重症患者误吸的风险评估课件.ppt

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1、 危重患者误吸风险评估1误吸的概述误吸的概述误吸的监测与护理误吸的监测与护理误吸的危险因素误吸评估与监测急救对策与护理误吸患者的病例分析误吸患者的病例分析 内 容2一、误吸的概念一、误吸的概念定义：误吸 指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（分泌物或血液）进入到声门以下的气道，而不是象正常一样食团随着吞咽动作顺利进入食管。3隐性误吸：不伴有咳嗽的误吸，误吸量小 于1ml。显性误吸：伴有咳嗽的误吸，称显性误吸。发生时，患者首发症状为剧烈 咳嗽、血氧下降、呼吸困难。4误吸导致 剧烈呛咳 肺部感染 气道梗阻 急性左心衰 急性呼吸衰竭 窒息、死亡 5回顾回顾吞咽的过程 正常吞咽：

2、是复杂协调的神经肌肉运动过程，受大脑支配，需口、咽、食物共同参与，其中任何一个部位的机能障碍可导致误吸。6分3期：随意期：用吞咽将食物送至咽部。反射期：食物通过咽部引起反射动作。蠕动期：食物通过食管，并经过食管蠕动将 食团推入胃内赵颖.通过球麻痹咽下训练协助进食的途径.国外医学护理学分册，1991，1：18.7防范误吸发生防范误吸发生1.认识误吸是风险：风险是可能发生的危险 或遭受伤害的可能性。2.做好风险管理，创造安全的治疗环境 83.误吸风险管理的程序管理质控小组确定不良事件建立安全制度操作标准急救流程预警流程呈报分析流程规范护士行为实施控制、督察操作行为评价、分析、警示、修正9入院评估高

3、危人群入院评估高危人群误吸护理流程的制误吸护理流程的制定定执行护理指南执行护理指南 定期评价 发生误吸采取急救发生误吸采取急救 呈报不良事件呈报不良事件组织分析组织分析 防范依据防范依据 指南修订指南修订10二、误吸的监测与护理二、误吸的监测与护理1.误吸的危险因素2.误吸的评估与监测3.误吸的急救与护理111.误吸的危险因素误吸的危险因素流行病学研究研究表明，包括隐性误吸在内，正常人睡眠中可能有45%发生误吸，有意识障碍者高达70%老龄患者肺炎70%是由不伴有咳嗽反射的误吸，即隐性误吸。误吸导致老年人吸入性肺炎死亡率高达40%-60%12误吸的危险因素误吸的危险因素（1）老年人误吸的危险因素

4、（2）疾病的危险因素（3）医源性因素13（1）老年人误吸的危险因素）老年人误吸的危险因素组织结构衰老及功能减退 a.老年人的口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变，粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱。14b.老年人消化吸收功能减退，部分慢性病老 人长期卧床，使得其胃排空延迟，腹胀、咳嗽时引起呕吐而发生食物返流误吸。15（2）疾病的危险因素）疾病的危险因素 神经系统疾病 脑血管疾病、老年性痴呆症、帕金森 病、颅内肿瘤造成的脑干损害、脑损伤导 致患者出现意识障碍、吞咽困难，颅内压 增高导致的喷射性呕吐而引起的返流误吸。16糖尿病：患者自主神经

5、功能紊乱，有显著的胃动力障碍表现，造成胃潴留，引起腹胀、易发生呕吐以至误吸呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病患者由于喘息、咳嗽、多痰而增加误吸的可能 17手术麻醉患者 在麻醉时，误吸可能会“悄悄”发生，而麻醉医师没有意识到。18（3）医源性因素）医源性因素意识障碍气管切开与机械通气鼻饲患者体位不当镇静药物的应用鼻饲喂养19意识障碍 患者易出现张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、体位各种调节能力丧失，容易导致咽喉部分泌物及胃内容物返流引起误吸20机械通气 持续机械通气时，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎缩、吞咽功能障碍等更易诱发误吸。同时，机械通气可增加腹压，易导致胃内容物反流而致误吸21

6、患者体位因素a.资料显示：患者床头抬高角度不足22.7。其中77.7%为仰卧位，12.23%、9.83%分别为左侧与右侧卧位。b.持续性后仰或平卧、床头角度过低均会增加误吸的机会。床头角度30-45的半卧位是减少反流的最佳体位c.脑功能损伤患者应给予2030的卧位，既可以促进脑血流，减轻脑水肿的发生，同时防止胃内容物返流、误吸22镇静药物的应用 大量镇静药物的应用，容易引起胃肠道蠕 动减慢，导致胃内残留量增多，引起误吸。23鼻饲喂养 置入鼻饲管使食管下括约肌关闭受阻，引起胃食管返流后误吸；传统的鼻饲喂养方法易引起误吸24252.误吸的评估与监测误吸的评估与监测一般状态的评估（老年人）a.询问老

7、年人的年龄、性别b.了解既往慢性病史、有无误吸史c.观察进食状态及表情、面色和行动的变化d.生活习惯及自理能力：了解难咽食物的种类，假牙是否合适及口腔的卫生状态，以判断其发生误吸的可能性e.照顾者能力评定26卒中患者吞咽困难的评估 金标准：电视透视检查：不仅能够发现吞咽异常，而且能显示造成吞咽困难的结构和功能异常的原因a.吞咽困难：当支配吞咽运动的神经、肌肉、及口腔、咽、喉等处病变时，可造成吞咽运动障碍。b.特征:不能安全的把食物从口运送到胃而误吸。c.文献：卒中患者中有45%发生吞咽困难27D.发病发病6 6个月清醒的卒中个月清醒的卒中患者患者吞咽正常者吞咽正常者吞咽困难者吞咽困难者死亡率1

8、0%33%28 e.预测误吸的临床指征：咀嚼不能、食团形成差、吞咽启动延迟、构音障碍、口腔唾液积聚、自主咳嗽减弱、吞咽之后的咳嗽、声音改变、咽反射异常等。29洼田饮水试验洼田饮水试验洼田饮水试验洼田饮水试验 级别级别评定标准评定标准 I I级级能不呛的能不呛的1 1次饮下次饮下30ml30ml温水温水IIII级级分分2 2次以上，能不呛的饮下次以上，能不呛的饮下IIIIII级级能能1 1次饮下，但有呛咳次饮下，但有呛咳IVIV级级分分2 2次以上饮下，有呛咳次以上饮下，有呛咳V V级级屡屡呛咳，不能全部咽下屡屡呛咳，不能全部咽下判定标准判定标准 正常：正常：1 1级，级，5 5秒之内；秒之内；

9、可疑：可疑：1 1级，级，5 5秒以上或秒以上或2 2级；级；异常：异常：3 3、4 4、5 5级级 ；30误吸分度评估误吸分度评估级别级别 评定标准评定标准I I级级偶有误吸偶有误吸,无并发症无并发症 IIII级级对对液体有误吸液体有误吸,但对自身的分泌物或进食时但对自身的分泌物或进食时能控制能控制,临床上临床上无无肺部炎症和慢性缺氧症状肺部炎症和慢性缺氧症状IIIIII级级经口进食流质或固体食物时均经口进食流质或固体食物时均有误吸有误吸,间歇间歇性发生性发生肺炎或缺氧肺炎或缺氧症状症状 IVIV级级对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严重重危及生命危及

10、生命的误吸的误吸,并并有慢性肺炎或低氧有慢性肺炎或低氧血血症。症。313.误吸的预防、护理与急救误吸的预防、护理与急救 （1 1）老年人进食的护理）老年人进食的护理（2 2）管饲患者的正确喂养）管饲患者的正确喂养 a a管饲途经的选择与评估管饲途经的选择与评估 b b管饲喂养给予的方式管饲喂养给予的方式 （3 3）误吸的急救）误吸的急救 32（1）老年人进食护理）老年人进食护理 正确、及时、连续不断的评价老年人的进食进食状态：患者进食应在安静的状态下缓慢进行,精力集中,不要与人谈话及思索与进食无关的问题。对于刚睡醒的患者,应给予适当的刺激,使其在良好的觉醒状态下进餐；33老年人进食状态老年人进

11、食状态喂饭技巧 喂饭时,态度要和蔼亲切、不急不躁；每勺饭量适量；速度要慢；动作要轻；特殊处理 对一些口唇不能紧闭、颊肌收缩无力的患者,护理人员应将调拌后的食物直接放入舌根附近,等待咽下反射。鼓励老人进食时要细嚼慢咽,出现恶心、呕吐反应时,要暂停进食。面瘫患者健侧进食。34患者女性，78岁，脑梗死。患者神清，无吞咽障碍，有轻微的咳嗽症状，第3日进食过程中（护工喂食，家属与患者说话）出现呛咳，误吸，转入ICU分析：患者咳嗽时正在进行咀嚼与吞咽35 注意点：老年人进食时不宜交流、进食后不宜立即刺激老年人进食时不宜交流、进食后不宜立即刺激咽喉部咽喉部,如口腔护理、口腔检查、吸痰等操作如口腔护理、口腔检

12、查、吸痰等操作,以以免引起恶心而致误吸。免引起恶心而致误吸。36（2）管饲患者正确喂养）管饲患者正确喂养 正确喂养：根据患者的个体情况给予适宜的进食方式，保证患者机体营养状态的需求，同时减少并发症的发生。37 鼻肠管鼻肠管鼻胃管鼻胃管 胃造口a.管饲途径的选择38 选择鼻饲管材质、口径 易弯曲、柔韧性好、有显影线、小口径的胃管。有学者对17例危重患者进行60小管径与285大管径喂养管对比研究,前者反流和微量误吸发生率均低于后者。39三种三种ENEN给予的特点给予的特点 方式 优点 缺点鼻胃管（4周）无创 简便 经济 刺激鼻咽部、形成溃疡、出血、易脱出、堵塞、返流鼻肠管（4周）减少呕吐、误吸 半

13、卧位和坐位，胃动力差 的进入空肠的机率小，时间长 胃造口（4周）减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量 价格昂贵 患者不易接受40无创置管技术鼻胃管：放置深度4555cm.鼻肠管放置方法：鼻十二指肠与鼻空肠管1.按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内2.让患者转为右侧卧位3.喂养管通过幽门的操作方法：a利用管端金属头的重量，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；b利用金属导丝在透视下推进通过幽门；c置管前予胃复安（10mg口服或静脉注射）加速胃排空，利于导管通过幽门。41.有创置管技术：PEG（内镜下造口）：在全麻下操作，胃壁穿刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁

14、穿出，固定喂养管刺定位，将套管针刺入胃腔，经口由导丝牵拉，自腹壁穿出，固定喂养。42 喂养部位 有研究表明,喂养管离幽门越远,吸入性肺炎的发生率越低。有学者对100例神经损伤病人进行空肠造口术,术前误吸所致肺炎的发生与管饲喂养有关的鼻胃管为11%,鼻空肠管喂养为0%。另一组机械通气的38例ICU病人,经鼻胃管和鼻空肠管喂养发生误吸性肺炎为13%和0%.43管饲喂养的风险评估 管饲喂养预计时间4周胃肠造口术鼻胃肠管高度肺吸入风险高度肺吸入风险是 否空场造口胃造口 是 否鼻肠管鼻胃管 是否44 一次投给一次投给 重力滴注重力滴注 营养泵持续泵入营养泵持续泵入 b.管饲喂养的方式管饲喂养的方式45

15、方法优点缺点一次注入营养制剂置于注射器中每次150200ml46次/日简便、易操作、经济不易堵管符合进食生理规律易污染，出现胃肠道不适，容易胃潴留、返流、呕吐误吸间断输注通过无菌管路与鼻胃管连接每次250400ml46次/日同上胃内容物易潴留，引起返流误吸 持续营养泵输注通过无菌管路直接与鼻胃管连接每日1次连续输注持续812小时 使危重患者减少胃内残留和误吸，有利于血糖水平的控制 消费增加（营养泵）肠内营养输注方式对比肠内营养输注方式对比46管饲喂养前的四步曲排痰确定胃肠管的位置抽吸胃内残留抬高床头47管饲喂养中的监测浓度、温度；患者的耐受程度；有无并发症；如有不适立即停止给予；给予的量、速度

16、、48管饲喂养后给予冲洗管路适当固定防止脱管患者恢复期每日评估：病情、意识、配合程度、吞咽功能49全过程监测血氧饱和度呼吸、心率的异常患者的面色、恶心、呕吐、咳嗽症状50 急救物品：氧气 简易呼吸器 负压吸引 吸痰管 气管插管用物 抢救车 （3）误吸的急救51误吸的急救流程误吸的急救流程误吸发生，头偏向一侧，给予叩背吸痰，保持气道通畅，高流量吸氧监测生命体征、血氧饱和度，如出现血氧下降、严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常出现低氧血症，立即给予一级供氧，给予气管插管、气道吸引、心肺复苏等措施，必要时应用呼吸机开放静脉通路，备好抢救仪器与物品，做好记录评估病人状态：意识、吞咽、胃内残留、卧位评

17、估病因诱因：麻醉、颅高压、消化道出血、吞咽功能障碍52误吸出现：轻者可导致-吸入性肺炎 重者可导致-窒息53吸入性肺炎的肺部护理吸入性肺炎的肺部护理体位引流：嘱患者间歇作深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上进行，直到痰液排尽，使用震动排痰仪，将聚积的分泌物松动，易于咳出或引流。每日12 次，每次1020 分钟。气道吸引54用手叩击法：手指合拢微曲，手掌要窝起，形成碗状，手掌离胸壁12cm，依靠腕力，双手交替有节奏的扣拍用震动排痰法进行叩击55 胸肺部综合护理流程胸肺部综合护理流程痰鸣音、咳嗽、肺部听诊湿罗音明显无雾化吸入震动排痰体位引流胸肺部护理综合流

18、程气道吸引震动叩击每2h翻身、扣背神清，可配合仰卧位、右侧卧位、左侧卧位进行引流意识障碍、机械通气患者左侧卧位、右侧卧位进行引流气道吸引，评估痰液性质、记录长期卧床患者预防性给予有56窒息的急救进进食食时呛时呛咳、呼吸咳、呼吸困困难难、紫、紫绀绀，应应立立即通知医即通知医生生进食固体进食固体食物，应食物，应立即停止立即停止进食进食患患者者头头低低、且且侧侧卧卧位位、护护士士握握拳拳放放于于剑剑突突下下，向向膈膈肌肌方方向猛力冲击上腹部向猛力冲击上腹部患者面向椅背，取半坐患者面向椅背，取半坐位，位，护士站在其背后，护士站在其背后，双手交叉搂抱其剑突下，双手交叉搂抱其剑突下，向后上方用力挤压向后上

19、方用力挤压立即停止立即停止饮饮食；使用食；使用负负压压吸引吸出吸引吸出流体食物流体食物出现低氧血出现低氧血症，应立即症，应立即进行气管插进行气管插管等急救措管等急救措施施痰液堵塞或进食呛咳支气管镜的应用57窒息患者的护理窒息患者的护理吞咽功能评估和引起误吸的危险因素评估吞咽功能评估和引起误吸的危险因素评估痰液分级评估，以分析痰液粘稠度判断有无痰痂痰液分级评估，以分析痰液粘稠度判断有无痰痂形成而阻塞气道引起窒息形成而阻塞气道引起窒息 58痰液粘稠度判断痰液粘稠度判断级别级别临床诊断临床诊断I I度度 痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留留 I

20、III度度痰的外观较痰的外观较I I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，以备水冲洗干净头内壁滞留，以备水冲洗干净 IIIIII度度痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大痰的外观明显粘稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不宜用玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不宜用水冲净水冲净 59预防窒息的护理对策预防窒息的护理对策饮食指导饮食指导吞咽功能障碍严重者应及早留置胃管或吞咽功能障碍严重者应及早留置胃管或PEGPEG纤维支气管镜纤维支气管镜 气管插管或气管切开气管插管或气管切开 60三、误吸患者的病例分析病例分析（一）患者

21、女性，71岁，以脑梗死入院，入院后给与鼻饲饮食，入院第二周护士为患者进行鼻饲白奶,注入50毫升后,自口腔、鼻腔流出白奶，患者出现口唇紫绀,呼吸微弱,立即负压吸引，将口腔、鼻腔吸净。观察胃管刻度深度为45厘米，患者随即出现心率、呼吸加快，血氧下降，持续高热，给与气管插管呼吸机辅助呼吸分析：胃内残留、鼻胃管的位置分析：胃内残留、鼻胃管的位置61病例分析（二）患者男性,69岁。因脑干梗死入院,给与降颅压,营养神经、抗感染,对症支持治疗，入院第二日中午11点患者在鼻饲营养液过程中出现呕吐，患者当时鼻饲体位为平卧位。11：05分患者呕吐明显，立即给予吸痰，清理呼吸道，自口腔吸出大量营养液，10分钟后患者出现意识加重，呼吸浅快，血氧下降，给与气管插管接呼吸机辅助呼吸，后转入监护室治疗。分析：分析：喂养过程中体位不当62误吸的监测误吸的监测误吸的危险因素误吸的危险因素误吸患者的评估误吸患者的评估误吸患者的急救误吸患者的急救6364