食管胃底静脉曲张内镜及影像诊断与相关治疗课件.ppt

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1、食管胃底静脉曲张内镜及影像诊断与相关治食管胃底静脉曲张内镜及影像诊断与相关治疗疗食管静脉曲张的内镜下表现及治疗食管静脉曲张的内镜下表现及治疗胃底静脉曲张的内镜下表现及治疗胃底静脉曲张的内镜下表现及治疗食管胃底静脉曲张的影像学表现及介入治疗食管胃底静脉曲张的影像学表现及介入治疗目录目录2016AASLD2016AASLD肝硬化门脉高压性出血实践肝硬化门脉高压性出血实践指导：风险分层、诊断和管理指导：风险分层、诊断和管理无创性检测用于诊断无创性检测用于诊断临床显著性门脉高压症临床显著性门脉高压症肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）检测是）检测是CSPHCSPH评估方法的金标准，评估方

2、法的金标准，CSPHCSPH的定义为的定义为HVPG10 mmHgHVPG10 mmHg。可以单独应用肝脏硬度（可以单独应用肝脏硬度（LSLS）值）值202025 25 kPakPa，或者与血，或者与血小板计数和脾脏大小联合应用，通过无创性检测方法确定小板计数和脾脏大小联合应用，通过无创性检测方法确定CSPHCSPH。影像学存在门。影像学存在门-体侧支循环，足以诊断体侧支循环，足以诊断CSPHCSPH。根据定义，内镜检查表现有食管胃静脉曲张的患者存在根据定义，内镜检查表现有食管胃静脉曲张的患者存在CSPHCSPH。12-2412-24小时小时内胃镜检查是诊断内胃镜检查是诊断EGVBEGVB唯一

3、唯一可靠的诊断方法可靠的诊断方法EGVBEGVB的诊断的诊断临床表现门脉高压病因上消化道出血症状内镜检查确诊方法充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。LDRfLDRf是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置（LocationLocation，L L）、直径（）、直径（DiameterDiameter，D D）与危险因）与危险因素（素（Risk FactorRisk Factor，RfRf）的分型记录方法，统一表）的分型记录方法，统一表示方法：示方法：L LXxXxD D0.3-5

4、0.3-5RfRf0,1,20,1,2。LDRf LDRf 分型方法分型方法十二指肠 d,(duodenum)胃g(gastro)LesLemLei食管 e(esophagus)Lg直肠 r,rectumLd1Ld2消化道静脉曲张的记录方法消化道静脉曲张的记录方法符号意义意义Le静脉曲张位于食管静脉曲张位于食管LesLes（superiorsuperior）静脉曲张位于食管上静脉曲张位于食管上段段lemlem （medialmedial）静脉曲张位于食管静脉曲张位于食管中段中段LeiLei（inferior inferior）静脉曲张位于食管下静脉曲张位于食管下段段Lg静脉曲张位于胃静脉曲张位

5、于胃LgfLgf（fundusfundus）静脉曲张位于胃底静脉曲张位于胃底LgbLgb（bodybody）静脉曲张位于胃体静脉曲张位于胃体LgaLga（antrumantrum）静脉曲张位于胃窦静脉曲张位于胃窦Leg食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通Le,Lg食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立Leg,Lg一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通，但还一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通，但还有胃孤立静脉曲张存在有胃孤立静脉曲张存在Ld静脉曲张位于十二指肠静脉曲张位于十二指肠Ld1Ld1静脉曲张位于第一段静脉曲张位于第一段Ld2L

6、d2静脉曲张位于第二段静脉曲张位于第二段LD1,2LD1,2静脉曲张位于第一、二段交界静脉曲张位于第一、二段交界Lr静脉曲张位于直肠曲张静脉位置（曲张静脉位置（Location,L）轻度轻度食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无RCRC。中度食管静脉曲张中度食管静脉曲张食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有RCRC或食管静脉曲张呈或食管静脉曲张呈 蛇形迂曲隆起但无蛇形迂曲隆起但无RCRC。重度食管静脉曲重度食管静脉曲张张食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有RCRC或食管静脉曲张或食管静脉

7、曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有RCRC）。）。内镜套扎治疗静脉曲张套扎治疗静脉曲张套扎治疗 （EVLEVL）急性食管静脉曲张出血（急性食管静脉曲张出血（EVBEVB）的治疗）的治疗优先选择优先选择 EVLEVLEVLEVL 作为内镜治疗方法作为内镜治疗方法内镜治疗方法急性急性EVBEVB的治疗的治疗曲张静脉注射治疗曲张静脉注射治疗 (EIS)(EIS)已被已被VBLVBL取代，不作为急性取代，不作为急性EGVBEGVB的标准治疗的标准治疗胃静脉曲张胃静脉曲张Gastric Varices(GV)Gastric Varices(GV)见于5%-33%的门

8、脉高压症患者，其出现与肝病严重程度呈正相关。GVB的发生率较EVB为低-Sarin报道EVB与GVB比较为64%对25%-Wani等报道的GVB发生率占所有静脉曲张出血的1030%但单次出血量可达2000ml以上、病死率高达45%SarinSK,LahotiD,SaxenaSP,etal.Hepatology.1992,16(6):1343-9.WaniZA,BhatRA,BhadoriaAS,etal.JResMedSci.2015;20(12):1200-7.Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Hepatology.2007;46(3):922-38.Lg

9、：曲张静脉位于胃部 Lgf-位于胃底 Lgb-位于胃体 Lga-位于胃窦Le,g:食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通Le,Lg食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立Le,g，Lg,一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通，但还有胃孤立静脉曲张存在国内分型国内分型中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.中华消化内镜杂志2010;27:1-4胃食管静脉曲张（GOV）GOV1GOV2沿胃小弯伸展食管静脉曲张的延伸更长且更扭曲孤立的胃静脉曲张（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃体、胃窦或者幽门周围需要排除脾静脉血栓形成的存在胃静脉曲张位于胃底迂曲交织GOV3十分罕见胃静脉曲张的胃静脉曲张的Sarins

10、分型分型胃底静脉曲张胃底静脉曲张Sarins分型实例分型实例BEGOVI型GOV2型IGV1型IGV2型A、B：GOV1型食管及胃静脉曲张，血流一般对应于李坪分类的To E类C、D：GOV2型食管静脉曲张及向胃底穹隆部延伸的胃底静脉曲张；血流也一般对应于李坪分类的To E类E、F：IGV1型，血流方向为To R 类的多见G:胃窦静脉曲张；见于胰腺癌患者，对应于李坪分类的No Way 类H：十二指肠静脉曲张ACDFGHBE复杂胃底静脉曲张复杂胃底静脉曲张JIKL目前临床上还有许多病例静脉曲张分型非常复杂，不能用Sarin分型完全概括，如上图，可见全胃底弥漫性静脉曲张，多见于门静脉瘤栓、血栓等，血

11、流方向不能简单确定，需要CT门静脉三维重建了解血管分布情况胃底静脉曲张的李坪分类胃底静脉曲张的李坪分类ToEToRToERNoWay李坪根据食管胃底静脉曲张的血液回流方向将食管胃底静脉曲张分为四类：静脉回流上行类（To-E-1，To-E-2，静脉曲张全部经过胃粘膜或食管粘膜内上行经过食管回流至奇静脉和半奇静脉）；静脉回流下行类（To-R-1，To-R-2，胃底静脉全部经过胃粘膜内下行回流进入肾静脉）；静脉回流上下行类（To-ER-1，To-ER-2，为前两类型的组合）；静脉回流无路类（No-way，为胃周严重粘连或压迫，胃静脉回流严重受阻所致）。胃底静脉曲张的内镜下形态与对应的血管来源胃底静脉

12、曲张的内镜下形态与对应的血管来源胃底静脉曲张的内镜下形态与对应的血管来源胃底静脉曲张的内镜下形态与对应的血管来源GOV2型和IGV1型伴胃肾分流和（或）脾肾分流的几率较大GV多为迂曲形，血供主要为胃左静脉胃左静脉（LGV）单独或为主供血；GOV1主要为结节形及蔓状，血供为LGV及胃后及胃后静脉（静脉（PGV）和（或）胃短静脉（）和（或）胃短静脉（SGV）均参与GV的供血，以后者居多；GOV2为结节形、蛇形及瘤形，以胃后静脉胃后静脉（PGV）和（或）胃短静脉（）和（或）胃短静脉（SGV）单独或为主供血IGV1不同部位供血血管不同IGV2内镜下内镜下GV的治疗选择的治疗选择美国肝病协会和欧洲肝病协

13、会以及美国肝病协会和欧洲肝病协会以及20152015年中国门静脉高压防治指南均推年中国门静脉高压防治指南均推荐组织胶粘合剂注射作为胃底静脉曲张出血的一线治疗和二级预防荐组织胶粘合剂注射作为胃底静脉曲张出血的一线治疗和二级预防对于内镜下表现为蔓状胃底静脉曲张血管及胃底静脉曲张伴较大直径的对于内镜下表现为蔓状胃底静脉曲张血管及胃底静脉曲张伴较大直径的胃肾或脾肾分流道患者仍是组织胶注射治疗的难点。伴有分流通道者发胃肾或脾肾分流道患者仍是组织胶注射治疗的难点。伴有分流通道者发生异位栓塞的几率增高应行生异位栓塞的几率增高应行CTACTA检查，了解分流道情况。检查，了解分流道情况。对于存在分流道直径大的患

14、者对于存在分流道直径大的患者,慎用组织胶注射慎用组织胶注射改用经颈静脉肝内门体分流术改用经颈静脉肝内门体分流术(transjugularintrahepatictransjugularintrahepatic portosystemicportosystemic shunt,shunt,TIPS);TIPS);球囊导管逆行性静脉栓塞术球囊导管逆行性静脉栓塞术(balloon-(balloon-occludedretrogradeoccludedretrograde transvenoustransvenous obliteration,BRTO)obliteration,BRTO)治疗治疗,从

15、而减少异位栓塞发生。从而减少异位栓塞发生。对于不存在分流道直径大的对于不存在分流道直径大的GOV2GOV2型和型和IGVIGV型胃底静脉曲张型胃底静脉曲张,组织胶注射治组织胶注射治疗仍被作为最佳选择。疗仍被作为最佳选择。内镜治疗胃底静脉曲张疗效及治疗转归内镜治疗胃底静脉曲张疗效及治疗转归治疗前食管静脉曲张及胃底静脉曲张治疗1月后复查食管静脉曲张明显减轻，胃底静脉曲张消失GOV1型，To-E类治疗前术后1周复查治疗后2月复查内镜治疗胃底静脉曲张疗效及治疗转归内镜治疗胃底静脉曲张疗效及治疗转归GOV2型，To-E类内镜治疗胃底静脉曲张疗效及治疗转归内镜治疗胃底静脉曲张疗效及治疗转归治疗前治疗后2月

16、复查IGV1型To-R类肝硬化食道胃静脉曲张影像表现及介入治疗肝硬化食道胃静脉曲张影像表现及介入治疗X X线造影检查表现线造影检查表现食管胃静脉曲张的X线造影检查表现方法：钡气双对比造影根据程度及累计范围可将食管静脉曲张分为轻、中、重三度轻度中度重度VR显示增粗的门静脉主干、右支及脾静脉MIP显示门脉右支充盈缺损VR食道粘膜下静脉及胃左静脉曲张门脉主干及脾静脉增粗胃左、胃右静脉曲张腹壁静脉曲张VR门静脉系统及其侧支血管门静脉主干及肠系膜上静脉血栓（MIP）同一个病人溶栓治疗后，血栓变小，周围大量海绵样侧支血管门静脉海绵样变性闭塞的门静脉及海绵样变性斜位MPR（沿胆管癌征）MIP受压狭窄的肝段下

17、腔静脉，其下段静脉扩张增粗TIPSTIPS（transjugulartransjugular intrahepaticintrahepatic portosysportosys-t-temicemic shuntshunt）u 控制出血有效u 增加肝性脑病的危险u 适用于药物和内镜治疗无效u EGV等待肝移植的患者急性急性EGVBEGVB的治疗的治疗技术是通过门静脉高压患者的胃左肾分流道，在球囊导管封堵胃曲张静脉流出道的基础上，使用栓塞材料逆行栓塞、机化胃曲张静脉丛及其引流静脉而达到治疗目的的一种介入治疗技术。球囊导管逆行性胃底静脉栓塞术球囊导管逆行性胃底静脉栓塞术(b balloon-all

18、oon-occluded occluded r retrograde etrograde t transvenous ransvenous o obliteration,BRTO)bliteration,BRTO)经皮肝穿曲张静脉栓塞术经皮肝穿曲张静脉栓塞术经皮肝穿曲张静脉栓塞术（Percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE），是在局麻下，经皮肝穿进入肝内门静脉分支，选择性地进行曲张静脉（包括胃冠状静脉及胃短静脉）栓塞PTVE的急诊止血效果非常明显，但术后再出血率也较高，可能与术后门静脉仍处于高压状态，以及由此造成的新的侧支循环的形成及门静脉高压性胃病的加重有关现在不常做为单独的治疗门静脉高压曲张静脉出血的治疗方法，常与其他治疗方法相结合经皮肝穿曲张静脉栓塞术（Percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE