妊娠滋养细胞肿瘤妇产科学课件.ppt

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1、张皓张皓复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院妊娠滋养层细胞疾病妊娠滋养层细胞疾病 （Gestational trophoblastic disease,GTD）1l妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤：瘤：与与妇科卵巢癌、科卵巢癌、宫颈癌、子癌、子宫内膜癌相比，有内膜癌相比，有什么特点？什么特点？思考题：思考题：2胚胎胚胎足月分娩足月分娩葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌绒癌流产流产3妊娠滋养细胞疾病（妊娠滋养细胞疾病（GTD）l一一组来源于胎来源于胎盘滋养滋养细胞的疾病胞的疾病l按按组织学分学分为：葡萄胎葡萄胎侵侵蚀性葡萄胎性葡萄胎绒毛膜癌毛膜癌胎胎盘部位滋养部位滋养细胞胞肿瘤瘤妊娠滋养

2、细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）4学习内容学习内容葡葡 萄萄 胎胎妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤5第一节第一节 葡萄胎葡萄胎6葡萄胎（葡萄胎（hydatidiform mole）l定定义：也称水泡状胎：也称水泡状胎块因妊娠后胎因妊娠后胎盘绒毛滋养毛滋养细胞增生、胞增生、间质水水肿，而形成大小不一的水泡，水泡，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂借蒂相相连成串，形如葡萄得名成串，形如葡萄得名 l分分类完全性葡萄胎（完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（部分性葡萄胎（PHM）789完全性和部分性葡萄胎的鉴别完全性和部分性葡萄胎的鉴别特征特征完全性葡萄胎完全性葡

3、萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎核型核型46,XX(9046,XX(90),XY),XY三倍体，三倍体，XXYXXY胚胎或胎儿胚胎或胎儿缺乏缺乏存在存在绒毛水肿绒毛水肿弥漫弥漫局限局限滋养细胞增生滋养细胞增生弥漫弥漫局限局限绒毛呈扇形绒毛呈扇形缺乏缺乏存在存在滋养细胞基质内陷滋养细胞基质内陷缺乏缺乏存在存在羊膜、胎儿红细胞羊膜、胎儿红细胞缺乏缺乏存在存在10临床表现临床表现l停停经后阴道流血后阴道流血停停经后后812周，多少不定，反复出周，多少不定，反复出现l子子宫异常增大异常增大变软与妊娠月份不符，无胎心、胎与妊娠月份不符，无胎心、胎动l妊娠呕吐妊娠呕吐l子子痫前期征象：高血前期征象：高血压，蛋

4、白尿，水，蛋白尿，水肿l卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊肿l腹痛腹痛l甲状腺功能亢甲状腺功能亢进征象征象1112葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG的消退规律的消退规律l首次降至阴性的平均首次降至阴性的平均时间为9 9周周l最最长不超不超过1414周周 l葡萄胎排空后持葡萄胎排空后持续异常要考异常要考虑GTNGTNl高危因素高危因素HCG100,000U/LHCG100,000U/L子子宫明明显大于相大于相应孕周孕周卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊肿直径直径6cm6cm年年龄4040岁和重复葡萄胎和重复葡萄胎131病史病史滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血

5、，水泡状物应，阴道流血，水泡状物2妇科检查妇科检查3辅助检查辅助检查诊断诊断B B超超:“落雪状落雪状”“蜂窝状蜂窝状”血、尿中血、尿中HCG流式细胞仪测定流式细胞仪测定（二倍体（二倍体/三倍体）三倍体）1415处处 理理l一一经确确诊，应及及时清清宫有有严重并重并发症或合并症症或合并症时先先对症症处理，理，稳定病情定病情 首首选吸刮吸刮术每次刮出物，必每次刮出物，必须送送组织学学检查16处处 理理l卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊肿 一般不作一般不作处理理l预防性化防性化疗不作常不作常规推荐推荐 适用于有高危因素且随适用于有高危因素且随访困困难者者l子子宫切除切除术不作不作为常常规处理理适用于年适用

6、于年龄较大、无生育要求者大、无生育要求者 17随随 访访l对早期早期发现滋养滋养细胞胞肿瘤有重要意瘤有重要意义l随随访内容内容HCGHCG定量定量测定定注意有无异常阴道流血等症状注意有无异常阴道流血等症状妇科科检查定期或必要定期或必要时作作B B型超声、胸片或型超声、胸片或CTCTl避孕：一年；避孕套或口服避孕避孕：一年；避孕套或口服避孕药18第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌绒毛膜癌19妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤l60%继发于葡萄胎于葡萄胎l30%继发于流于流产l10%继发于足月妊娠或异位妊娠于足月妊娠或异位妊娠20葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄

7、胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌足月产、流产、异位妊娠足月产、流产、异位妊娠21病理病理-侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l大体大体观：子子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状状组织l镜下：下：可可见绒毛毛结构及滋养构及滋养细胞增生和分化不良胞增生和分化不良绒毛毛结构也可退化，构也可退化，仅见绒毛阴影毛阴影2223临床表现临床表现-无转移滋养细胞肿瘤无转移滋养细胞肿瘤l不不规则阴道流血阴道流血 l子子宫复旧不全或不均匀性增大复旧不全或不均匀性增大 l卵巢黄素化囊卵巢黄素化囊肿 l腹痛腹痛 l假孕症状假孕症状 24临床表现临床表现-转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤l原原

8、发灶症状灶症状l转移灶症状移灶症状-局部出血局部出血 肺肺转移移 常常见阴道阴道转移移 第二常第二常见肝肝转移移脑转移移 主要致死原因主要致死原因其他：脾、其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等、膀胱、消化道、骨等25诊诊 断断l临床床诊断断血血HCG测定定X线胸片胸片CT和磁共振和磁共振检查超声超声检查l组织学学诊断断26诊断诊断-症状和体征症状和体征l症状和体征症状和体征葡萄胎排空后或流葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出足月分娩、异位妊娠后出现不不规则阴道流血阴道流血和（或）和（或）转移灶及其相移灶及其相应症状和体征症状和体征l应考考虑妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤可能瘤可能27诊断诊断-血血

9、-HCG测定（主要依据）测定（主要依据）l葡萄胎后葡萄胎后诊断断标准准HCG 4次呈平台状次呈平台状态，持，持续3周或更周或更长时间HCG 3次升高，至少持次升高，至少持续2周或更周或更长时间HCG水平持水平持续异常达异常达6个月或更个月或更长非葡萄胎后非葡萄胎后GTN诊断断标准准足月足月产、流、流产和异位妊娠后和异位妊娠后 4周以上，血周以上，血HCG持持续高水平，或一度下降后又上升高水平，或一度下降后又上升l排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠28侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎子宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构子宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构或退化的绒毛阴影或退化的绒毛阴影绒毛

10、膜癌绒毛膜癌仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构未见绒毛结构组织学诊断组织学诊断29303132处理原则处理原则l以以化化疗为主主、手、手术和放和放疗为辅的的综合治合治疗l根据根据预后后评分，分，结合骨髓功能、肝合骨髓功能、肝肾功功能及全身情况，制定合适的治能及全身情况，制定合适的治疗方案，方案，以达到以达到分分层和个体化治和个体化治疗33第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤34胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTTl起源于胎起源于胎盘种植部位的一种特殊种植部位的一种特殊类型的型的妊娠滋养妊娠滋养细胞胞肿瘤瘤l临床罕床罕见，

11、多数，多数预后良好，但少数可后良好，但少数可发生生转移，移，预后不良后不良 3536临床表现临床表现l发生于生育期年生于生育期年龄，可，可继发于足月于足月产、流流产和葡萄胎和葡萄胎l症状：症状：闭经后不后不规则阴道流血或月阴道流血或月经过多多l体征：体征：子子宫均匀性或不均匀性或不规则增大增大l仅少数病例少数病例发生子生子宫外外转移移37辅助检查辅助检查l血血-HCG-HCG：多数阴性或多数阴性或轻度升高度升高与与肿瘤瘤负荷不成比例，无荷不成比例，无评估估预后的价后的价值lHPLHPL：一般一般为轻度升高或阴性度升高或阴性l超声超声检查：缺乏特异性缺乏特异性l确确诊多数靠手多数靠手术切除子切除

12、子宫做病理做病理组织学学检查3839临床分期临床分期&预后预后l采用采用FIGOFIGO分期中的解剖学分期分期中的解剖学分期l预后后评分系分系统不适用于不适用于PSTTPSTTl预后相关高危因素：后相关高危因素：肿瘤瘤细胞有胞有丝分裂指数分裂指数5 5个个/10HPF/10HPF距先前妊娠距先前妊娠时间2 2年年有子有子宫外外转移病灶移病灶40处处 理理l手手术：首：首选切除一切病灶，全子切除一切病灶，全子宫及双附件切除及双附件切除术年年轻妇女病灶局限于子女病灶局限于子宫、卵巢外、卵巢外观正常正常可保留卵巢可保留卵巢l术后后辅助性化助性化疗：有高危因素者有高危因素者首首选EMA-COEMA-C

13、O41滋养细胞疾病滋养细胞疾病鉴别滋养细胞疾病鉴别葡萄胎葡萄胎侵葡侵葡绒癌绒癌胎盘部位滋养细胎盘部位滋养细胞肿瘤胞肿瘤先行妊娠先行妊娠无无葡萄胎葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠各种妊娠潜伏期潜伏期无无多在多在6个月内个月内常超过常超过6个月个月多在多在1年内年内绒毛绒毛有有有有无无无无滋养细胞增生滋养细胞增生轻轻-重重轻轻-重，成团重，成团重，成团重，成团中间型滋养细胞中间型滋养细胞浸润深度浸润深度蜕膜层蜕膜层肌层肌层肌层肌层肌层肌层组织坏死组织坏死无无有有有有灶性坏死灶性坏死转移转移无无有有有有少少肝，脑转移肝，脑转移无无少少较易较易少少HCG升高升高升高升高升高升高不定不定42滋养细胞疾病课

14、间休息课间休息43病例讨论病例讨论44病例一病例一45初步考虑哪些疾病初步考虑哪些疾病?46诊断依据？诊断依据？47如何治疗？如何治疗？48病例二病例二49诊断和诊断依据？诊断和诊断依据？50绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴别？绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴别？51治疗方案？治疗方案？52病例三病例三l患患者者女女性性，28岁，已已婚婚，于于4年年前前停停经4个个月月阴阴道道少少量量流流血血而而在在当当地地就就诊，B超超提提示示“过期期流流产”，而而行行清清宫术，术中中刮刮出出物物未未送送病病理理，术后后经常常有有阴阴道道少少量量不不规则出出血血，持持续一一年年多多，曾曾行行B超超：“未未见异异常常占占位位”，

15、但但尿尿HCG持持续阳性。近一个月出阳性。近一个月出现咳嗽、痰中咳嗽、痰中带血而血而转入院。入院。l胸片：右胸片：右侧少量胸腔少量胸腔积液，右下肺液，右下肺见一一结节影影lB超：子超：子宫质地欠均，地欠均，饱满，未，未见明明显病灶病灶53l诊断及诊断依据是什么？诊断及诊断依据是什么？l需要做哪些检查？需要做哪些检查？l属于哪一期？属于哪一期？l如何治疗？如何治疗？54病病 例四例四病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？55l完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型鉴别。l葡萄胎刮葡萄胎刮宫术后如何随后如何随访？l葡萄胎和妊娠滋养葡萄胎和妊娠滋养细胞胞肿瘤的病理特点？瘤的病理特点？复复 习习5657