第九章心包炎课件.ppt

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1、 心心 包包 炎炎P P229229概述：概述：心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约5050mlml）液体。）液体。心包解剖及生理 心包的生理功能固定心脏在胸腔内的位置限制心脏的急性扩张调节双心室舒张期的耦连防止邻近器官的波及，如炎症的扩散概概 述述 心包炎是指由多种致病因素引起的心包脏层和壁层的炎性病变按病情进展分为 急性心包炎 慢性心包炎 急性心包炎常伴积急性心包炎常伴积液液和慢性心包炎常引起心包缩窄。定义：定义：各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎

2、症 以胸痛、心包摩擦音为特征以胸痛、心包摩擦音为特征 表现为纤维素性或渗出性心包炎症表现为纤维素性或渗出性心包炎症急性心包炎 心包炎的主要病因心包炎的主要病因1特发性(非特异性)2病毒感染：柯萨奇病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等3细菌感染：结核分枝杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等4真菌感染：组织胞浆菌、球孢子菌、念球菌属、酵酶菌等5其他感染：弓形体、阿米巴、支原体菌属、放射菌属等心包炎的主要病因心包炎的主要病因6自身免疫；风湿热、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结缔组织病等7邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死8延迟性心肌心包损伤后综合征：心肌

3、梗死后综合征、心包切开术后综合征9代谢疾病：尿毒症、痛风10肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等病理 心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性二 种，不同病因及病程中可重叠存在，早期可以纤维蛋白渗出为主，渗液量较少，其后渗液增多，可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性，因病原体不同而异。炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄。心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜。病理生理改变 心包渗液对血流动力学影响的程度取决于心包渗液的速度渗液量心包顺应性心肌功能状况渗液迅速增加 心包渗液心包渗液 渗液积聚缓 心脏舒张功能受限 心脏排出血量急

4、骤下降 心脏尚可代偿适应 静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显 肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等 心动过速，血压不升及休克 急性心包压塞 亚急性心包压塞 病理生理改变 急性心包填塞表现三大特点心室舒张期充盈受阻，静脉压上升心输出量减少，血压下降心脏扩大不明显，但搏动减弱 亚急性及慢性心包填塞的特点心脏增大明显体、肺静脉瘀血明显 临床表现 症状：症状：胸痛胸痛部部位位 常局限于心前区、胸骨后及剑突下。性性质质 为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安。深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻。临床表现症状：心包渗液压迫症状症状：心包渗液压迫症状

5、 心包渗液增多可压迫邻近器官，如上腹胀痛，恶心，压迫气管及喉返神经，则发生咳嗽、呼吸困难及声音嘶哑等。全身症状：全身症状：常有发热、乏力、常有发热、乏力、精神食欲减退及原发精神食欲减退及原发病的症状表现，如风病的症状表现，如风湿热，结核中毒症，湿热，结核中毒症，化脓性感染等的相应化脓性感染等的相应表现。表现。临床表现临床表现体征体征 与渗液量多少有关与渗液量多少有关心包摩擦音心包摩擦音 特异性体征常发生于急性纤维蛋白渗出为主的心包炎早期如皮革摩擦声收缩期及舒张期均存在部位常在心前区，胸骨左缘3-4肋最为明显持续时间不定，短者数小时至数日常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变临床表现临床表现 体

6、征：体征：心包积液征心包积液征1、心脏体征：n心界增大。心脏搏动减弱。听诊 心音低钝、遥远、心包叩击音。2、左肺受压的体征：液量较多者可压迫左肺基底部，导致左肺下叶不张，出现实变表现。于左肩胛下区出现浊音，并 可 闻 及 支 气 管 呼 吸 音（Ewart征）。临床表现临床表现3、心包填塞征当心包渗液迅速增加时，出现代偿性心动过速，血压不升及休克状态。如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显，如肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性等。临床表现动脉收缩压降低 心排出量减少，动脉收缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱。4、奇脉 因主动脉收缩压降低，桡动

7、脉搏动在吸气时减弱或消失，呼气时复原的现象。也可用血压计测得：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg以上。奇脉产生的机制 正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿实验室和其他检查实验室和其他检查1化验检查取决于原发病，感染者常有取决于原发病，感染者常有白白细胞计数增加，血沉增快细胞计数增加，血沉增快等炎等炎症反应。症反应。2.X线心界向两侧扩大，心尖搏动减心界向两侧扩大，心尖搏动减

8、弱，肺野清晰弱，肺野清晰并对结核及肿瘤诊断提供线索。并对结核及肿瘤诊断提供线索。心包积液心包积液心包积液心包积液X X X X光影像光影像光影像光影像三、心电图三、心电图 心电图约6080%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR）一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐渐恢复正常QRS低电压，大量积液时可见电交替无病理性Q波STST段上移段上移QRS低电压T波改变心脏电交替现象简称电交替，是指来自同一起搏点的心搏的心电图形态和或电压甚至极性呈交替性变化。交替电压交替电压四、超声心动图四、超声心

9、动图为确定心包积液最安全而可靠的方法检测到心脏与心包膜之间的液性暗区，方法简便，敏感性高估计积液量及有无包裹及分隔引导正确的心包穿刺部位鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等液性暗区液性暗区及纤维条索超声心动超声心动图图超声心动图超声心动图五、磁共振显像五、磁共振显像清晰显示心包积液的容量和分布，能分辨积液的性质非血性低信号强度尿毒症性、外伤性、结核性中或高信号强度六、心包穿刺和心包积液的分析 心包穿刺可证实心包积液 观察其性状及送常规，生化和各种病原学 检查 有助病因诊断，尤其是感染性七、其他七、其他纤维心包镜直视、活检结核菌素皮试等诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 急性心包炎早期主要有心前区疼痛

10、心包摩擦音积液量增多后，出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血的表现心电图改变可根据胸片及超声心动图快速做出诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 病原学诊断 必须结合临床及实验室资料，急性心包炎常为全身疾病一部分。故进行病因鉴别诊断除需重视急性心包炎的临床表现外，还必须注意原发病的表现，并结合病史及心包穿刺液检查或心包活检作出病原学诊断。与限制型或扩张型心肌病等鉴别，根据超声心动图检查是否存在液性暗区，心腔大小及舒缩功能状态等可作出鉴别。治疗治疗 治疗关键：处理心包积液及治疗原发病治疗关键：处理心包积液及治疗原发病病因治疗 化脓性 针对相应病原，应用有效抗生素，足剂量

11、，足疗程结核性 抗结核，足剂量，足疗程肺吸虫 吡喹酮 75mg/kgd，分3次口服，连服2天，疗效较佳，可首选 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 辅助治疗 卧床休息，加强支持，心前区剧痛时，可给镇静剂或阿斯匹林治疗治疗对症处理：对症处理：经皮导管心包穿刺引流术：解除心脏填塞。常用部位：剑突下区、心尖区。治疗治疗外科治疗外科治疗(心包切开或部分切除）用非手术治疗不能解除心包填塞 反复发作心包填塞 已有心包增厚或形成缩窄缩窄性心包炎缩窄性心包炎概念概念 指指心心脏脏被被致致密密厚厚实实的的纤纤维维化化或或钙钙化化心心包包所所包包围围，使使心心脏脏舒舒张张期期充充盈盈受受限限而而产产生生一一系系列

12、列循循环环障障碍碍的的临临床床征象。征象。病因病因缩缩窄窄性性心心包包炎炎继继发发于于急急性性心心包包炎炎，其其病病因因在在我我国国仍仍以以结结核核性性为为最最常常见见，其其次次为为急急性性非非特特异异性性心心包包炎炎、化化脓脓性性或或创创伤伤性性心心包包炎炎后后演演变变而而来来。放放射射性性心心包包炎炎和和心心脏脏直直视视手手术术后后引引起起者者逐逐渐渐增增多多。少少数数与与心心包包肿肿瘤瘤等等有有关关。也也有有部部分分患患者者其其病病因因不明。不明。病理病理心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩、心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。纤维变性、脂肪浸润和钙化。心包增厚粘

13、连、脏壁层融合钙化心包增厚粘连、脏壁层融合钙化有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳疤痕组织外壳心包透明样变性心包透明样变性-非特异性非特异性结核性肉芽组织或干酪样病变结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性结核性病理生理病理生理心心包包缩缩窄窄使使心心室室舒舒张张期期扩扩张张受受阻阻，心心室室舒舒张张期期充充盈盈减减少少，使使心心搏搏量量下下降降。为为维维持持心心排排血血量量，心心率率必必然然增增快快；同同时时上上、下下腔腔静静脉脉回回流流也也因因心心包包缩缩窄窄而而受受阻阻，出出现现静静脉脉压压升升高高、颈颈静静脉脉怒怒张张、肝肝大大、腹腹水水、下下肢肢

14、水水肿肿等等。吸吸气气时时周周围围静静脉脉回回流流增增多多，而而已已缩缩窄窄的的心心包包使使心心室室失失去去适适应应性性扩扩张张的的能能力力，致致静静脉脉压压增增高高，吸气时颈静脉更明显扩张，称吸气时颈静脉更明显扩张，称Kussmaul征。征。临床表现临床表现症状症状劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难大量腹水及肝大大量腹水及肝大临床表现临床表现体征体征颈静脉怒张颈静脉怒张KusmaulKusmaul征征，肝肝脏脏肿肿大大、腹腹水水及及下下肢肢水水肿肿、脉压变小脉压变小心浊音界正常或稍增大心浊音界正常或稍增大心心包包叩叩击击音音：舒舒张张期期充充盈盈血血流流因因心心包包的的缩缩窄窄而突然受阻并引起心室

15、壁的振动所致而突然受阻并引起心室壁的振动所致心率较快、心房颤动、心房扑动心率较快、心房颤动、心房扑动实验室和辅助检查实验室和辅助检查化验检查化验检查 轻度贫血轻度贫血X X线检查：心搏减弱或消失，约半数心影增大，线检查：心搏减弱或消失，约半数心影增大，心包钙化征象。心包钙化征象。心电图心电图 QRS波低电压波低电压 T T波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置超声心动图：超声心动图：心包脏层和壁层粘连且心包脏层和壁层粘连且增厚，增厚，室间隔在吸气时膨入左室、突出的舒张早期室间隔在吸气时膨入左室、突出的舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等实验室和辅助检查

16、实验室和辅助检查CTCT与与MRIMRICTCT高特异性和分辨率高特异性和分辨率高特异性和分辨率高特异性和分辨率可评估心包大血管和心脏的形态可评估心包大血管和心脏的形态可评估心包大血管和心脏的形态可评估心包大血管和心脏的形态MRIMRI准确测定心包的厚度，判断累及范围准确测定心包的厚度，判断累及范围准确测定心包的厚度，判断累及范围准确测定心包的厚度，判断累及范围显示大血管和心脏形态和内径的异常改变显示大血管和心脏形态和内径的异常改变显示大血管和心脏形态和内径的异常改变显示大血管和心脏形态和内径的异常改变实验室和辅助检查实验室和辅助检查右心导管检查：右心导管检查：特特征征性性表表现现是是肺肺毛毛

17、细细血血管管压压力力、肺肺动动脉脉舒舒张张压压力力、右右心心室室舒舒张张末末期期压压力力、右右心心房房压压力力均均升升高高且且都都在在同同一一高高水水平平；右右心心房房压压力力曲曲线线呈呈M或或W波波形形，右右心心室室收收缩缩压压轻轻度度升升高高，呈呈舒舒张张早早期期下下陷陷及及高高原原形形曲曲线。线。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断典典型型缩缩窄窄性性心心包包炎炎根根据据临临床床表表现现及及实实验验室室检检查查诊诊断断并并不不困困难难。临临床床上上常常需需与与肝肝硬硬化化、充充血血性性心心力力衰衰竭竭及及结结核核性性腹腹膜膜炎炎相相鉴鉴别别。限限制制型型心心肌肌病病的的临临床床表表现现和和血血流

18、流动动力力学学改改变变与与本本病病很很相相似似，两两者者鉴鉴别别可可能能十十分分困困难难，必必要要时时需需通通过过心心内内膜膜心心肌活检来诊断。肌活检来诊断。治疗与预后治疗与预后n n外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗：早早早早期期期期施施施施行行行行心心心心包包包包切切切切除除除除术术术术以以以以避避避避免免免免发发发发展展展展到到到到心心心心源源源源性性性性恶恶恶恶病病病病质质质质、严严严严重重重重肝肝肝肝功功功功能能能能不不不不全全全全、心心心心肌肌肌肌萎萎萎萎缩缩缩缩等等等等。通通通通常常常常在在在在心心心心包包包包感感感感染染染染被被被被控控控控制制制制、结结结结核核核核活活活活动动动

19、动已已已已静静静静止止止止即即即即应应应应手术，并在术后继续用药手术，并在术后继续用药手术，并在术后继续用药手术，并在术后继续用药1 1年。年。年。年。预预预预后后后后：缩缩缩缩窄窄窄窄性性性性心心心心包包包包炎炎炎炎多多多多因因因因衰衰衰衰竭竭竭竭、腹腹腹腹水水水水及及及及周周周周围围围围水水水水肿或严重心脏并发症而致残或死亡肿或严重心脏并发症而致残或死亡肿或严重心脏并发症而致残或死亡肿或严重心脏并发症而致残或死亡 如如如如果果果果能能能能及及及及早早早早进进进进行行行行彻彻彻彻底底底底的的的的心心心心包包包包剥剥剥剥离离离离手手手手术术术术，大大大大部分患者可取得满意的效果部分患者可取得满

20、意的效果部分患者可取得满意的效果部分患者可取得满意的效果11醉翁亭记1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来

21、学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰

22、：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声

23、潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在

24、划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云

25、雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴

26、趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“

27、醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百

28、姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”

29、此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中

30、获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰

31、之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载