心房颤动的诊断与治疗-完整版本课件.ppt

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1、心心 房房 颤颤 动动定义定义n n房颤以心房活动不协调继而损及机械功能房颤以心房活动不协调继而损及机械功能为特点的室上性心律失常。为特点的室上性心律失常。n n心电图上，固有心电图上，固有P P波消失，而代之大小，形波消失，而代之大小，形态及速率均多变的快速振动波或颤动波。态及速率均多变的快速振动波或颤动波。流行病学流行病学n n根据我国的资料，中国房颤的患病率约为根据我国的资料，中国房颤的患病率约为根据我国的资料，中国房颤的患病率约为根据我国的资料，中国房颤的患病率约为0.610.610.610.61，估计我国目前约有估计我国目前约有估计我国目前约有估计我国目前约有100010001000

2、1000万房颤患者。万房颤患者。万房颤患者。万房颤患者。n n其中其中其中其中1/31/31/31/3为阵发性房颤，为阵发性房颤，为阵发性房颤，为阵发性房颤，2/32/32/32/3为持续或永久性房颤。为持续或永久性房颤。为持续或永久性房颤。为持续或永久性房颤。n n在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为房颤所占比例分别为房颤所占比例分别为房颤所占比例分别为12.912.912.912.9、65.265.265.265.2和和和和21.921.92

3、1.921.9。n n中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为关因素中，老年为关因素中，老年为关因素中，老年为58.158.158.158.1，高血压病，高血压病，高血压病，高血压病40.340.340.340.3、冠、冠、冠、冠心病心病心病心病34.834.834.834.8、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭33.133.133.133.1、风湿性瓣膜病、风湿性瓣膜病、风湿性瓣膜病、风湿性瓣膜病23.923.923.923.9。危危 害害n n

4、心房颤动患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡心房颤动患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡心房颤动患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡心房颤动患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者率风险增加，特别是女性患者率风险增加，特别是女性患者率风险增加，特别是女性患者n n与窦性心律者相比，心房颤动患者的死亡率增加与窦性心律者相比，心房颤动患者的死亡率增加与窦性心律者相比，心房颤动患者的死亡率增加与窦性心律者相比，心房颤动患者的死亡率增加一倍一倍一倍一倍n n心房颤动患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加心房颤动患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加心房颤动患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加心房颤

5、动患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加n n心力衰竭患者中心房颤动发生率增加，心房颤动心力衰竭患者中心房颤动发生率增加，心房颤动心力衰竭患者中心房颤动发生率增加，心房颤动心力衰竭患者中心房颤动发生率增加，心房颤动使心功能恶化使心功能恶化使心功能恶化使心功能恶化 n n在心功能障碍和心室率持续性增快的患者中，心在心功能障碍和心室率持续性增快的患者中，心在心功能障碍和心室率持续性增快的患者中，心在心功能障碍和心室率持续性增快的患者中，心房颤动还可引起心动过速性心肌病房颤动还可引起心动过速性心肌病房颤动还可引起心动过速性心肌病房颤动还可引起心动过速性心肌病 机机 制制房颤发生包括两房颤发生包括两 个基

6、本过程：个基本过程：n n1个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高；个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高；n n1个或多个环路的折返。个或多个环路的折返。病病 因因n n房房颤颤的的急急性性病病因因。房房颤颤可可以以由由急急性性或或暂暂时时性性的的原原因因引引起起。如如饮饮酒酒、手手术术、触触电电、心心肌肌炎炎、肺肺栓栓塞塞、其其它它肺肺部部疾疾病病以以及及甲甲亢亢。基础疾病成功治疗可能消除房颤。基础疾病成功治疗可能消除房颤。n n与与血血管管疾疾病病无无关关的的房房颤颤，对对于于年年轻轻病病人人，大大约约30-50阵阵发发性性房房颤颤和和20-25的的持持续续性房颤为孤立性房颤。性房颤为孤立性房颤

7、。n n与与心心脏脏病病有有关关的的房房颤颤，心心脏脏瓣瓣膜膜病病人人（二二狭狭最最常常见见）、冠冠心心病病、高高血血压压（特特别别左左室室肥厚）；肥厚）；n n神神经经性性房房颤颤，对对于于易易感感人人群群，自自主主神神经经系系统通过迷走或交感张力可以加触发房颤统通过迷走或交感张力可以加触发房颤分分 类类n n初发心房颤动：为首次发现的心房颤动，不论其初发心房颤动：为首次发现的心房颤动，不论其初发心房颤动：为首次发现的心房颤动，不论其初发心房颤动：为首次发现的心房颤动，不论其有无症状和能否自行复律。有无症状和能否自行复律。有无症状和能否自行复律。有无症状和能否自行复律。n n阵发性心房颤动：

8、指持续时间阵发性心房颤动：指持续时间阵发性心房颤动：指持续时间阵发性心房颤动：指持续时间 7d 7d 的心房颤动，的心房颤动，的心房颤动，的心房颤动，一般一般一般一般 48 h77天的心房颤动，一天的心房颤动，一天的心房颤动，一天的心房颤动，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。电复律。电复律。电复律。n n永久性心房颤动：复律失败或复律后永久性心房颤动：复律失败或复律后永久性心房颤动：复律失败或复律后永久性心房颤动：复律失败或复律后 24 h 24 h内

9、又复内又复内又复内又复发的心房颤动，可以是心房颤动的首发表现或由发的心房颤动，可以是心房颤动的首发表现或由发的心房颤动，可以是心房颤动的首发表现或由发的心房颤动，可以是心房颤动的首发表现或由反复发作的心房颤动发展而来，对于持续时间较反复发作的心房颤动发展而来，对于持续时间较反复发作的心房颤动发展而来，对于持续时间较反复发作的心房颤动发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的心房颤动也长、不适合复律或患者不愿意复律的心房颤动也长、不适合复律或患者不愿意复律的心房颤动也长、不适合复律或患者不愿意复律的心房颤动也归于此归于此归于此归于此类。类。类。类。n n继发性心房颤动是指在急性心肌

10、梗死、心脏手术继发性心房颤动是指在急性心肌梗死、心脏手术继发性心房颤动是指在急性心肌梗死、心脏手术继发性心房颤动是指在急性心肌梗死、心脏手术后、心包炎、心肌炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、后、心包炎、心肌炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、后、心包炎、心肌炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、后、心包炎、心肌炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、肺炎和其他急性肺脏疾病时发生的心房颤动，此肺炎和其他急性肺脏疾病时发生的心房颤动，此肺炎和其他急性肺脏疾病时发生的心房颤动，此肺炎和其他急性肺脏疾病时发生的心房颤动，此时首先应当处理的是原发病。时首先应当处理的是原发病。时首先应当处理的是原发病。时首先应当处理的是原发病。n n孤立性

11、心房颤动是指年龄小于孤立性心房颤动是指年龄小于孤立性心房颤动是指年龄小于孤立性心房颤动是指年龄小于6060岁，没有临床或岁，没有临床或岁，没有临床或岁，没有临床或心脏超声的心肺疾病的证据，包括高血压。此类心脏超声的心肺疾病的证据，包括高血压。此类心脏超声的心肺疾病的证据，包括高血压。此类心脏超声的心肺疾病的证据，包括高血压。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。n n非瓣膜性心房颤动是指没有风湿性心脏病、人工非瓣膜性心房颤动是指没有风湿性心脏病、人工非瓣膜性心房颤动是指

12、没有风湿性心脏病、人工非瓣膜性心房颤动是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生心房颤动。瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生心房颤动。瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生心房颤动。瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生心房颤动。治疗目标治疗目标 n n寻找和纠正诱因与病因寻找和纠正诱因与病因n n室率控制室率控制 n n预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症 n n恢复窦性心律（节律控制）恢复窦性心律（节律控制）节律控制和室率控制的选择节律控制和室率控制的选择 n n需要考虑以下因素：需要考虑以下因素：n n（1 1）心房颤动的类型和持续时间）心房颤动的类型和持续时间）心房颤动的类型和持续时间）心房颤动的类

13、型和持续时间 n n（2 2）症状的类型和严重程度）症状的类型和严重程度）症状的类型和严重程度）症状的类型和严重程度 n n（3 3）伴随的心血管疾病）伴随的心血管疾病）伴随的心血管疾病）伴随的心血管疾病n n（4 4）年龄）年龄）年龄）年龄 n n（5 5）其他疾病）其他疾病）其他疾病）其他疾病 n n（6 6）短期和长期的治疗目标）短期和长期的治疗目标）短期和长期的治疗目标）短期和长期的治疗目标 n n（7 7）药物和非药物治疗的选择）药物和非药物治疗的选择）药物和非药物治疗的选择）药物和非药物治疗的选择 下列心房颤动患者推荐采用室率控制下列心房颤动患者推荐采用室率控制 n n无特殊理由必

14、须转复为窦性心律的无症状性心房颤动患者无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性心房颤动患者无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性心房颤动患者无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性心房颤动患者 n n有证据表明心房颤动已持续几年的患者，即使转复为窦性有证据表明心房颤动已持续几年的患者，即使转复为窦性有证据表明心房颤动已持续几年的患者，即使转复为窦性有证据表明心房颤动已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律心律后，也很难维持窦性心律心律后，也很难维持窦性心律心律后，也很难维持窦性心律 n n用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于心房颤用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大

15、于心房颤用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于心房颤用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于心房颤动疾患本身风险的患者动疾患本身风险的患者动疾患本身风险的患者动疾患本身风险的患者 n n冠心病或老龄（大于冠心病或老龄（大于冠心病或老龄（大于冠心病或老龄（大于6565岁）心房颤动患者，有研究提示，岁）心房颤动患者，有研究提示，岁）心房颤动患者，有研究提示，岁）心房颤动患者，有研究提示，在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样有效

16、有效有效有效 n n心脏器质性疾病，如左房内径大于心脏器质性疾病，如左房内径大于心脏器质性疾病，如左房内径大于心脏器质性疾病，如左房内径大于55mm55mm，二尖瓣狭窄等，二尖瓣狭窄等，二尖瓣狭窄等，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。如未纠正，很难长期保持窦性节律。如未纠正，很难长期保持窦性节律。如未纠正，很难长期保持窦性节律。室率控制室率控制n n目标目标n n静息时室率范围是静息时室率范围是6080次次/分分n n中等程度的运动量心率维持在中等程度的运动量心率维持在90115次次/分。分。n n药物药物n n阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类 n n阻滞剂和非

17、二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性心房颤动或需紧急处理制持续性、永久性心房颤动或需紧急处理的心房颤动患者的心室率。的心房颤动患者的心室率。n n洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。以及心力衰竭和静息生活方式的患者。n n合并有预激综合征的心房颤动患者，禁用合并有预激综合征的心房颤动患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和洋地黄、钙拮抗剂和阻滞剂，因为心房颤阻滞剂，因为心房颤动时心房激动经房室结前传受到抑制后可动时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显使其经房室旁路

18、前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和发室性心动过速和/或心室颤动。或心室颤动。复复 律律n n药物复律药物复律 氟卡尼、多菲利特、普罗帕酮、伊布利特氟卡尼、多菲利特、普罗帕酮、伊布利特 和胺碘酮和胺碘酮 n n电复律电复律复律后维持窦性心律复律后维持窦性心律 n n胺碘酮胺碘酮n n普罗帕酮普罗帕酮n n索他洛尔索他洛尔n n莫雷西嗪莫雷西嗪抗凝治疗抗凝治疗n n脑卒中的危险评估脑卒中的危险评估 CHADS2评分评分n nCardiac failure 心力衰竭心力衰竭-1分分n nHypertension 高血压高血压

19、-1分分n nAge 年龄年龄-1分分n nDiabetes 糖尿病糖尿病-1分分n nStroke2卒中（风险加倍）卒中（风险加倍）-2分分n n0-1分分 低危，低危，2-3分分 中危，中危，4-6分分 高危高危n n没有危险因素的非瓣膜性房颤患者推荐口服阿司没有危险因素的非瓣膜性房颤患者推荐口服阿司没有危险因素的非瓣膜性房颤患者推荐口服阿司没有危险因素的非瓣膜性房颤患者推荐口服阿司匹林匹林匹林匹林81325 mg/81325 mg/日；有日；有日；有日；有1 1种中度危险因素者推荐口种中度危险因素者推荐口种中度危险因素者推荐口种中度危险因素者推荐口服服服服81325 mg/81325 m

20、g/日，或华法林治疗日，或华法林治疗日，或华法林治疗日，或华法林治疗(INR(INR调整至调整至调整至调整至 2.0-2.0-3.0)3.0)n n存在任何高危因素或一种以上中度危险因素者推存在任何高危因素或一种以上中度危险因素者推存在任何高危因素或一种以上中度危险因素者推存在任何高危因素或一种以上中度危险因素者推荐口服华法林治疗荐口服华法林治疗荐口服华法林治疗荐口服华法林治疗(INR(INR调整至调整至调整至调整至 2.0-3.0)2.0-3.0)。n n年龄小于年龄小于年龄小于年龄小于6060岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞岁

21、、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的心房颤动患者不推荐应用华法林对脑危险因素的心房颤动患者不推荐应用华法林对脑危险因素的心房颤动患者不推荐应用华法林对脑危险因素的心房颤动患者不推荐应用华法林对脑卒中进行一级预防。卒中进行一级预防。卒中进行一级预防。卒中进行一级预防。转复时的抗凝治疗转复时的抗凝治疗 n n房颤持续时间超过房颤持续时间超过房颤持续时间超过房颤持续时间超过4848小时或未知，无论采取何种小时或未知，无论采取何种小时或未知，无论采取何种小时或未知，无论采取何种复律方法（药物或电复律），复律前至少复律方法（药物或电复律），复律前至少复律方法（药物或电复律），复律前至少复律方法（药物

22、或电复律），复律前至少3 3周和复周和复周和复周和复律后律后律后律后4 4周抗凝（目标周抗凝（目标周抗凝（目标周抗凝（目标INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0）n n房颤持续时间超过房颤持续时间超过房颤持续时间超过房颤持续时间超过4848小时，但因血流动力学不稳小时，但因血流动力学不稳小时，但因血流动力学不稳小时，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使先静脉注射后持续静注，调整剂量使先静脉注射后持续静注，调整

23、剂量使先静脉注射后持续静注，调整剂量使APTTAPTT延长至延长至延长至延长至正常对照的正常对照的正常对照的正常对照的1.5-21.5-2倍。此后，给予口服华法林治疗倍。此后，给予口服华法林治疗倍。此后，给予口服华法林治疗倍。此后，给予口服华法林治疗（目标（目标（目标（目标INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0）至少）至少）至少）至少4 4周周周周n n房颤持续时间小于房颤持续时间小于房颤持续时间小于房颤持续时间小于4848小时伴有血流动力学不稳定小时伴有血流动力学不稳定小时伴有血流动力学不稳定小时伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），的患者（心绞痛、心肌梗死、休

24、克或肺水肿），的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟应该立即复律，不应因抗凝而延迟应该立即复律，不应因抗凝而延迟应该立即复律，不应因抗凝而延迟 射频消融治疗心房颤动射频消融治疗心房颤动n n肺静脉节段性电隔离术肺静脉节段性电隔离术n n左心房线性消融术左心房线性消融术n n肺静脉前庭电隔离术肺静脉前庭电隔离术n n以心房内碎裂电位作为靶点的消融以心房内碎裂电位作为靶点的消融n n去迷走神经消融去迷走神经消融心房颤动的一级预防心房颤动的一级预防n n有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（有证

25、据表明血管紧张素转化酶抑制剂（有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）、）、）、）、血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）、他汀类药物和）、他汀类药物和）、他汀类药物和）、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少心房颤动的发生一些饮食中的脂质成分能够减少心房颤动的发生一些饮食中的脂质成分能够减少心房颤动的发生一些饮食中的脂质成分能够减少心房颤动的发生或复发或复发或复发或复发n n缺乏充分的证据推荐这些药物可作为心房颤动的缺乏充分的证据推荐这些药物可作为心房颤动的缺乏充分的证据推荐这些药物可作为心房颤动的缺乏充分的证据推荐这些药物可作为心房颤动的一级预防策略一级预防策略一级预防策略一级预防策略此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！