外科病人的营养支持和护理课件.ppt

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1、营养支持病人的护理营养支持病人的护理 北京大学临床肿瘤学院 李明概概 述述n外科病人尤其不能进食病人的营养状况严重受到干扰n现代外科学基础上的一个分支n外科手术的重要辅助手段n随着外科手术的发展而进步n营养支持营养支持（nutritional support，NS）n在诊治和护理外科病人的过程中，根据病人的营养状况，通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供机体所需的全面充足各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力、促进病人康复的作用。营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾n南丁格尔(1860年)：n凡细心观察病人的人都能发现，每年有 无数病人处在饥饿

2、状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法n两次世界大战n1952年Rober Aubaniac-锁骨下静脉插管输液n1957年Greenstein-宇航食品，要素膳n1959年Francis Moore-氮热比营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾n1960年Couch 等首次将要素膳用于临床n1967年Arvid首次应用脂肪乳剂于临床n1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊肠外与肠内营养杂志营养支持的历史回顾营养支持的历史回顾n1985 年后开始每两年举行一次全 国外科营养支持学术会议n1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组n1993年中国临床营养杂志创刊营养营养

3、n营养营养n机体生长发育、修复组织、产生抵抗机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是它是生物正常生长、活动的源泉，是病人康复不可缺少的条件病人康复不可缺少的条件 营养需求营养需求 营养摄入营养摄入七大类营养素七大类营养素1.1.蛋白质蛋白质2.2.脂肪脂肪3.3.碳水化合物碳水化合物没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的基本营养素基本营养素.4.4.维生素维生素5.5.矿物质矿物质6.6.微量元素微量元素7.7.水水n营养物质 碳水化合物 脂肪供应能量的物质蛋白质蛋

4、白质其他电解质 维生素 微量元素水营养物质的代谢营养物质的代谢n水-保持机体水平衡十分重要n人体的液体总量约占机体总重量的60%n细胞内液 4/5组织液n细胞外液 1/5血浆n每人每天需要的基础水约为2500ml，尿量不少于1000ml，每摄入 1千卡能量需要 1毫升水营养物质的代谢营养物质的代谢n碳水化合物的代谢n氧化供能-热量的主要来源n以单糖（葡萄糖，果糖，乳糖）形式吸收n以肝糖原，肌糖原形式储存n糖原的储存量十分有限，饥饿24小时耗尽n糖异生可以补充葡萄糖供能n1克葡萄糖完全氧化释放约4kcal热量营养物质的代谢营养物质的代谢n脂类的代谢n机体储存能量的主要形式n饮食中大多数脂肪为甘油

5、三酯n机体的重要结构成分，参与代谢调节n必需脂肪酸不能由人体合成，平衡摄入各种脂肪酸n促进脂溶性维生素的吸收n维持体温，保护脏器n1克脂肪完全氧化生成9kcal热量 营养物质的代谢营养物质的代谢蛋白质-蛋白质是生命的物质基础组成:基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸 (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)12种非必需氨基酸 功能:1.维持、修补和更新机体组织;2.合成各种生物活性物质(酶,激素);3.构成抗体;4.可作为能量来源.需求:推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重.营养物质的代谢营养物质的代谢n维生素n包括脂溶性和水溶性维生素n无法自身合成，必须外界供给n参与三大营养物质的代谢n

6、组织呼吸与能量生成n药物代谢n捕获自由基，防止氧化反应，延缓衰老n提高机体免疫能力营养物质的代谢营养物质的代谢n电解质n常量元素：大于100mg/人日n钙、磷、钾、钠、氯、镁n影响细胞组织结构n调节细胞功能营养物质的代谢营养物质的代谢n微量元素n每人每日需要量100mg以下n酶的催化活性n蛋白质的合成及功能稳定n神经传导n肌肉运动n营养物质代谢小小 结结n外科病人的营养状态不佳n需要通过各种途径进行营养补充n营养支持参与或成为一种主要治疗方法手术创伤后营养代谢特点手术创伤后营养代谢特点糖代谢糖代谢n糖分解增高n肝糖原，肌糖原迅速分解n糖异生不足n胰岛素抵抗n机体在严重应激情况下，体内促分解代谢

7、激素如儿茶酚胺，胰高血糖素等分泌增加，而胰岛素的分泌减少或正常，导致糖原分解和异生增加，出现高血糖蛋白质代谢蛋白质代谢n蛋白质分解n糖异生增强n尿氮升高创伤感染后的机体代谢反应创伤感染后的机体代谢反应不同病情每日氮损失的最高值（克/日）小手术4阑尾切除术5胆囊切除术6部分胃切除术13迷走神经切除和幽门成形术15瘘管性腹膜炎16胆汁性腹膜炎18大手术，脓毒症，肠瘘22多发性创伤或脓毒症27456131516182227脂肪代谢脂肪代谢n脂肪氧化利用增加n外源性脂肪不能减少体内脂肪利用营养不良营养不良营养不良营养不良n蛋白质和能量的供给不足以满足或维持人体正常生理功能需要 营养摄入营养摄入营养需求

8、营养需求营养不良的原因营养不良的原因营养不良的发生率营养不良的发生率n我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在营养不良n美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率%国家病人类型英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28营养不良可以导致营养不良可以导致n并发症增多n创伤愈合缓慢n康复期延长n住院期延长n死亡率增高n医疗费用增加%patientsMeguidMM,DebonisD,MeguidV:Complicationsofabdominaloperationsform

9、alignantdisease.AmJSurg1988;156:341-5.营养不良对术后并发症、死亡率的影响营养不良对术后并发症、死亡率的影响29%23%4%72%(并发症发生率并发症发生率)()(术后死亡率术后死亡率)(病人百分比病人百分比)营养不良的分类营养不良的分类n消瘦型营养不良n能量缺乏型n见于慢性饥饿n人体测量指标下降n临床表现显著，明显肌肉脂肪消耗n实验室检查变化不显著营养不良的分类n低蛋白型营养不良n蛋白质缺乏型n见于急性应激重症患者n临床表现不显著，水肿n血清蛋白降低营养不良的分类n混合型营养不良n慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失 （慢性消耗性疾病患者伴发应激）n预后差营

10、养状态评估n询问病史n体格检查n人体测量和生化检查人体测量和生化检查1、体重n男性标准体重（kg）身高105（cm）n女性标准体重（kg）身高1052.5（cm）n正常：标准体重的90n营养不良：体重轻或近期体重明显下降n轻度：8090n中度：6079n重度：602、体重指数n体重指数=体重（kg）/身高（m）2n正常范围：18.523.93、三头肌皮褶厚度间接判断体内脂肪量男性 11.3-13.7mm女性 14.9-18.1mm4、臂肌围5、电生理阻抗6、血浆白蛋白n营养不良n轻度：35g/Ln中度：30g/Ln重度：排出氮 儿童孕妇n氮的负平衡：摄入氮排出氮 饥饿，消 耗性疾病8、肌酐身高

11、指数9、淋巴细胞总数n营养不良：l 50010、迟发性皮肤超敏实验 营养支持的基本指征营养支持的基本指征n近期体重下降大于正常体重的10%n血清白蛋白22周周2 10%10%外外周周静静脉脉中中心心静静脉脉肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径n外周静脉n优点：操作简单，并发症少n缺点：n可应用的输液浓度低，10%n病人的活动受限n疼痛n静脉炎肠外营养的途径肠外营养的途径中心静脉n优点:n护理简便n可用输液浓度高100-150ml，延缓喂养n病情观察:呛咳,呼吸急促肠内营养护理措施肠内营养护理措施n保护粘膜,皮肤n鼻咽部粘膜溃疡:定期更换鼻孔 使用润滑剂n造瘘患者:局部换药,保持清洁肠内营养护理

12、措施n减少胃肠道不适,并发症n四度喂养液的n浓度n温度n速度n清洁度四度n浓度:由低浓度开始,逐渐升高n温度:接近体温,外加热n速度:由慢速,少量开始,5-7天达到全量 输液泵控制最佳n清洁度:现配现用 配制好的营养液室温下6-8小时营营养养液液输输注注泵泵肠内营养护理措施n保持喂养管通畅n妥善固定喂养管n避免喂养管扭曲、折叠、受压n定时冲洗喂养管，酶制剂冲洗肠内营养护理措施肠内营养护理措施 经鼻饲管喂养应注意口腔护理配制操作人员必须洗手最理想的是使用一次性器具配制好的输液在冰箱储存24小时冰箱中取出的输液不能马上输给病人可将输液容器温水中加温，不可煮沸输液管的使用时间不能超过24小时肠内营养

13、护理措施肠内营养护理措施肠外营养护理措施n心理支持n与病人沟通肠外营养护理措施n输液护理n维持水电解质平衡n先纠正电解质紊乱再予营养支持n控制输液速度n注意加强对病人的观察肠外营养护理措施肠外营养护理措施n高热病人的护理n营养素产热n中心静脉置管感染n输液污染肠外营养护理措施n营养液的保存和输注n集中配置n低温保存n24小时内使用n营养液中不宜添加其他药物肠外营养护理措施n局部护理n局部消毒：定时换药n保持通畅：肝素稀释封管护理评价护理评价n病人有无呛咳、误吸n有无感染表现n有无恶心、呕吐、腹胀等不适n排便情况，有无腹泻n有无营养支持的相关并发症健康教育n营养不良的可能危险n营养支持的临床意义n营养支持的实施方法，注意事项，可能并发症n鼓励病人经口进食n指导病人饮食总总 结结 3.3.实施营养治疗实施营养治疗 2.2.决定营养需求决定营养需求1.1.评估营养状态评估营养状态 营养治疗三部曲营养治疗三部曲:肠内营养（肠内营养（EN）肠肠外营养（外营养（PN）总结总结n概念概念n分类的标准分类的标准n并发症的原因，护理并发症的原因，护理n配方不要求配方不要求