术后谵妄课件.ppt

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1、术 后后 谵 妄妄Postoperative Delirium,POD第二第二军医大学附属医大学附属长海医院海医院 邓小明小明1-近年大量研究集中在：近年大量研究集中在：术后后谵妄妄(POD)术后后认知功能障碍知功能障碍(POCD)原因：麻醉安全性原因：麻醉安全性显著提高著提高 老年患者手老年患者手术比例持比例持续增增长 认知神知神经科学的科学的发展展概概概概 述述述述2-概概概概 述述述述术后后谵妄（妄（POD）谵妄在住院患者中妄在住院患者中发病率病率约10%24%，外科手，外科手术患者中患者中约37%46%，而，而ICU中可高达中可高达87%术后后谵妄（妄（POD）发病率病率报道不一，道不

2、一，9%87%，取决于患者，取决于患者年年龄与手与手术类型型发生于麻醉手生于麻醉手术后，后，术后后13天达高峰天达高峰；不同于急性；不同于急性谵妄，妄，后者在全麻后者在全麻苏醒期醒期发生率生率约8%20%，多，多为年青人年青人3-概概概概 述述述述POD并并发症症延延长机械通气和机械通气和ICU留滞留滞时间，增加住院，增加住院费用用持持续48h的的谵妄可使死亡率至少增加妄可使死亡率至少增加10%20%最近的一最近的一项meta分析提示：住院期分析提示：住院期间发生生谵妄的患者出院后妄的患者出院后再次住院和死亡再次住院和死亡风险可翻倍可翻倍，而，而发生生痴呆的痴呆的风险增加增加10倍倍其它：其它

3、：坠床、房床、房颤、心梗、心梗、压疮、尿道感染、呼吸困、尿道感染、呼吸困难JAMA,2010，304(4):4434-概概概概 述述述述死亡率死亡率痴痴 呆呆再次入院再次入院JAMA,2010，304(4):4435-概概 述述Delirium最早在拉丁最早在拉丁语中是中是“偏离耕地的偏离耕地的轨迹迹”，其引申，其引申为“变得得疯狂狂”罗马百科全百科全书作者作者塞塞尔苏斯斯第一次将其作第一次将其作为医医学学语言写入其著作言写入其著作“Now it is useless to adopt remedies when the delirium is at its height”Aulus Corn

4、elius Celsus(25 B.C 50 A.D)6-概概概概 述述述述Delirium定定义DSM-：急性且可逆的精神急性且可逆的精神状状态改改变，以以注意力注意力显显著著障障碍碍和和对对于外界于外界识别能力下降能力下降为特征特征国国际疾病分疾病分类（第（第10版）（版）（ICD-10）：）：精神运精神运动紊乱、紊乱、睡眠睡眠-清醒周期紊乱以及情感障碍清醒周期紊乱以及情感障碍7-概概概概 述述述述Delirium美国美国精神疾病精神疾病诊断与断与统计手册手册（第（第4版）版）(DSM-)将精将精神疾病分神疾病分为16类，其中，其中“谵妄、痴呆、失妄、痴呆、失忆性疾患及其他性疾患及其他认知

5、疾患知疾患”为一一类；按病因将；按病因将谵妄分妄分为五五类：常常规医医疗情况情况导致的致的谵妄妄中毒中毒导致的致的谵妄妄戒断戒断导致的致的谵妄妄其它多种病因其它多种病因导致的致的谵妄妄非特异性（非特异性（NOS）8-病病病病 因因因因术后后谵妄的病因不明，可能相关因素妄的病因不明，可能相关因素急性中枢性胆碱能缺失急性中枢性胆碱能缺失GABA受体活性下降受体活性下降松果体褪黑激素和松果体褪黑激素和5-羟色胺通路异常色胺通路异常去甲去甲肾上腺素能神上腺素能神经递质增加增加炎性炎性IL-1和和IL-6释放增加致神放增加致神经受受损大大脑低灌注低灌注9-病病病病 因因因因胆碱能缺失假胆碱能缺失假说尽管

6、有关尽管有关谵妄病理妄病理变化的大化的大脑影像影像资料有限，但料有限，但谵妄患者的妄患者的结构与构与功能神功能神经影像提影像提示：其异常区域示：其异常区域与胆碱能通路重与胆碱能通路重合合箭箭头所示所示为胆碱能通路，灰胆碱能通路，灰红区域区域为异常神异常神经影像区影像区域（域（PET或或SPECT）10-病病病病 因因因因胆碱能缺失假胆碱能缺失假说该假假说源自源自长期服用影响胆碱能功能的期服用影响胆碱能功能的药物或毒物物或毒物的患者易的患者易发生生谵妄，且症状妄，且症状较严重重血清抗胆碱能活性血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与水平升高与谵妄明妄明显相关，相关，相反，相反，SAA水平下降水平下降

7、则谵妄妄缓解解 抗胆碱能活性升高与抗胆碱能活性升高与谵妄的妄的严重度正相关，其存在重度正相关，其存在剂量量-反反应关系关系J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2008;63(7):764772.11-病病病病 因因因因Mini-Mental State Examination(MMSE)评分与分与(SAA)分分组Arch Gen Psychiatry.2003;60:198-20312-病病病病 因因因因任何影响乙任何影响乙酰胆碱合成的胆碱合成的过程的因素都可能影响程的因素都可能影响谵妄的妄的发生生13-病病病病 因因因因多巴胺、去甲多巴胺、去甲肾上腺素、上腺素、5-羟

8、色胺等色胺等单胺胺类神神经递质在在觉醒醒-睡眠周期、生理反睡眠周期、生理反应调节中起重要作用，其也通中起重要作用，其也通过胆碱胆碱能神能神经调节多巴胺和去甲多巴胺和去甲肾上腺素的上腺素的过度表达与高活度表达与高活动性性谵妄明妄明显相关相关ApoE4蛋白通蛋白通过-淀粉蛋白破坏胆碱能神淀粉蛋白破坏胆碱能神经ApoE-4蛋白的等位基因与蛋白的等位基因与谵妄的持妄的持续时间相关；而其可能是通相关；而其可能是通过下下调乙乙酰胆碱胆碱转换酶（ChAT）而起作用）而起作用Crit Care Med.2007;35(1):112-714-病病病病 因因因因Crit Care Med.2007;35(1):1

9、12-7.15-Crit Care Med.2007;35(1):112-7.病病病病 因因因因16-围手手术期期谵妄大致分成两种：妄大致分成两种：苏醒期醒期谵妄：妄：苏醒期躁醒期躁动或或兴奋、急性、急性谵妄妄 见所有年所有年龄人群，小儿最受关注人群，小儿最受关注术后后谵妄：妄：间歇性歇性谵妄、妄、ICU谵妄妄 老年患者多老年患者多见 常常发生于生于术后后2472h 中中间有明有明显清醒期清醒期诊诊 断断断断17-诊诊 断断断断术后后谵妄的分妄的分类：n高活高活动性（性（hyperactive）：占）：占25%，被及，被及时发现表表现为躁躁动不安、焦不安、焦虑不安、幻不安、幻觉、妄想等、妄想等

10、n低活低活动性（性（hypoactive）：占）：占50%，常不能及，常不能及时发现表表现为活活动减少、缺言少减少、缺言少语、冷漠无反、冷漠无反应，通常被，通常被认为抑郁、焦抑郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适或甚至平静、或患者舒适“安静安静”型型谵妄相关的妄相关的死亡率更高死亡率更高n混合性：占混合性：占25%18-诊诊 断断断断易感因素易感因素促促发因素因素19-诊诊 断断断断目前目前对谵妄的妄的诊断金断金标准是准是DSM标准准对气管插管或气管插管或ICU患者，精神患者，精神错乱乱评估法（估法（CAM-ICU）是很好的改良法）是很好的改良法需要需要鉴别谵妄与慢性痴呆妄与慢性痴呆20-DSM-I

11、V在在诊断断谵妄妄时需要需要满足以下足以下4个条件个条件意意识障碍（即障碍（即对环境境认识的清晰度降低），伴注意力不集的清晰度降低），伴注意力不集中、或中、或变换目目标能力的降低能力的降低认知的改知的改变（如（如记忆缺陷、定向不全、缺陷、定向不全、语言障碍），或出言障碍），或出现知知觉障碍，且不能用已有的痴呆解障碍，且不能用已有的痴呆解释短短时间内内发生的（一般数小生的（一般数小时或数天），并在一天内有所或数天），并在一天内有所波波动病史、体病史、体检或或实验室室检查提示提示为一般躯体情况的直接生理一般躯体情况的直接生理性后果性后果诊诊 断断断断21-CAM(confusion assessm

12、ent method)分分为4个方面个方面意意识状状态的急性改的急性改变，病情反复波，病情反复波动；注意力不集中或不注意；注意力不集中或不注意；思思维紊乱；紊乱；意意识清晰度（除外意清晰度（除外意识清晰）清晰）如果有如果有和和存在，加上存在，加上或或的任意一条，的任意一条，即即为CAM阳性，表示有阳性，表示有谵妄存在妄存在其灵敏度其灵敏度94%100%，特异度，特异度为90%95%诊诊 断断断断22-CAM-ICU专为评估估ICU患者，尤其是患者，尤其是为评估气管插管估气管插管不能不能说话的患者是否存在的患者是否存在谵妄而妄而设计的的评估工具估工具CAM-ICU阳性的判断同阳性的判断同CAM：

13、有：有和和存在，加上存在，加上或或，表示存在，表示存在谵妄妄觉醒或嗜睡状醒或嗜睡状态患者，患者，89%患者可完成患者可完成检查具有快速、方便、正确等特点具有快速、方便、正确等特点灵敏度和特异度灵敏度和特异度为85%100%诊诊 断断断断23-对POD目前没有确定的目前没有确定的实验室室检查结果果检查排除引起意排除引起意识状状态改改变的因素的因素如水如水电解解质紊乱、代紊乱、代谢异常、缺氧或异常、缺氧或CO2蓄蓄积等等重要重要脏器衰竭器衰竭导致的意致的意识改改变，如肝性，如肝性脑病、病、肾性性脑病、胰性病、胰性脑病等病等中枢神中枢神经系系统病病变导致的意致的意识改改变，如，如颅内血内血肿、脑脊液

14、漏等脊液漏等诊诊 断断断断24-POCD指指术后与后与思考思考记忆相关的相关的问题，但其仍不属，但其仍不属于于ICD诊断分断分类，也并未在，也并未在诊断分析手册断分析手册中列中列出，故其仍不属于出，故其仍不属于诊断名称。断名称。POCD是指是指“术后中枢神后中枢神经系系统出出现的所有急性或的所有急性或持持续存在的功能障碍存在的功能障碍，包括，包括脑死亡、中死亡、中风、细微的微的神神经病理病理体征和神体征和神经心理心理障碍障碍”鉴鉴 别别 诊诊 断断断断Annals of Thoracic Surgery 1995;59:1289129525-POCD患者通常是控制力下降，而患者通常是控制力下降

15、，而POD的症状在一天的症状在一天中可出中可出现反复，通常不可控制，且反复，通常不可控制，且不能合作交流不能合作交流；而；而痴呆痴呆是指慢性（通常是是指慢性（通常是隐匿的）的匿的）的认知功能下降，患知功能下降，患者多者多为Alzheimer病病患者患者术后可出后可出现POD或或POCD，或两者可并存，或两者可并存鉴鉴 别别 诊诊 断断断断Adv Anesth.2010;28(1):26928426-围术期干期干预术中中预防防术后后预防防治治疗ICU镇静静有益有益/推荐推荐药物促醒物促醒行行为治治疗抗精神病抗精神病药行行为治治疗有害有害/不推荐不推荐苯二氮卓苯二氮卓类药抗胆碱抗胆碱酯酶药苯二氮卓

16、苯二氮卓类药不明确不明确小小剂量量氯胺胺酮诱导伴伴/不伴不伴镇静的静的区域麻醉区域麻醉抗精神病抗精神病药胆碱胆碱酯酶药抑制抑制药他汀他汀类药PODPOD的的的的预预防防防防行行为治治疗包括鼓励患者尽早活包括鼓励患者尽早活动、让患者使用其自己的眼患者使用其自己的眼镜或助听器等或助听器等27-30%40%的的POD可可预防防术前前查找可能引起找可能引起POD的原因并尽量的原因并尽量纠正正术后早期活后早期活动，尽可能避免身体，尽可能避免身体约束束尽量避免尽量避免应用用对精神起精神起显著作用的著作用的药物物避免剥避免剥夺患者睡眠患者睡眠多与患者交流，尽可能多与患者交流，尽可能让亲属多与患者交流属多与患

17、者交流PODPOD的的的的预预防防防防28-视力或听力不好患者尽早力或听力不好患者尽早给予眼予眼镜、助听器帮助、助听器帮助白天室内灯光开启，夜白天室内灯光开启，夜间关关闭，模仿正常的睡眠，模仿正常的睡眠觉醒醒周期，夜周期，夜间最少的干最少的干扰患者睡眠患者睡眠纠正低氧血症，保持水正低氧血症，保持水电介介质平衡，适当的平衡，适当的营养支持养支持充分的充分的镇痛，但是必痛，但是必须严密密监测并避免不良反并避免不良反应禁用禁用哌替替啶，可用适量，可用适量吗啡、芬太尼、啡、芬太尼、氢可可酮硬膜外与静脉硬膜外与静脉镇痛痛发生率相近生率相近PODPOD的的的的预预防防防防29-预防性小防性小剂量氟量氟哌啶

18、醇、奥氮平、利培醇、奥氮平、利培酮（risperidone，维思通）思通）可有效降低可有效降低谵妄的妄的严重程度与持重程度与持续时间，但不能但不能预防其防其发生生尽管胆碱能尽管胆碱能递质在在POD发病中起重要作用，但目前仍病中起重要作用，但目前仍未能未能发现胆碱胆碱酯酶抑制抑制药对POD的的预防作用防作用在在ICU镇静静时，除非患者是苯二氮卓除非患者是苯二氮卓类药或酒精戒断引或酒精戒断引起的起的谵妄妄，一般不，一般不给予苯二氮卓予苯二氮卓类药镇静静PODPOD的的的的预预防防防防30-2激激动药右美托咪右美托咪啶可能减少可能减少术后后谵妄的妄的发生，但是生，但是近有近有meta分析分析认为其其

19、对谵妄并无特殊有益作用妄并无特殊有益作用也有也有认为2激激动药可可乐定可减少定可减少ICU中中谵妄妄发生生PODPOD的的的的预预防防防防Interact Cardiovasc Thorac Surg.2010;10:58-62Intensive Care Med.2010;36:926-93931-一旦一旦诊断断为谵妄后就要妄后就要积极治极治疗，首先采取，首先采取非非药物治物治疗措施，除非措施，除非谵妄症状影响自身或他人妄症状影响自身或他人安全，影响治安全，影响治疗措施措施实施（如机械通气、中心静施（如机械通气、中心静脉插管等），才用脉插管等），才用药物治物治疗PODPOD治治治治疗疗Am

20、J Psychiatry 2008;165:7J Am Coll Surg 2006;203:752757N Engl J Med 2006;354:1157-6532-非非药物治物治疗监测生命体征，生命体征，记录出入量，出入量，给氧氧治治疗脱水、心衰、脱水、心衰、电解解质紊乱紊乱保持吸痰准保持吸痰准备措施措施治治疗常常见感染，感染，补充充营养养治治疗贫血、低氧、低血血、低氧、低血压避免避免扰乱患者睡眠乱患者睡眠必要必要时，安排，安排专人陪人陪护，最好有家人陪，最好有家人陪护PODPOD治治治治疗疗33-尽量避免身体尽量避免身体约束束工作人工作人员或陪或陪护与患者适当交流沟通，如与患者适当交流

21、沟通，如谈话，对视和和经常触摸常触摸协助活助活动和物理治和物理治疗帮助帮助进食食减少减少环境嘈境嘈杂（特（特别是夜是夜间）给予充足光予充足光线；辅助改善感知功能如助改善感知功能如给予眼予眼镜和助听器和助听器每天至少每天至少3次次给予予时间、地点和人物的再定向适、地点和人物的再定向适应PODPOD治治治治疗疗34-药物治物治疗单中心研究中心研究认为，第一代第一代抗精神病抗精神病药物（氟物（氟哌啶醇和醇和氯丙丙嗪）与）与第二代第二代抗精神病抗精神病药物（奥氮平和利培物（奥氮平和利培酮）在治）在治疗确确诊谵妄的妄的效果相同效果相同氟氟哌啶醇醇210 mg，口服或肌注，口服或肌注，2次次/日；或日；或视情况每隔情况每隔4 h给药1次次利培利培酮，0.5mg，口服，口服，Bid对持持续时间较长的慢性的慢性谵妄的治妄的治疗：利培：利培酮(0.52 mg/d)、奥氮平、奥氮平(2.55 mg/d)等非典型抗精神病等非典型抗精神病药PODPOD治治治治疗疗35-谢谢我科万小健医我科万小健医师帮助准帮助准备相关相关资料与幻灯料与幻灯36-