大学生烟草调查问卷.doc

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1、大学生烟草流行调查问卷监测学校编码 学院编码 专业编码 年级 个人编码 市 学校名称 （ ）类型： 本科 大专（ ）专业类型： 医学 非医学类理工科 文科 艺术 其他身高： 厘米 体重： 斤 腰围： 厘米你好！浙江省卫生和计划生育委员会正在开展全省大学生吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人的信息。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。感谢你的配合

2、和支持！填写说明：调查员签名 调查日期 质控员签名 质控日期 请根据自己的真实情况回答，你的回答是保密的。 每个问题只能选择一个答案，请将答案序号填写在题号前的括号内。关于你个人基本情况的问题（ ）1.你多大了，请回答周岁？ 出生年月：年月 17岁及以下 18岁 19岁 20岁 21岁 22岁 23岁及以上（ ）2.你的性别： 男 女（ ）3.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不含学杂费）？ 我通常没有钱 少于或等于100元 101200元 201300元 201400元 401500元 超过500元（ ）4.总的来说，你认为你的健康状况： 差 一般 健康下面的问题是关于你使用烟草的情况

3、。（ ）5.你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？ 是 否（ ）6.你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？ 我从未尝试过吸烟 7岁或以下 8岁或9岁 10岁或11岁 12岁或13岁 14岁或15岁 16岁或以上（ ）7.在过去30天内，你有几天吸过卷烟？ 0天 1-2天 3-5天 6-9天 10-19天 20-29天 30天（ ）8.你从几岁开始形成上述吸烟规律（请回答周岁）？ 我不吸烟 18岁或以下 19岁 20岁 21岁 22岁 23岁或以上（ ）9.在过去的一年中，你是否在学校寝室内吸烟？ 我不吸烟 是 否（ ）10.在过去的一年中，你是否在学校教室内吸烟？ 我不吸烟 是 否（

4、）11.在过去30天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗等）？我不吸烟 是 否下面的问题是关于你电子烟和中草药烟的情况。（ ）12.你是否听说过“电子烟”，一种类似香烟的，由电池驱动以模拟吸烟过程的电子装置，使用时产生高温但是并不燃烧的装置。是 否跳至19题（ ）13.你曾经买过电子烟吗?买过，给我自己用 买过，送礼用 买过，自己用也送礼 没买过（ ）14.别人曾送过你电子烟吗?是 否（ ）15.你曾经用过电子烟吗?是 否 跳至19题（ ）16.你现在使用电子烟吗?是每天用、每周用、每月用、每月使用不到一次、还是不用?每天用 每周用 每月用每月使用不到一次 现在不使用跳至

5、18题（ ）17.你目前使用的电子烟含有尼古丁吗?是否不知道18. 你为什么使用这些电子烟? 对于以下原因请回答是或否:（ ）181.你喜欢它的味道 是 否不知道（ ）182.它很特别 是否不知道（ ）183.它可以帮你戒烟 是否不知道（ ）184.它可以帮你减少吸烟量 是 否 不知道（ ）185.它是别人送给你的礼物 是 否 不知道（ ）186.它对你健康的损害较小 是 否 不知道（ ）187.它对你身边其他人健康的损害较小 是否不知道（ ）188.用电子烟替代部分卷烟，就不用完全戒烟 是 否 不知道（ ）19.你认为电子烟比普通香烟的健康危害小还是大?电子烟危害小很多 电子烟危害小一些 两

6、种危害差不多 电子烟危害大一些 电子烟危害大很多（ ）20.你听说过中草药香烟吗?是 否 跳至24题（ ）21.你吸过中草药香烟吗?是 否 跳至24题（ ）22.你现在吸中草药香烟吗？是每天吸，每周吸，每月吸，每月吸不到一次，还是不吸？每天吸 每周吸 每月吸每月吸不到一次 现在不吸跳至23题23.你为什么吸中草药香烟？对于以下的原因请回答是或否:（ ）231.它对健康危害小一些 是 否 不知道（ ）232.它的味道好 是 否 不知道（ ）24.你认为中草药香烟比普通香烟的健康危害大还是小?中草药香烟危害大一些 两种危害差不多中草药香烟危害小一些 不知道下面的问题询问你关于二手烟暴露的情况（ ）

7、25.在过去7天内，当你在寝室时，有多少天在你居住的地方有人吸烟？ 0天 1-2天 3-4天 5-6天 7天（ ）26.在过去7天内，当你在居住地以外的封闭的公共场所时（如教学楼、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等），有几天有人在那里吸烟？ 0天 1-2天 3-4天 5-6天 7天（ ）27.在过去7天内，当你在任何室外的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等），有几天有人在那里吸烟？ 0天 1-2天 3-4天 5-6天 7天（ ）28.你所在学校的禁烟政策是怎么样？ 仅针对学校的教学区域 仅针对学校的学生生活区域 仅针对学校的所有的区域 没有正式的政策（ ）29.你所

8、在学校的禁烟政策执行效果如何？ 完全执行 部分执行 根本没执行 没有正式的政策（ ）30.你是否认为别人吸烟产生的烟雾会对你产生危害？ 肯定不会 可能不会 可能会 肯定会（ ）31.你能在学校附近买到卷烟吗？ 商店或小超市 自动售货机买 以上两者都可以 都不能买到（ ）32.你是否赞同在封闭的公共场所内禁止吸烟（如教学楼、商店、餐馆、商场、电影院等）？ 是 否（ ）33.你是否赞同在任何室外的公共场所禁止吸烟（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等）？ 是 否（ ）34.在过去30天内，你是否看到有人在学校的建筑物内或者室外吸烟？ 是 否下面的问题有关你吸烟成瘾/戒烟（ ）35.你起床后多久吸

9、第一支烟？我从不吸烟 5分钟以内 6-30分钟 31-60分钟 60分钟以上（ ）36.你吸烟的主要原因是什么？ 我从不吸烟 学习压力大 社交需要 成熟表现 无聊 其他（ ）37.你主要在何种情况下吸烟？ 我从不吸烟 考试复习 社交/聚会 无聊/无事可干上网/游戏 吃饭/喝酒 其他（ ）38.你想现在戒烟吗？ 我从不吸烟 我现在不吸烟 是 否（ ）39.在过去12个月内，你是否尝试过戒烟？ 我从不吸烟 我过去12个月内没有吸过烟 是 否（ ）40.你是否认为自己如果想戒烟就可以戒掉？ 我从不吸烟 我现在不吸烟 是 否（ ）41.你是否接受过帮助你戒烟的帮助或建议 我从不吸烟 是的，主要来自于有

10、组织的戒烟活动或专业人员 是的，主要来自于朋友 是的，主要来自于家人 没有下面的问题是询问你控烟的知识（ ）42.在过去30天内，你是否在电视、广播、互联网、户外广告牌、海报、报纸、杂志或电影上，听到或看到过控烟的信息？ 是 否（ ）43.在过去30天内，你是否在体育赛事、集会、音乐会或者社区活动、社交聚会等场合看到或听到过控烟的信息？ 在过去30天内，我没有去过上述场所 是 否（ ）44.在过去30天内，你是否看到过卷烟包装上的健康警语？ 是，但我没思考这些健康警语 是，这些健康警语让我考虑不要开始吸烟或者戒烟 否（ ）45.在过去30天内，你们在课堂上是否教过烟草使用的危害？ 是 否 不知

11、道下面的问题是询问你关于烟草广告、促销的知识（ ）46.在过去30天内，你是否在电视、录像/视频或者电影中看到有人吸烟？ 在 过去30天内，我没有看过电视、录像/视频或者电影。 是 否（ ）47.在过去30天内，你是否在烟草零售点看到过烟草产品的广告或者促销（如商店、商场、售货亭等）？ 在过去30天内，我没有去过任何烟草零售点 是 否（ ）48.你是否拥有印着烟草产品品牌的物品（如，T恤衫、笔、背包）？ 是 否（ ）49.是否曾经烟草公司工作的人给过你免费的烟草产品？ 是 否（ ）50.在过去30天内，你是否在电视上播出的体育赛事或者其他节目中看到过烟草产品的品牌名称？ 在过去30天内，我没看

12、过电视 是 否（ ）51.在过去30天内，你是否在户外广告牌上看到过烟草产品的广告？ 在过去30天内，我没看到过户外广告牌 是 否（ ）52.在过去30天内，你是否在报纸或杂志上看到过烟草产品的广告？ 在过去30天内，我没看过报纸和杂志 是 否（ ）53.在过去30天内，你是否在体育赛事、展会、音乐会或者社区活动上看到过烟草产品的广告或促销？ 在过去30天内， 我没参加过任何体育赛事、展会、音乐会或者社区活动 是 否（ ）54.在过去30天内，你是否在互联网上看到过烟草产品的广告？ 在过去30天内，我没用过互联网 是 否（ ）55.在过去30天内，你是否在互联网上看到过能促使人吸烟或者让吸烟看

13、起来有趣/酷的视频？ 在过去30天内，我没用过互联网 是 否（ ）56.你是否通过哪些媒体主动寻求吸烟危害相关信息？否 微信/微博 短信 网络 报刊/杂志宣传资料 电视/广播 其他下面的问题是询问你对烟草使用的态度和认识。（ ）57.你的父母吸烟吗？ 两个都不吸 两个都吸 只有父亲吸 只有母亲吸 不知道（ ）58.你的好朋友中是否有人吸烟？ 没人吸 有一些吸 大多数吸 全部吸（ ）59.你认为吸烟使年轻人看起来更有吸引力还是相反？ 更有吸引力 减少吸引力 与不吸烟者相比，没差别（ ）60.如果你的好朋友给你烟，你会使用它吗？ 肯定不会 可能不会 无所谓 可能会 肯定会（ ）61.在未来的12个

14、月内，你认为自己会使用某种烟草产品吗？ 肯定不会 可能不会 无所谓 可能会 肯定会（ ）62.一旦有人已经开始吸烟，你认为会很难戒掉吗？ 肯定不难 可能不难 无所谓 可能难 肯定难（ ）63.你同意还是不同意下面的说法：“我认为我可能会喜欢吸卷烟”。 非常同意 同意 无所谓 反对 非常反对下面的问题是询问医学相关专业的学生。（ ）64.作为医学生，你是否劝阻过父母吸烟，给与其戒烟建议。 父母不吸烟 是 否（ ）65.在校学习期间，你是否接受过烟草危害的学习。 是 否（ ）66.在校学习期间，你是否系统地学习过戒烟的原理、方法和技能。 是 否（ ）67.你将来从事医疗卫生工作，你愿意将控烟作为一项主要工作内容吗？ 很不愿意 不愿意 无所谓 较愿意 很愿意（ ）68.如果有机会进行一些控烟的志愿者活动你愿意参加吗？ 很不愿意 不愿意 无所谓 较愿意 很愿意感谢你参加本次调查！