患者病情评估PPT讲稿课件.ppt

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1、患者病情评估课件患患者者病病情情评评估估是是指指通通过过询询问问病病史史、体体格格检检查查、临临床床实实验验室室检检查查、医医技技部部门门辅辅助助检检查查等等途途径径，对对患患者者的的心心理理、生生理理、病病情情严严重重程程度度、全全身身状状况况支支持持能能力力等等做做出出综综合合评评估估，用用于于指指导导对对患患者者的的诊诊疗疗活活动动。住住院院患患者者在在住住院院期期间间由由有有资资质质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。病情评估定义病情评估定义通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于通过对患者评估全面把握患者基本的

2、现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持；患者的诊疗方案提供依据和支持；当病情变化的时候能够及时调整修改治疗当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。方法，使患者得到科学有效的治疗。病情评估的意义病情评估的意义评估的目的评估的目的 通过询问病史、体格检查和相关辅助检通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方

3、等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。案，保证医疗质量和患者安全。病情评估的范围病情评估的范围 患者病情评估的重点范围至少包括：门诊患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估评估、住院时患者评估、手术前评估(重点重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），评估、转科评估、出院前评估等），尤其尤其是是新入院患者、手术患者、危重患者、住新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间院时间30天的患者、天的患者、15天内

4、再次住院患天内再次住院患者、再次手术患者。者、再次手术患者。评估人员资质评估人员资质 住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执 业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进 行病情评估行病情评估行病情评估行病情评估。评估时限评估时限 普通患者病情综合评估应在普通患者病情综合评估应在普通患者病情综合评估应在普通患者病情综合评估应在2424小时小时小时小时内完成内完

5、成内完成内完成 急诊患者在急诊患者在急诊患者在急诊患者在1 1小时小时小时小时内完成内完成内完成内完成 ICU ICU患者应在患者应在患者应在患者应在1515分钟分钟分钟分钟完成完成完成完成，特殊情况除外。特殊情况除外。特殊情况除外。特殊情况除外。对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整化采取定期评估、

6、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。治疗方案，以保证患者安全。治疗方案，以保证患者安全。治疗方案，以保证患者安全。三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2012012 2年版）年版）年版）年版）4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人

7、员具有法定资质；实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。训。评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意同意同意同意 需收住院需收住院需收住院需收住院 拒绝拒绝拒绝拒绝 拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字病情综合评估病情综合评估病情综合评估病情综合评估 无需收住院无需收住院无需收住院无需收住院 门诊处方治疗门诊处方治疗门诊处方治疗门诊处方治疗评估的范围及

8、其重点环节评估的范围及其重点环节二、住院病人：二、住院病人：二、住院病人：二、住院病人：1 1 1 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）急缓？）急缓？）急缓？）2 2 2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准师的病情评估、诊疗方案进行适宜性

9、核准师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4 4 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节二、住院病人：二、住院病人：二、住院病人：二、住院病人：5 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病、手术病人麻醉

10、前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估情评估情评估情评估 6 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7 7、病情的阶段小结、病情的阶段小结、病情的阶段小结、病情的阶段小结 8 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。自动出院。自动出院。自动出院。评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环

11、节三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？抢救？抢救？抢救？留观？留观？留观？留观？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？联系住院？联系住院？联系住院？联系住院？确立评估病种的原则确立评估病种的原则 常见病？常见病？常见病？常见病？肺炎肺炎肺炎肺炎 多发病？多发病？多发病？多发病？脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死 进展快？进展快？进展快？进展快？脑出血脑出血脑出血脑出血 死亡率高？死亡率高？死亡率高？死亡率高？急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 预后差

12、？预后差？预后差？预后差？恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 病情评估的方法病情评估的方法一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。治疗，书写医嘱和病历。治疗，书写医嘱和病历。治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适

13、时的对患者进行病情评估。流程，适时的对患者进行病情评估。流程，适时的对患者进行病情评估。流程，适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。护患者隐私。护患者隐私。护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知

14、患者委托的家属或其直系亲属，必要时知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。取得其知情签字。取得其知情签字。取得其知情签字。医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。相关辅助检查等手段进行。相关辅助检查等手段进行。相关辅助检查等手段进行。按照相关制度，在规定时限内完

15、成首次病程记录、入院按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院2424小时内填写小时内填写小时内填写小时内填写患者病情评估表患者病情评估表患者病情评估表患者病情评估表手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评手术风险评手术风险评手术风险评估制

16、度估制度估制度估制度进行术前评估。进行术前评估。进行术前评估。进行术前评估。医师对患者病情评估医师对患者病情评估患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。全院会诊，进行集体评估。全院会诊，进行集体评估。全院会诊，进行集

17、体评估。住院时间住院时间住院时间住院时间3030天的患者、出院后天的患者、出院后天的患者、出院后天的患者、出院后1515天内再次住院患者、天内再次住院患者、天内再次住院患者、天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进

18、行评估。术原因进行评估。术原因进行评估。术原因进行评估。患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。做好必要的知情告知。做好必要的知情告知。做好必要的知情告知。医师对患者病情评估医师对患者病情评估入院入院入院入院4848小时

19、主治医师查房和小时主治医师查房和小时主治医师查房和小时主治医师查房和7272小时副主任医师（或主任小时副主任医师（或主任小时副主任医师（或主任小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明结果记录于病程记录中，记录必须要标明结果记录于病程记录中，记录必须要标明结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估病情评估病情评估病情评估”字字字字样样样样.患者入院第患者入院第患者入院第患者入院

20、第8 8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，天，必须由上级医师再次对患者病情评估，天，必须由上级医师再次对患者病情评估，天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。并在查房病程记录中进行记录。并在查房病程记录中进行记录。并在查房病程记录中进行记录。当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前（如气管切开、呼吸机辅助呼吸

21、、气管插管等）、手术前（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。中完整记录。中完整记录。中完整记录。医师对患者病情评估医师对患者病情评估对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意

22、事项、包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。康复注意事项及尚未解决的问题等。康复注意事项及尚未解决的问题等。康复注意事项及尚未解决的问题等。转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师转入病历

23、视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在以上人员必须在以上人员必须在以上人员必须在4848小时或小时或小时或小时或7272小时内要对患者病情再次评小时内要对患者病情再次评小时内要对患者病情再次评小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。估并记录于病程记录中。估并记录于病程记录中。估并记录于病程记录中。护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估（一）初次评估：（一）初次评估：（一）初次评估：（一）初次评估：1 1责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后2 2小时内完成初次评估并记录，小时内

24、完成初次评估并记录，小时内完成初次评估并记录，小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：主要内容包括：主要内容包括：主要内容包括：生理状态；生理状态；生理状态；生理状态；心理状态；心理状态；心理状态；心理状态；费用支付及费用支付及费用支付及费用支付及经济状况；经济状况；经济状况；经济状况；营养状况；营养状况；营养状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；患患患患者安全；者安全；者安全；者安全；家庭支持；家庭支持；家庭支持；家庭支持；教育需求；教育需求；教育需求；教育需求；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；

25、出院后照顾者和居住情况。出院后照顾者和居住情况。出院后照顾者和居住情况。出院后照顾者和居住情况。2 2鼓励患者鼓励患者鼓励患者鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。供必要的教育及帮助。供必要的教育及帮助。供必要的教育及帮助。护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估（二）再次评估（二）再次评估（二）再次评估（二）再次评估1 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后护士至少每班对危重、手术前一天、手术当

26、天、术后护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：三天内患者进行评估、记录，主要内容：三天内患者进行评估、记录，主要内容：三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测按医嘱定期测按医嘱定期测按医嘱定期测量生命体征；量生命体征；量生命体征；量生命体征；生理状态；生理状态；生理状态；生理状态；心理状态；心理状态；心理状态；心理状态；营养状况；营养状况；营养状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；患者安全；患者安全；患者安全；患者安全；家庭支持；家庭支持；家庭支持；家庭支持；教教教教育需求；育

27、需求；育需求；育需求；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；治疗依从性。治疗依从性。治疗依从性。治疗依从性。2 2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。内容按医嘱及病情需要决定。内容按医嘱及病情需要决定。内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；判断患者对药物、治疗及护理的反应；判断患者对药物、治疗及护理的反应；判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；病情变化；病情变化；病情变化；创伤性检查；创伤性检查；创伤性检查；创伤性检查；镇静镇静镇静镇静/麻醉前后。麻醉前后。麻醉前后。麻醉前后。