，控制多种危险因防发病：

7、即一级预防，控制多种危险因 素，预防或减少发病；素，预防或减少发病；2.2.防事件：预防防事件：预防AMIAMI和心脑血管事件和心脑血管事件3.3.防后果：绿色通道以挽救心肌与生命防后果：绿色通道以挽救心肌与生命4.4.防复发：二级预防，防复发：二级预防，ABCDEABCDE预防对策预防对策5.5.防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2023/3/2124心绞痛发作一、概念一、概念 指冠状动脉粥样硬化

8、使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（脏病（Coronary heart disease CHDCoronary heart disease CHD）,简称冠心病（简称冠心病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）。）。二、流行病学二、流行病学冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病年龄：多发生在年龄：多发生在4040岁以后；男性多于女性；脑岁以后

9、；男性多于女性；脑 力劳动者多。力劳动者多。发病率：发病率：我国近年呈上升趋势，占心脏病死我国近年呈上升趋势，占心脏病死 亡数的亡数的10%-20%10%-20%。欧美国家本病极为常见，美国占心欧美国家本病极为常见，美国占心 脏病死亡数的脏病死亡数的50%-70%50%-70%。三、分三、分 型型（一）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。病理学检查：病理学检查：心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。（二）心

10、绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHDanginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不 足所致。足所致。足所致。足所致。病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有 纤维化改变。纤维化改变。纤维化改变。纤维化改变

11、。（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病（myocardial myocardial infarction CHD infarction CHD）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺 血性坏死所致。血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临 床表现与原发性扩张型心肌病类似。床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden

12、 death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变少见：冠状动脉的其他病变,如梅毒、炎症、栓如梅毒、炎症、栓 塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。四、病四、病 因因第一节：稳定性心绞痛第一节：

13、稳定性心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。随着人口化导致器官病变的最常见类型。随着人口的老龄化和高热量、高脂肪饮食、生活工的老龄化和高热量、高脂肪饮食、生活工作节奏的紧张，本病在我国的人口发病率作节奏的紧张，本病在我国的人口发病率和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民健康的常见病。健康的常见病。心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。综合征。一、概一、概 念

14、念在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确 供给需求 （矛盾）2023/3/2136 1.1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化 2.2.其他：其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等二、病二、病 因因3 3 3 3、常见诱因：本病多见于男性、常见诱因：本病多见于男性、常见诱因：本病多见于男性、常见诱因：本病多见于男性,年龄年龄年龄年龄40404040岁。岁

15、。岁。岁。常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。阴雨天气、急性循环衰竭等。阴雨天气、急性循环衰竭等。阴雨天气、急性循环衰竭等。予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。但心肌缺血缺氧可引起疼痛。三、发病机制三、发病机制发病机制：发病机制：冠冠状状动动脉脉的的供供血血不不够够心心肌肌代代谢谢的的需需要要，引引起起心心肌肌 急剧的暂时的缺血缺氧。急剧的暂时的缺血缺氧。心心肌肌氧氧耗耗指指标标：心心率率收收缩缩压压

16、（心心肌肌张张力力,心心肌肌收收缩强度）缩强度）平平时时心心肌肌细细胞胞摄摄取取血血液液氧氧含含量量65-75%65-75%，冠冠脉脉循循环环储储备力大（备力大（6-76-7倍）倍）疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常牵拉或收缩。异常牵拉或收缩。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确心绞痛冠脉供血心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量量减少减少 冠脉冠脉痉挛痉挛 冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定2023/3/2141当有下列情

17、况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状:1.1.1.1.1.1.劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动劳累、激动 左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭 心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷 心肌张力心肌张力心肌张力 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心率心率心率 心肌氧耗量心肌氧耗量心肌氧耗量（心肌需血量（心肌需血量（心肌需血量）2.2.2.2.2.2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、

18、心力衰竭、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、心动过速心动过速心动过速心动过速心动过速心动过速冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足心肌血液供给不足心肌血液供给不足（供求矛盾）（供求矛盾）（供求矛盾）心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛3.3.3.严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛（一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1.1.有有1 1、2 2或或3 3支动脉直径减少支动脉

19、直径减少70%70%的病变者各有的病变者各有25%25%；5%-10%5%-10%有左有左 冠状冠状A A主干狭窄。主干狭窄。四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理2.2.2.2.余余余余15%15%15%15%无明显冠状无明显冠状无明显冠状无明显冠状A A A A狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧 可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小A A A A病病病病 变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活变，血红蛋白和氧解离异常，交感

20、神经过度活变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活 动，心肌代谢异常等所致。动，心肌代谢异常等所致。动，心肌代谢异常等所致。动，心肌代谢异常等所致。（二）病理生理（二）病理生理 1.1.心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有BpBp升高、心率升高、心率增快、肺增快、肺A A和肺和肺capcap压升高压升高心脏和肺顺应性心脏和肺顺应性。2.2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力下心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量降，心搏量和心排血量,LVEDP,LVEDP和血容量增和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室加等左心室收缩和舒张功能障碍

21、变化。左室壁可呈收缩不协调现象。壁可呈收缩不协调现象。症状（症状（symptomssymptoms）1.1.部位（部位（positionposition）典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的往往是相似的。五、临五、临 床床

22、表表 现现疼痛部位疼痛部位在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确 2.2.性质（性质（qualityquality）常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸憋、绞痛、绞痛、胸闷或有窒息感、沉重感，有的胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。气短。五、临五、临 床床 表表 现现2023/3/21483.3.3.3.诱因诱因诱因诱因（

23、induced factorsinduced factorsinduced factorsinduced factors）常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。于劳累或激动的当时。早晨好发。于劳累或激动的当时。早晨好发。于劳累或激动的当时。早晨好发。4.4.4.4.持续时间（持续时间（持续时间（持续时间（durationdurationdurationduration）一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后一般疼痛出现后3-5min3-5min3-5min

24、3-5min以内逐渐消失以内逐渐消失以内逐渐消失以内逐渐消失（30min30min30min1/21/2心室壁厚度），心电图上出现心室壁厚度），心电图上出现Q Q波，称为波，称为有有Q Q波心梗。（过去称为透壁性心梗）。波心梗。（过去称为透壁性心梗）。可波及可波及 心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症心包：出现心包炎症 心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓心内膜：形成附壁血栓 急性心肌梗死的分类（旧）急性心肌梗死的分类（旧）急性心肌梗死的分类（旧）急性心肌梗死的分类（旧）无无无无Q Q Q Q波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 心电图上不出现心电

25、图上不出现心电图上不出现心电图上不出现Q Q Q Q波称为无波称为无波称为无波称为无Q Q Q Q波心梗，它包括小波心梗，它包括小波心梗，它包括小波心梗，它包括小 范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗范围心肌梗死呈灶性分布者和心内膜下心肌梗 死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室死者。心内膜下心梗：为缺血坏死仅累及心室 壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内壁的内层，不到心室壁厚度的一半，

26、称为心内壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内 膜下心梗。膜下心梗。膜下心梗。膜下心梗。急性心肌梗死的分类（目前）急性心肌梗死的分类（目前）（1 1）STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMISTEMI）心肌缺血心电图上出现相应区域心肌缺血心电图上出现相应区域STST抬高时，抬高时，除变异性心绞痛外，表明此时相应冠脉一闭塞而除变异性心绞痛外，表明此时相应冠脉一闭塞而导致心肌全层损伤，伴心肌坏死标记物升高导致心肌全层损伤，伴心肌坏死标记物升高,临临床列为床列为STEMISTEMI。多进展为。多进展为Q Q波性心肌梗死，但如处波性心肌梗死，但如处理及时，可使理及时，可使Q Q

27、波不出现。波不出现。急性心肌梗死的分类（目前）急性心肌梗死的分类（目前）（2 2）非）非STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）胸痛不伴胸痛不伴STST段抬高，常提示相应冠脉未完全段抬高，常提示相应冠脉未完全闭塞，损伤未波及心肌全层，心电图表现为闭塞，损伤未波及心肌全层，心电图表现为STST段段下移及（或）下移及（或）T T波倒置等。此类患者如同时有心波倒置等。此类患者如同时有心肌标记物升高，说明有未波及心肌全层的小范围肌标记物升高，说明有未波及心肌全层的小范围坏死，临床上列为坏死，临床上列为NSTEMINSTEMI.如处理不当，可进展如处理不当，可进展为

28、为STEMI.STEMI.在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确NSTEMI，其危险性并不比，其危险性并不比STEMI低，相反，低，相反，可能其危险性更高，因为，我们没有引起可能其危险性更高，因为，我们没有引起相应的重视。相应的重视。NSTEMI可以反复发作，或进可以反复发作，或进一步发展为一步发展为STEMI,或猝死。或猝死。2023/3/21135 本节专门探讨本节专门探讨STST段抬高的急性心肌梗死！段抬高的急性心肌梗死！心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤心脏破裂，心室壁瘤 在心腔内压力的作用下，坏

29、死心室壁向外在心腔内压力的作用下，坏死心室壁向外在心腔内压力的作用下，坏死心室壁向外在心腔内压力的作用下，坏死心室壁向外 膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室膨绌，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂，室 间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。间隔穿孔，乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。主要为左心室收缩和舒张功能障碍的一主要为左心室收缩和舒张功能障碍的一 些血流动些血流动力学变化，其严程度和持续时间取决于梗死的部力学变化，其严程度和

30、持续时间取决于梗死的部位，程度和范围。位，程度和范围。1.1.可有心肌收缩力可有心肌收缩力，顺应性，顺应性，心肌收缩不协调。，心肌收缩不协调。使使BpBp，心率，心率或有心律失常（心电功能紊乱）或有心律失常（心电功能紊乱）四、病理生理四、病理生理2.2.2.2.心室重构：出现心室壁厚度改变，心腔扩大和心室重构：出现心室壁厚度改变，心腔扩大和心室重构：出现心室壁厚度改变，心腔扩大和心室重构：出现心室壁厚度改变，心腔扩大和 心衰。可发生心源性休克。心衰。可发生心源性休克。心衰。可发生心源性休克。心衰。可发生心源性休克。3.3.3.3.右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流右心室梗死：少见主要改变

31、为是右心衰的血流右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流右心室梗死：少见主要改变为是右心衰的血流 动力学变化，右心房压动力学变化，右心房压动力学变化，右心房压动力学变化，右心房压LVEDPLVEDPLVEDPLVEDP，心排血量心排血量心排血量心排血量，BpBpBpBp。先兆（先兆（presagepresage）绝大部分患者在发病前数日有：不稳定绝大部分患者在发病前数日有：不稳定 性心绞痛等前驱症状（乏力、全身不适、胸闷、性心绞痛等前驱症状（乏力、全身不适、胸闷、心慌、胸痛、胸部发紧），其中以初发型心心慌、胸痛、胸部发紧），其中以初发型心 绞痛或恶化型心绞痛最为突出。绞痛或恶化型心绞痛最为突出

32、。五、临床表现五、临床表现Clinical manifestation1.1.疼痛（胸痛）疼痛（胸痛）pain(chest pain)pain(chest pain)多于清晨发生，多无明显诱因。多于清晨发生，多无明显诱因。典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在典型者：疼痛部位、性质与心绞痛相似，常在 安静时发生，程度重，时间长（安静时发生，程度重，时间长（30min30min）可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘 油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、烦躁不安或频死感。烦躁不安或频死感。症状症状symytom不典型者：不典型者：不

33、典型者：不典型者：无疼痛，为少数患者，多见糖尿无疼痛，为少数患者，多见糖尿无疼痛，为少数患者，多见糖尿无疼痛，为少数患者，多见糖尿 病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等；病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等；病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等；病。表现为胸闷、休克、心力衰竭等；疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等；疼痛部位：上腹部等；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、部分病人疼痛放射至下颌、颈部、部分病人疼痛放射至下颌、颈部、部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。背部上方、牙周痛。2.2.全身症状由于坏死物质吸收所致全身症状由于坏死物质吸收

34、所致 发热：发病后发热：发病后24-48h24-48h出现，体温出现，体温3838左右，持左右，持 续约一周。续约一周。心动过速、心动过速、WBCWBC、血沉增快等。、血沉增快等。3.3.胃肠道症状胃肠道症状 可有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心可有恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心 梗时多见。重症者可发生呃逆。梗时多见。重症者可发生呃逆。4.4.心律失常多见（心律失常多见（75%-75%-95%95%）。）。多发生在起病多发生在起病1-2W1-2W内，内，而以而以24h24h内最多见。可伴有乏内最多见。可伴有乏力、头晕、昏厥等症状力、头晕、昏厥等症状 室性心律失常：最常见。室性心律失常：最常见。尤其是

35、室性期前收缩；可有室尤其是室性期前收缩；可有室速，室颤速，室颤常见于前壁；如出常见于前壁；如出现频发室早、成对或短阵室速，现频发室早、成对或短阵室速，多源性或多源性或 RonTRonT（易损期）时，（易损期）时，常为室颤先兆。常为室颤先兆。AVB AVB AVB AVB：各种类型均可出现，严重为：各种类型均可出现，严重为：各种类型均可出现，严重为：各种类型均可出现，严重为AVBAVBAVBAVB常常常常 见于下壁心梗；见于下壁心梗；见于下壁心梗；见于下壁心梗；室上性心律失常（房早、房速、房颤等）：室上性心律失常（房早、房速、房颤等）：室上性心律失常（房早、房速、房颤等）：室上性心律失常（房早、

36、房速、房颤等）：多见于合并心衰者。多见于合并心衰者。多见于合并心衰者。多见于合并心衰者。5.5.低血压和休克低血压和休克 hypotonsion and shockhypotonsion and shock 心梗时常伴有低血压心梗时常伴有低血压 原因：疼痛时，原因：疼痛时，2424小时禁食水，利尿剂及扩血小时禁食水，利尿剂及扩血 管药物的应用，使心排血量管药物的应用，使心排血量，相对有，相对有 效循环血量效循环血量，致低血压状态。，致低血压状态。休克：多在起病后休克：多在起病后休克：多在起病后休克：多在起病后1h1h1h1h至至至至1w1w1w1w内发生（约内发生（约内发生（约内发生（约20%

37、20%20%20%患者患者患者患者）原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（原因：主要为心源性，为心肌广泛（40%40%40%40%）死，）死，）死，）死，心排血量急剧下降所致；其次为神经反射心排血量急剧下降所致；其次为神经反射心排血量急剧下降所致；其次为神经反射心排血量急剧下降所致；其次为神经反射 引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足引起周围血管扩张，有些尚有血容量不足 参与。参与。参与。参与。表现：疼痛缓解而表现：疼痛缓解而表现：疼痛缓解而表现：疼痛缓解而SBPS

38、BPSBPSBP仍仍仍仍80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg，尿量，尿量，尿量，尿量20ml/h,20ml/h,20ml/h,50%50%；2 2）胸痛）胸痛2h2h内基本消失。内基本消失。3 3）2h2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。4 4）血清）血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h内）。内）。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2023/3/21197在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确

39、2023/3/21198在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2023/3/21199在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2023/3/212001.1.心室颤动、持续性多形室性心动过速非同步直流心室颤动、持续性多形室性心动过速非同步直流电复律电复律,起始电能量起始电能量200200,如不成功可给予如不成功可给予300300重复重复 消除心律失常消除心律失常在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问

40、题也很明确2.2.持续性单形室性心动过速持续性单形室性心动过速 伴心绞痛、肺水肿、低血压伴心绞痛、肺水肿、低血压(90(18cmH18cmH2 2O O，PCWP15-PCWP15-18mmHg18mmHg，则停用。，则停用。注：右心室梗死时，补充血容量为主要疗法，注：右心室梗死时，补充血容量为主要疗法，中心中心V V压压未必是禁忌。未必是禁忌。控制休克控制休克2.2.应用升压药应用升压药 补充血容量后补充血容量后BpBp仍不升，而仍不升，而PCWPPCWP及及心排血量正常时，提示周围血管张力不足，心排血量正常时，提示周围血管张力不足，此时可用升压药物。此时可用升压药物。5%5%葡萄糖葡萄糖1

41、00ml+100ml+多巴胺多巴胺10-30mg10-30mg或间羟或间羟胺胺10-30mg10-30mg静滴，两者亦可合用。亦可选用静滴，两者亦可合用。亦可选用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺。3.3.3.3.应用血管扩张剂应用血管扩张剂应用血管扩张剂应用血管扩张剂 经上述处理后经上述处理后经上述处理后经上述处理后BpBpBpBp仍不升，而仍不升，而仍不升，而仍不升，而PCWPPCWPPCWPPCWP，COCOCOCO，周，周，周，周围血管收缩致四肢厥冷时：围血管收缩致四肢厥冷时：围血管收缩致四肢厥冷时：围血管收缩致四肢厥冷时：10%GS 100ml+SNP 5-10mg10%GS 100ml+SNP

42、 5-10mg10%GS 100ml+SNP 5-10mg10%GS 100ml+SNP 5-10mg或硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸甘油1mg1mg1mg1mg静滴。静滴。静滴。静滴。4.4.其他措施其他措施 纠正酸中毒，保护肾功能，避免脑缺血，纠正酸中毒，保护肾功能，避免脑缺血，必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。必要时应用糖皮质激素和洋地黄制剂。5.5.主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术（Intra-aotic Ballcan Pumping,IABPIntra-aotic Ballcan Pumping,IABP）上述治疗无效时可考虑应用上述治疗无效时可考虑应用IABPIABP，在

43、，在IABPIABP辅辅助循环下行冠造，随即助循环下行冠造，随即PTCAPTCA、CABGCABG。治疗心力衰竭治疗心力衰竭 主要治疗左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，主要治疗左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，可选用血管扩张剂，可考虑使用多巴酚丁胺。可选用血管扩张剂，可考虑使用多巴酚丁胺。方法：方法：方法：方法：1.1.1.1.镇静：吗啡；镇静：吗啡；镇静：吗啡；镇静：吗啡；2.2.2.2.利尿剂：速尿利尿剂：速尿利尿剂：速尿利尿剂：速尿(呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米)3.3.3.3.血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用血管扩张剂：常用 4.4.4.4.强心：多巴酚丁胺强心：多巴酚丁胺强心

44、：多巴酚丁胺强心：多巴酚丁胺10g/(kg10g/(kg10g/(kg10g/(kg min)min)min)min)注意注意注意注意:AMI:AMI:AMI:AMI洋地黄制剂易引起室性心律失常，洋地黄制剂易引起室性心律失常，洋地黄制剂易引起室性心律失常，洋地黄制剂易引起室性心律失常，梗死后梗死后梗死后梗死后24242424小时内尽量避免用洋地黄制剂小时内尽量避免用洋地黄制剂小时内尽量避免用洋地黄制剂小时内尽量避免用洋地黄制剂。右心室梗死者慎用利尿剂！右心室梗死者慎用利尿剂！右心室梗死者慎用利尿剂！右心室梗死者慎用利尿剂！在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的

45、梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因：有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病2023/3/21211在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确 对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防对确定的无症状冠心病患者应

46、使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。2023/3/21212在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG

47、示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病2023/3/21213在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确猝死型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）2023/3/21214在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确