新版本科内科护理学上消化道出血的护理课件.ppt

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1、上消化道出血的护理1.主要内容概述概述护理理评估估护理理诊断及合作性断及合作性问题护理目理目标护理措施理措施护理理评价价2.学习重点与难点学学习习重点重点 上消化道出血病人的身体状况；主要上消化道出血病人的身体状况；主要护护理理诊诊断及合作性断及合作性问题问题；病情；病情观观察及察及治治疗疗配合。配合。学学习难习难点点 上消化道大出血的病情上消化道大出血的病情观观察及治察及治疗疗配配合。合。注意学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握 3.概 述概念及概念及临床特点床特点常常见病因病因4.一、上消化道出血的概念上消化道出血上消

2、化道出血是指屈氏（是指屈氏（TreitzTreitz）韧带以以上的消化道，包括食管、胃、十二指上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病胰、胆道病变引起的出血，以及空引起的出血，以及空肠吻吻合合术后的空后的空肠病病变出血，是出血，是临床常床常见的的急症。急症。上消化道大量出血上消化道大量出血一般指在数小一般指在数小时内失内失血量超血量超过1000ml1000ml或循或循环血容量的血容量的20%20%。5.二、上消化道出血的病因上消化道出血的常上消化道出血的常见病因病因消化性消化性溃疡 食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂破裂急性糜急性糜烂出血性胃炎出血性胃炎胃癌胃癌6.二、上消化道出血的病因

3、1.1.上胃上胃肠道疾病道疾病(1)食管疾病和食管疾病和损伤(2)胃、十二指胃、十二指肠疾病疾病(3)空空肠疾病疾病7.二、上消化道出血的病因(1)(1)肝硬化肝硬化(2)(2)门静脉阻塞静脉阻塞2.门静脉高静脉高压引起食管胃底静脉曲引起食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血8.二、上消化道出血的病因3.3.上胃上胃肠道道临近器官或近器官或组织的疾病的疾病(1)胆道出血胆道出血(2)胰腺疾病胰腺疾病(3)主主动脉瘤、肝或脾脉瘤、肝或脾动脉瘤脉瘤破裂入食管、胃或十二指破裂入食管、胃或十二指肠(4)纵膈膈肿瘤或瘤或脓肿破入食管。破入食管。9.4.全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿

4、毒症尿毒症 风湿性疾病湿性疾病 急性急性传染性疾病染性疾病应激性激性溃疡 二、上消化道出血的病因二、上消化道出血的病因10.三、临床表现1.呕血与黑呕血与黑粪：一般一般为：恶心心呕血呕血黑黑粪是上消化道出血的特征性表是上消化道出血的特征性表现。出血部位。出血部位在幽在幽门以上者常有呕血和黑以上者常有呕血和黑粪，幽，幽门以下以下者可者可仅表表现为黑黑粪。但出血量少而速度慢。但出血量少而速度慢的幽的幽门以上病以上病变亦可亦可仅见黑黑粪，而出血量，而出血量大、速度快的幽大、速度快的幽门以下病以下病变可因血液反流可因血液反流入胃而出入胃而出现呕血。呕血。11.三、临床表现2.失血性周失血性周围循循环衰

5、竭表衰竭表现严重重时呈休克状呈休克状态：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血血压偏低、偏低、晕厥等厥等表表现为面色面色苍白、血白、血压下降、脉下降、脉压变小、呼吸急促、小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、心率加快、烦躁不安或神志躁不安或神志不清。休克未改善不清。休克未改善时尿量减少。尿量减少。12.三、临床表现3.发热（38.5 持持续35天）天）4.氮氮质血症血症5.血象血象变化化13.护理评估健康史健康史身体状况身体状况心理心理-社会状况社会状况辅助助检查14.健康史重点重点询问有无：有无：消化性消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史、

6、胃癌、肝硬化等病史损害胃黏膜的因素害胃黏膜的因素急性急性应激激既往出血史及治既往出血史及治疗情况情况15.身体状况症状症状1 1、呕血与黑便、呕血与黑便2 2、失血性周、失血性周围循循环衰竭衰竭3 3、发热4 4、氮、氮质血症血症5 5、贫血血体征体征生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。16.心理心理-社会状况社会状况恐惧、恐惧、紧张、焦、焦虑、烦躁。躁。反复出血的病人反复出血的病人产生悲生悲观情情绪。1

7、7.辅助检查实验室室检查：（1 1）血象：）血象：测定定红细胞、白胞、白细胞、血小板胞、血小板计数，数，血血红红蛋白蛋白浓浓度、网度、网织红织红细细胞胞计数、数、血血细细胞胞压积等。等。（2 2）其他：肝、）其他：肝、肾功能，功能，粪便便隐血血试验等，估等，估计失血量及失血量及动态观察有无察有无活活动性出血，判断治性出血，判断治疗效果及效果及协助病因助病因诊断。断。18.胃胃镜检查：多在出血后多在出血后242448h48h内做急内做急诊胃胃镜检查，明确，明确诊断及断及对出血灶出血灶进行止行止血治血治疗，是目前，是目前诊断上消化道出血病因的首断上消化道出血病因的首选检查方法。方法。19.X X线

8、钡餐造影餐造影检查：在出血停止数天和病情基本在出血停止数天和病情基本稳定后定后进行行检查。对明确病因亦有价明确病因亦有价值。20.治疗要点治治疗原原则：补充血容量充血容量止血止血去除病因去除病因防治并防治并发症症21.补充血容量：充血容量：立立即即查验血血型型和和配配血血。用用生生理理盐盐水水、右右旋旋糖糖酐或或其其他他血血浆浆代代用用品品尽尽快快补补充血容量充血容量。尽早尽早输输入全血入全血,以以改善、改善、恢复和恢复和维维持血容量及有效循持血容量及有效循环环。22.止血止血非食管胃底静脉曲非食管胃底静脉曲张破裂出血：破裂出血：（1 1）抑制胃酸分泌）抑制胃酸分泌药物：常用物：常用H H2

9、2受体拮抗受体拮抗剂或或质子子泵抑制抑制剂，如西，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。等。（2 2）内）内镜直直视下止血。下止血。（3 3）手）手术治治疗（4 4）介入治）介入治疗食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血：破裂出血：（1 1）药物止血：常用血管加物止血：常用血管加压素、生素、生长抑素如奥曲抑素如奥曲肽（2 2）三（四）腔二囊管）三（四）腔二囊管压迫止血。迫止血。（3 3）内）内镜直直视下止血下止血（4 4）手）手术治治疗23.护理理诊断及合作性断及合作性问题体液不足体液不足 与上消化道出血有关。与上消化道出血有关。活活动无耐力无耐力 与失血后与失血后贫血、急

10、性期禁食等因素有关。血、急性期禁食等因素有关。有受有受伤的危的危险 与气囊与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。或分泌物反流入气管有关。恐惧恐惧 与呕血、黑与呕血、黑粪等因素有关。等因素有关。潜在并潜在并发症症 失血性休克。失血性休克。24.护理目标病人病人组织灌注量改善灌注量改善，生命体征平，生命体征平稳。乏力改善，活乏力改善，活动耐力增加。耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受食管胃底黏膜未因气囊受压而而损伤，呼吸道通，呼吸道通畅，无窒息、，无窒息、误吸吸发生。生。恐惧减恐惧减轻或改善。或改善。25.护理措施一般一般护理理病情病

11、情观察察治治疗配合配合心理心理护理理健康指健康指导26.一般护理休息与体位：休息与体位：活活动性性大大出出血血时，绝绝对对卧卧床床休休息息，病病人人取取平平卧卧位位、下下肢肢略略抬抬高高3030度度，以以保保证证脑脑部部供供血血。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，呕呕吐吐时时头头偏偏向向一一侧侧，避避免免误误吸吸，造造成成窒窒息息，必必要要时时用用负负压压吸吸引引器器清清除除气气道道内内的的分分泌泌物物、血血液液或或呕呕吐吐物物，及及时给予予吸氧。吸氧。27.一般护理饮食食护理理少量出血可适当少量出血可适当进流流质。大量出血者大量出血者暂时禁食，出血停止后禁食，出血停止后242448h48h，给予

12、温凉流予温凉流质、半流、半流质及易消化的及易消化的软食，并食，并应少量多餐。少量多餐。食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和和钠的的摄入。入。28.一般护理安全防范安全防范 当当有活有活动动性出血性出血时时，病人病人应由由护护士士或家属或家属陪同陪同入入厕厕或或暂时暂时改改为为床上排床上排泄泄。29.病情病情观察察病情病情监测：观察呕吐物、黑察呕吐物、黑粪的量、性的量、性质、次数；、次数；观察察生命体征、神志等。估生命体征、神志等。估计出血量及出血量及速度速度；观察病人的全身症状，有无察病人的全身症状，有无头昏、口渴、昏、口渴、乏力、心悸

13、等症状；乏力、心悸等症状；观察静脉充血情况，察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小；每小时的的尿量，及尿量，及时报告医告医师并做好并做好记录。30.出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常无变化 中度占全身总血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白 收缩压下降 100次/分左右70100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分

14、，细弱或摸不清70g/L 31.继续或再次出血的征象：反复呕血。反复呕血。黑黑粪次数及量增多，或排出暗次数及量增多，或排出暗红色甚至色甚至鲜红色血便，伴色血便，伴肠鸣音亢音亢进。在在24h24h内内经积极极输液、液、输血仍不能血仍不能稳定血定血压和脉搏，或和脉搏，或经过迅速迅速输液、液、输血后，中心静脉血后，中心静脉压仍在下降。仍在下降。32.继续或再次出血的征象：血血红蛋白、蛋白、红细胞胞计数与血数与血细胞比容胞比容继续下降，网下降，网织红细胞胞计数持数持续增高。增高。在在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。或再次增高。原有脾大原有脾大门静

15、脉高静脉高压的病人，在出血后常的病人，在出血后常暂时性性缩小，如不小，如不见脾恢复脾恢复肿大亦提示有大亦提示有继续出血。出血。33.治治疗配合配合用用药护理：理：建立静脉通道，遵医嘱尽快建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。充血容量。配合医生配合医生实施止血治施止血治疗。作好配血、作好配血、备血及血及输血准血准备。肝病肝病导致出血者宜致出血者宜输新新鲜血。血。观察治察治疗效果及效果及药物不良反物不良反应。三腔双气囊管三腔双气囊管压迫止血的迫止血的护理理34.三腔二囊管三腔二囊管35.三腔气囊管压迫止血期的护理1）经常抽吸胃内容物如新常抽吸胃内容物如新鲜血血说明明压迫止血失迫止血失败，应适当适当调

16、整整2）病人感胸骨下不适出）病人感胸骨下不适出现恶心或心或频繁早搏，繁早搏，应考考虑是否有胃气囊是否有胃气囊进入食道下入食道下端，端，挤压心心脏，应适当适当调整整3）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此）如提拉不慎，将胃气囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此时应立即将气囊口立即将气囊口放开或剪除三腔管放出气体放开或剪除三腔管放出气体4）注意口鼻清）注意口鼻清洁，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免，嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性入气管引起吸入性肺炎，每日肺炎，每日2次向鼻腔滴少次向鼻腔滴少许石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置）一

17、般三腔管放置24小小时后，食道气囊后，食道气囊应放气放气1530分分钟同同时放松放松牵引，以引，以暂解除胃底解除胃底贲门压力，然后再充气力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受引，以免局部粘膜受压过久糜久糜烂坏死坏死6）出血停止后按医嘱定）出血停止后按医嘱定时从胃管内注入流从胃管内注入流质饮食，但必食，但必须确确认为胃管后再注胃管后再注入，以免入，以免误入气囊，入气囊，发生意外生意外36.心理心理护理理观察病人的心理察病人的心理变化。化。解答病人或家属的提解答病人或家属的提问。帮助病人消除帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持、恐惧心理，保持稳定定情情绪，更好地配合治，更好地配合治疗及及护理。理。37.健

18、康指导疾病知疾病知识指指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、因、预防、治防、治疗和和护理知理知识，减少再次出血的危，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期；教会病人和家属早期识别出血征出血征象及象及应急措施，一旦出急措施，一旦出现异常异常应及及时就就诊。38.健康指导：生活指生活指导：指指导病人保持良好的心境，避免病人保持良好的心境，避免长期精神期精神紧张，合理安排休息与，合理安排休息与活活动；注意；注意饮食食卫生，生，摄入入营营养丰富、易消化的食物养丰富、易消化的食物。避免避免过饥过饥或暴或暴饮饮暴食暴食；避免粗糙避免粗糙食物、食物、剌激性食物剌激性食物，或或过过冷、冷、过热过热、产产气多的食物、气多的食物、饮饮料等料等。39.护理理评价价病人出血是否停止，生命体征平病人出血是否停止，生命体征平稳。活活动耐力是否增加。耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受食管胃底黏膜是否因气囊受压而而损伤，有无窒息、，有无窒息、误吸吸发生。生。恐惧是否减恐惧是否减轻或改善。或改善。40.41.