液体复苏研究与应用进展课件.ppt

《液体复苏研究与应用进展课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《液体复苏研究与应用进展课件.ppt（40页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、祝福参加全省危重病学术会议的祝福参加全省危重病学术会议的 各各 位位 朋朋 友：友：液体复苏研究与应用进展液体复苏研究与应用进展 （Fluid ResuscitationFluid Resuscitation）应用不同液体来救治低血容量性急危重应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为症的方法被称之为液体复苏（液体复苏（Fluid Fluid ResuscitationResuscitation）。）。静脉输液是诊断和救治静脉输液是诊断和救治低血容量性急危重症的常用方法之一。低血容量性急危重症的常用方法之一。液体复苏的根本目的液体复苏的根本目的就是纠正血容量不足就是纠正血容量不足,增加

2、有效循环血量增加有效循环血量,以保证有效的心输出量以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏的失败往往会和器官的血流灌注。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能障碍导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征衰竭综合征(MODS/MOSF),(MODS/MOSF),甚至死亡。甚至死亡。一一.血容量不足的血容量不足的发生与病生改变发生与病生改变 （一）（一）人体血液总量与体液分布比人体血液总量与体液分布比(%):%):1.1.人人体体血血液液总总量量：在在成成人人占占体体重重的的5.55.5%7.5%,7.5%,就就普普通通型型而言，男性大约占而言，男性大约占7 7.0%.0%，女性为，女性为

3、6.5%6.5%（儿童（儿童8585 ml/kg ml/kg）。）。2.2.体液分布比例（以成人计）体液分布比例（以成人计）(%):%):体液总量体液总量:0.55:0.55 0.600.60（0.600.60）：）：细胞内液细胞内液0.400.40 0.450.45（0.400.40）细胞外液细胞外液 组织间液组织间液0.100.100.150.15（0.150.15）0.150.15 0.200.20（0.200.20）血血 浆浆 0.040.040.050.05（0.050.05）（二）血容量不足（二）血容量不足急危重症常见问题急危重症常见问题血容量不足血容量不足创伤创伤/失血失血组织器

4、官灌注不足组织器官灌注不足多器官功能障碍多器官功能障碍/衰竭衰竭（MODS/MOSFMODS/MOSF）休休 克克高危手术高危手术重症感染重症感染严重脱水严重脱水（腹泻（腹泻/矿难）矿难）1.1.常见原因：常见原因：二二.毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak SyndromeCapillary Leak Syndrome，CLSCLS）(一一)正常组织液形成与回流正常组织液形成与回流：+30-毛毛细细血血管管血血压压-+12-25-血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压-25+15-组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压-+15-10-组织液静水压组织液静水压-10+10-有有效

5、效滤滤过过压压-8动动脉脉端端静静脉脉端端毛毛细细血血管管 由上推导得出：由上推导得出：毛细血管动脉端有效滤过压为：毛细血管动脉端有效滤过压为：（30+1530+15）（25+1025+10）=+10 mmHg=+10 mmHg；毛细血管静脉端有效滤过压为：毛细血管静脉端有效滤过压为：（12+1512+15）（25+1025+10）=8 mmHg8 mmHg。也就是说，在毛细血管静脉端，滤过压渐降至零，进而也就是说，在毛细血管静脉端，滤过压渐降至零，进而成负数，从而促使组织液自毛细血管外吸收入血管内。成负数，从而促使组织液自毛细血管外吸收入血管内。临床临床输液大多从静脉输注，必要时从动脉端输入

6、。输液大多从静脉输注，必要时从动脉端输入。正常人的血浆渗透压约为正常人的血浆渗透压约为300.6mOsm/L300.6mOsm/L（有的为（有的为280280 290 290 mOsmmOsm/L/L）。由于）。由于1 1 mOsmmOsm的离子产生的离子产生19.3 mmHg19.3 mmHg的渗透压力，的渗透压力，可以算出血浆晶体渗透压可以算出血浆晶体渗透压=5776 mmHg=5776 mmHg，胶体渗透压为，胶体渗透压为25 25 mmHgmmHg。所以（。所以（5776+255776+25）19.3=300.6 19.3=300.6 mOsmmOsm/L/L。（二）（二）何谓毛细血管

7、渗漏综合征？何谓毛细血管渗漏综合征？机机体体在在重重症症感感染染、中中毒毒、重重症症外外伤伤/烧烧伤伤等等强强烈烈有有害害因因素素刺刺激激下下，释释放放多多种种炎炎性性介介质质和和细细胞胞因因子子，使使局局部部病病变变或或损损伤伤发发展展成成全全身身性性炎炎症症反反应应综综合合征征(The(The systemic systemic inflammatory inflammatory response response syndrome,SIRSsyndrome,SIRS)。SIRSSIRS时时各各种种炎炎性性介介质质和和细细胞胞因因子子引引起起的的全全身身毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞损损

8、害害和和毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加。由由于于血血管管内内皮皮细细胞胞损损伤伤，血血管管通通透透性性增增高高而而造造成成细细胞胞间间质质水水肿肿。临临床床上上以以低低蛋蛋白白血血症症、周周围围组组织织水水肿肿、血血容容量量不不足足/血血液液浓浓缩缩、严严重重低低氧氧血血症症及及周周围围循循环环衰衰竭竭等等综综合合病病征征为为主主要要表表现现，称称之之为为毛毛细细血血管管渗渗漏漏综综合合征征（The The capillary capillary leak leak syndrome,CLS syndrome,CLS）。）。（三）（三）毛细血管渗漏的形成：毛细血管渗漏的形成：1.1.Mc

9、DonaldMcDonald等等研研究究发发现现，CLSCLS时时血血浆浆渗渗漏漏的的通通路路是是毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞间间隙隙，其其根根本本原原因因是是SIRSSIRS产产生生的的炎炎性性介介质质和和细细胞胞因因子子直直接接损损伤伤毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞，导导致致毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞间间隙隙扩扩大大、通通透透性性增增加加的的结结果果。此此时时，除除了了局局部部的的水水肿肿和和渗渗出出以以外外，血血管管内内液液体体和和血血浆浆蛋蛋白白渗渗漏漏至至组组织织间间隙隙，结结果果表表现现为为低低血血容容量、低白蛋白血症、全身水肿及体重增加。量、低白蛋白血症、全身水肿及体

10、重增加。2.2.19611961年，年，ShiresShires等提出手术时细胞外液量减少等提出手术时细胞外液量减少是体内液体重新分布所致，并称之为是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效第三间隙效应应”（The third space effectThe third space effect）或）或“细胞外液扣细胞外液扣押押”（SequestrationSequestration），），必须用晶体液补充。随后，必须用晶体液补充。随后，CarricoCarrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远等发现手术、创伤等所致细胞外液丢失远远超过失血量，超过失血量，“失多少输多少失多少输多少”

11、并不能纠正。此时，并不能纠正。此时，由于由于SIRSSIRS及及CLSCLS，输入的液体部分隔离在血管外，成，输入的液体部分隔离在血管外，成为为“无功能的细胞外液无功能的细胞外液”，表现为入量大于各种途表现为入量大于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）径排出液体量（包括非显性失水、各种引流及尿量）的总和，即的总和，即液体正平衡（液体正平衡（Positive fluid Positive fluid balancebalance）。因此，）。因此，“第三间隙效应第三间隙效应”是导致液体正是导致液体正平衡的主要原因。平衡的主要原因。三三.血容量不足的评估血容量不足的评估 血容量不足

12、指的是细胞外液容量的减少血容量不足指的是细胞外液容量的减少,主主要是指有效循环血容量减少。要是指有效循环血容量减少。它分为它分为绝对和相绝对和相对血容量不足对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。减少。感染感染/创伤创伤/失血失血/血液分布异常等，均可导血液分布异常等，均可导致血容量降低而发生低血容量性休克。临床上致血容量降低而发生低血容量性休克。临床上常采用如下方法来判定血容量是否降低。常采用如下方法来判定血容量是否降低。四四.液体复苏的历史回顾液体复苏的历史回顾 (一一)晶体液

13、：晶体液：1.1.18311831年年LattaLatta及其同事在及其同事在Cholera HospitalCholera Hospital用低渗的氯化用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。但霍乱疫情消。但霍乱疫情消失后失后,该方法竟然被完全忘记了。该方法竟然被完全忘记了。5050 6060年后，产科医生年后，产科医生CoatesCoates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。中有足够的血容量就可维持生命。2.2.18921892年以后才逐渐形成了年以后才

14、逐渐形成了应用应用“氯化钠注射液氯化钠注射液”来救治来救治急性出血等急危重症患者。急性出血等急危重症患者。著名外科学家著名外科学家 Lane1891Lane1891年在他的年在他的论文中说道：论文中说道：“NO person should die of NO person should die of haemorrhagehaemorrhage”。3.20世纪世纪40年代后年代后“氯化钠注射液氯化钠注射液”救治急性出血救治急性出血才成为才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠更生理性的氯化钠溶液（溶液（morephysiologicalsa

15、ltsolution）即林格液。）即林格液。(二二)胶体液（人工胶体）：胶体液（人工胶体）：19111911年：明胶。年：明胶。19461946年：右旋醣酐。年：右旋醣酐。2020世纪世纪6060 7070年代：羟乙基淀粉。年代：羟乙基淀粉。上述胶体均与上述胶体均与“氯化钠注射液氯化钠注射液”配成胶配成胶晶体的混合物。晶体的混合物。（三）高渗液：（三）高渗液：19261926年，以年，以5%5%的氯化钠溶液输给血栓闭塞性脉的氯化钠溶液输给血栓闭塞性脉管炎的病人管炎的病人,使用后发现可以使病人的脉搏有力使用后发现可以使病人的脉搏有力,肢体温暖。肢体温暖。19801980年巴西学者年巴西学者Vel

16、ascoVelasco等首先在等首先在Am J Am J PhysiolPhysiol上报道了用上报道了用7.5%7.5%氯化钠成功复苏严重氯化钠成功复苏严重失血性休克犬失血性休克犬的文章。同年，英国的的文章。同年，英国的FelippeFelippe等等在在The LancetThe Lancet报道了用报道了用7.5%7.5%氯化钠使氯化钠使“不可不可逆休克逆休克”的病人逆转的论文。的病人逆转的论文。自此，自此，7.5%7.5%氯化钠的文章日渐增多。氯化钠的文章日渐增多。1.1.一般目的：一般目的：首要目标是首要目标是尽快恢复有效血容量、尽快恢复有效血容量、减轻组减轻组织水肿、维持水织水肿、

17、维持水/电解质和酸碱平衡，并作为电解质和酸碱平衡，并作为载体将能量、氮源、微量元素、维生素及其载体将能量、氮源、微量元素、维生素及其他药物等输入机体内。他药物等输入机体内。救治的目的是救治的目的是改善和改善和优化循环功能，优化循环功能，改善组织缺血缺氧改善组织缺血缺氧，减轻炎，减轻炎症反应过度激活，防止器官功能衰竭。症反应过度激活，防止器官功能衰竭。五五.液体复苏的目的液体复苏的目的:2.2.术后液体复苏术后液体复苏:为了维持手术患者循环功能的稳定、优化组织为了维持手术患者循环功能的稳定、优化组织灌注灌注,术中经常会输入大量液体救治术中经常会输入大量液体救治,因而入量大因而入量大于各种途径排出

18、液体量的总和从而导致术后机体于各种途径排出液体量的总和从而导致术后机体处于处于液体正平衡状态。液体正平衡状态。如何减少液体正平衡量、促进液体负平衡尽早如何减少液体正平衡量、促进液体负平衡尽早出现出现,是液体复苏的研究方向。是液体复苏的研究方向。有实验证实有实验证实高渗液高渗液体可以促进组织间隙即体可以促进组织间隙即“第三间隙第三间隙”或或“细胞外细胞外液扣押液扣押”的液体的液体迅速进入血管内，使尿量增加，迅速进入血管内，使尿量增加，尿量峰值提前，尿量峰值提前，术后水肿减轻，并促使液体负平术后水肿减轻，并促使液体负平衡提前出现。衡提前出现。六六.液体复苏的液体复苏的 常常 用用 药药 物物 晶体

19、溶液晶体溶液 氯化钠注射液氯化钠注射液 乳酸林格液乳酸林格液 其它电解质其它电解质 溶液溶液 天然胶体天然胶体 全血全血 新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆 白蛋白白蛋白 人工胶体人工胶体 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 右旋糖酐右旋糖酐 明胶明胶高渗晶胶体高渗晶胶体高渗氯化钠高渗氯化钠羟乙基淀粉羟乙基淀粉4040注射液注射液（一）（一）复苏液体的种类复苏液体的种类:补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量(晶体晶体)；补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量(晶体晶体)；利尿利尿(晶体晶体)；维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定(胶体胶体)；维持血浆胶体渗透压

20、维持血浆胶体渗透压(胶体胶体)；增加微血管血流量增加微血管血流量(胶体胶体)；预防预防/减轻基链系统的激活减轻基链系统的激活和创伤和创伤诱发的凝血功能增诱发的凝血功能增强强(胶体胶体)；预防自由基引起的细胞损伤预防自由基引起的细胞损伤(胶体胶体)；保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供(胶体胶体+红细胞红细胞)。(二二)不同液体救治的目的不同液体救治的目的:HaljamHaljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30 七七.复苏液体的复苏液体的 应用与商榷应用与商榷（一）液体复苏时（一）液体复苏时

21、-应用胶体和晶体液的争议应用胶体和晶体液的争议 4040余年来，所有学者都赞同纠正低血容量的根本余年来，所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏是液体复苏,但对使用哪种溶液仍存在分歧。但对使用哪种溶液仍存在分歧。1.1.胶体溶液比晶体溶液相对有效？胶体溶液比晶体溶液相对有效？(1)(1)BerandBerand在老年人休克救治中发现在老年人休克救治中发现,晶体液组肺晶体液组肺水肿的发生率要大大超过胶体组。水肿的发生率要大大超过胶体组。在失血性休克时在失血性休克时,需要输注的量需要输注的量为失血量的为失血量的5 5倍；倍；如继续失血，需要的如继续失血，需要的晶体液会呈指数上升。晶体液会呈指数上

22、升。也有学者发现也有学者发现,失血性休克患失血性休克患者应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率者应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率,理由理由是是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降降,此时此时,肺水肿发生与否取决于静水压。肺水肿发生与否取决于静水压。(2)(2)在实验性失血性休克救治中发现在实验性失血性休克救治中发现,晶体液不能有效恢复微循环灌注晶体液不能有效恢复微循环灌注,而胶体而胶体液可以。液可以。(3)(3)亦有研究表明亦有研究表明,林格液等低渗或等林格液等低渗或等渗的晶体液进行液体复苏，渗的晶体液进行液体复苏，均可能激活均可能激活免

23、疫反应免疫反应,可以导致细胞损伤；而上述效可以导致细胞损伤；而上述效应在血浆和白蛋白等天然胶体中是很少应在血浆和白蛋白等天然胶体中是很少发生的。发生的。15150.8 0.8 升升0.2 0.2 升升1 1 升升1 1 升晶体升晶体1 1 升胶体升胶体细胞内细胞内40404040细胞内细胞内血管内血管内间质间质5 52.胶体液优于晶体液，基于扩容效果：胶体液优于晶体液，基于扩容效果：1515 对急危重症患者对急危重症患者的输血应持慎重态度的输血应持慎重态度,尽尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对急危重症患者对急危重症患者进行容量复苏时进行容量复苏

24、时,要树立容要树立容量第一的观点量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的同时注意晶体液与胶体液的比例。比例。输血原则为输血原则为:限制性输血比非限制性输限制性输血比非限制性输血好；血好；单输单输红细胞比输全血好；红细胞比输全血好；输去白输去白细胞血比不去白细胞血好。细胞血比不去白细胞血好。(二二)血液制品不可单纯用于扩充血容量：血液制品不可单纯用于扩充血容量：白蛋白可产生人体约白蛋白可产生人体约70%70%的胶体渗透压的胶体渗透压，它是血，它是血管内和管内和组织间液体交换的重要因素，对维持血容组织间液体交换的重要因素，对维持血容量很重要。量很重要。1.1.最近最近,Cochrane,Cochra

25、ne协作组的大样本回顾性分析协作组的大样本回顾性分析表明表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。FinferFinfer在急危重症患者中比较使用白蛋白和氯化在急危重症患者中比较使用白蛋白和氯化钠注射液分别作为液体复苏的疗效钠注射液分别作为液体复苏的疗效,在在2828天内天内,并并未发现两组的死亡率有明显区别未发现两组的死亡率有明显区别白。白。（三）（三）白蛋白不是液体复苏的最佳选择：白蛋白不是液体复苏的最佳选择：当当葡葡萄萄糖糖液液注注入入血血管管内内时时，其其中中的的葡葡萄萄糖糖参参与与了了机机体体的的新新陈陈代代谢谢，只只剩剩下下自自由由水水的的成成分

26、分。当当这这些些自自由由水水进进入入到到血血管管内内时时，它它们们将将按按照照细细胞胞内内液液与与细细胞胞外外液液之之间间的的比比例例关关系系重重新新分分配配，最最终终达达到到一一个个新新的的平平衡衡。这这对对于于乙乙醇醇中中毒毒脱脱水水时时的的治治疗疗是是非非常常有有好好处的（处的（1 1：5050）。）。组织间液组织间液血血浆浆细胞内液细胞内液（四）（四）输入输入5%5%葡萄糖液等于补充水分：葡萄糖液等于补充水分：1.1.晶体液不适宜于扩充血浆容量：晶体液不适宜于扩充血浆容量：扩容效力有限扩容效力有限(30%)(30%)，维持时间太短（，维持时间太短（9090分钟左右），必分钟左右），必须

27、大量输入（须大量输入（需要输注的量为失血量的需要输注的量为失血量的5倍倍）。）。大量输入易导致组织水肿。大量输入易导致组织水肿。不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要器官的微循环。尤其是重要器官的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官功能障碍危重患者或大手术患者发生术后器官功能障碍/衰竭的衰竭的机会明显增加。机会明显增加。（五）（五）正确评价晶体液的特点：正确评价晶体液的特点：2.2.氯化钠注射液并不符合氯化钠注射液并不符合“生理生理”：0.9%0.9%氯化钠不是等渗的：氯化钠不是等渗的：正常血浆渗透压正常血浆渗透压 280

28、 280 290 290 mOsm/lmOsm/l0.9%0.9%氯化钠氯化钠=154x2=308=154x2=308 mOsm/lmOsm/l它不完全符合生理学要求：它不完全符合生理学要求：pH=6.35pH=6.35 氯离子负荷增加可引起酸中毒氯离子负荷增加可引起酸中毒是一种不符合生理的是一种不符合生理的“生理盐水生理盐水”！3.液体复苏的量与种类选择液体复苏的量与种类选择:根据失液类型根据失液类型,选择液体的量比选择液体的种类更重要。选择液体的量比选择液体的种类更重要。对于对于严重失血严重失血病人病人,给予输血救治是要恢复其携氧功能。给予输血救治是要恢复其携氧功能。对于对于血容量不足血容

29、量不足引起的组织间隙脱水，救治的根本在于使引起的组织间隙脱水，救治的根本在于使用扩容效力强的液体，尽快恢复正常血容量用扩容效力强的液体，尽快恢复正常血容量而不是恢复携氧而不是恢复携氧功能。胶体和晶体溶液均可作为主要选择功能。胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格一线用药可选林格液。液。氯化钠注射液和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢氯化钠注射液和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降渗透压下降,易发生组织和肺水肿。易发生组织和肺水肿。因此因此,晶体液应该用于组晶体液应该用

30、于组织水化，纠正组织间隙织水化，纠正组织间隙/细胞脱水（如乙醇中毒等）。细胞脱水（如乙醇中毒等）。（七）关于羟乙基淀粉和高渗氯化钠：（七）关于羟乙基淀粉和高渗氯化钠：1.1.中分子量羟乙基淀粉（中分子量羟乙基淀粉（HES ）:HES是从玉米中提取是从玉米中提取的支链淀粉的支链淀粉,经羟乙基化而成经羟乙基化而成,属于葡萄糖聚合物，与右旋醣属于葡萄糖聚合物，与右旋醣酐有所差异酐有所差异,是一种环保型血浆代用品。第是一种环保型血浆代用品。第3 3代比第代比第2 2代降解快代降解快,对凝血和肾功能的影响较小对凝血和肾功能的影响较小,可用于肾功能不全病人。可用于肾功能不全病人。但但HES主要由肾脏排泄（

31、肾脏对主要由肾脏排泄（肾脏对HES的排泄阈是的排泄阈是50kD），给药），给药后后5小时排出约小时排出约33%，24小时后血中存留小时后血中存留50%，48小时存留小时存留30%。如果。如果HES长期在血管内或者组织中滞留、沉积，可影长期在血管内或者组织中滞留、沉积，可影响网状内皮系统和单核响网状内皮系统和单核-吞噬细胞系统的功能，使非特异性免吞噬细胞系统的功能，使非特异性免疫反应遭受损害，也可能对体液免疫产生不利影响疫反应遭受损害，也可能对体液免疫产生不利影响。2.2.高渗氯化钠高渗氯化钠/HES/HES注射液：注射液：两者分子量分别为两者分子量分别为58.558.5和和2.52.5万万 4

32、.54.5万万D D，就浓度而言，前，就浓度而言，前者为者为4.2%4.2%，后者为，后者为7.6%7.6%。氯化钠每氯化钠每58.5mg=1mmol,58.5mg=1mmol,每每1g1g氯化钠含氯化钠含17.1 17.1 mmolmmol的的Na+Na+和和17.1 17.1 mmolmmol的的ClCl-。4.2%4.2%NaClNaCl的渗透压为的渗透压为:17.1*:17.1*（4.2*104.2*10）*2=1436.4 2=1436.4 mOsmmOsm/L/L。HESHES的渗透压为的渗透压为1400 1400 mOsmmOsm/L/L；两者（两者（1436.4+1400143

33、6.4+1400）共为）共为2836.4 2836.4 mOsmmOsm/L/L。2836.4300.6=9.4362836.4300.6=9.436。也就是说高渗氯化钠也就是说高渗氯化钠HESHES注射液的渗透压注射液的渗透压力是正常血液的力是正常血液的9.4369.436倍，其扩容比即为倍，其扩容比即为1:9.4361:9.436。输入高渗。输入高渗液液250 ml250 ml、500 ml500 ml和和750 ml,750 ml,其血容扩增量应分别为其血容扩增量应分别为2358.5 2358.5 mlml、4717 ml4717 ml和和7075.6 ml7075.6 ml。*对于创伤

34、对于创伤/出血性休出血性休克大量失血失液患者，于克大量失血失液患者，于1010 3030分钟内输入上述量的高渗氯分钟内输入上述量的高渗氯化钠化钠HESHES注射液，将无法扩增至上述血容量，血管内渗透压注射液，将无法扩增至上述血容量，血管内渗透压过高，将会导致高渗性病理改变和血管内皮细胞及组织细胞过高，将会导致高渗性病理改变和血管内皮细胞及组织细胞的脱水，发生口干和意识障碍等症状；这与血容量的急骤下的脱水，发生口干和意识障碍等症状；这与血容量的急骤下降，影响到口渴中枢而发生口干口渴是难以区分的。降，影响到口渴中枢而发生口干口渴是难以区分的。3.3.高渗溶液扩容比例的矛盾商榷高渗溶液扩容比例的矛盾

35、商榷:5%NaHCO3 5%NaHCO3扩容比例为扩容比例为1 1：5 5；706706代血浆和低分子右旋糖酐的代血浆和低分子右旋糖酐的扩容比利时扩容比利时1 1：4.674.67，即输入，即输入500 ml500 ml后，其血容量将扩增后，其血容量将扩增2335 2335 mlml；7.5%7.5%氯化钠的渗透压力为氯化钠的渗透压力为2565mosm/L2565mosm/L，其扩容比例为，其扩容比例为1 1：8.53(2565/300.6),8.53(2565/300.6),也就是说输入也就是说输入7.5%7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液250ml250ml，可使，可使血容量扩增血容量扩增213

36、2.5ml2132.5ml。如果出血如果出血2500ml2500ml，补充高渗氯化钠，补充高渗氯化钠HESHES注射液注射液500ml500ml可能很快见效，但其余可能很快见效，但其余4/54/5的液体从哪里来呢的液体从哪里来呢?如如果靠从组织间液和组织细胞的脱水来扩充其余果靠从组织间液和组织细胞的脱水来扩充其余4/54/5的血容量非的血容量非但补不上但补不上,反而导致更严重的组织间失液、细胞脱水和血管内反而导致更严重的组织间失液、细胞脱水和血管内皮细胞脱水加重，甚至细胞皱缩，更不利于组织灌注和微循环皮细胞脱水加重，甚至细胞皱缩，更不利于组织灌注和微循环障碍的改善和病情的恢复。障碍的改善和病情

37、的恢复。关于氯化钠的浓度关于氯化钠的浓度:7.5%/7.2%7.5%/7.2%或或4.2%4.2%中哪种是救治低血中哪种是救治低血容量休克的最佳浓度，目前尚无定论。尽管等渗溶液不是救治容量休克的最佳浓度，目前尚无定论。尽管等渗溶液不是救治休克的最佳浓度，但也不是浓度愈高越好。休克的最佳浓度，但也不是浓度愈高越好。4.2%4.2%高渗溶液是高渗溶液是否是治疗出血性休克的适宜浓度，有待进一步探讨。否是治疗出血性休克的适宜浓度，有待进一步探讨。八八.对液体复苏的对液体复苏的 展望与评价展望与评价 1.1.液体复苏的时机液体复苏的时机:目前有关液体复苏开始的时间，是液体复苏研究目前有关液体复苏开始的时

38、间，是液体复苏研究的热点和难点之一的热点和难点之一,特别是特别是出血性休克出血性休克,对于对于3030分钟分钟以内的院前转运病人以内的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后液体复苏并不能改善预后,最最好的策略是好的策略是控制出血控制出血,尽快转运。尽快转运。大量有关大量有关出血出血的实验室研究显示的实验室研究显示,积极的液体复积极的液体复苏增加出血和死亡率；苏增加出血和死亡率；有几项研究显示有几项研究显示,增加血压可增加血压可使已形成的血栓受到破坏使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血引起进一步出血,而且大而且大量晶体液输注增加血流速度量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度降低血粘度,也使出血也使

39、出血增加。因而需进行延迟复苏。增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为有研究者认为,在出血在出血发生后发生后,尤其是休克期尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及内脏血管代骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩偿性收缩,就可以维持重要器官的临界灌注压。而大就可以维持重要器官的临界灌注压。而大量补充液体反而会降低存活率。量补充液体反而会降低存活率。2.2.液体复苏的终点液体复苏的终点:传统复苏的传统复苏的最终目标是血压、心率、尿量恢复正最终目标是血压、心率、尿量恢复正常。常。但在满足上述目标后但在满足上述目标后,仍可发生低灌注仍可发生低灌注,长时间长时间的低灌注可导致的低灌注可导致MODSMODS。目前很多研究对多

40、种指标进。目前很多研究对多种指标进行探讨行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标寻求判定复苏终点的最佳指标,包括包括COCO和氧和氧耗、耗、CI4.5 ml/min/m2CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2VO2166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。并不能完全作为复苏的最终目标。3.3.复苏液体的争论复苏液体的争论:目前目前,液体复苏中选择何种液体

41、，以液体复苏中选择何种液体，以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善早期恰当的液体复苏可以改善预后。预后。作为复苏液体，将来是否会有一种安作为复苏液体，将来是否会有一种安全和有效的全和有效的氧携带液体氧携带液体?高渗盐水或醋酸高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中的作用以及输注的时液体在液体复苏中的作用以及输注的时机尚不清楚机尚不清楚。小小 结结血容量不足是急危重症中常见的情况之一，应当血容量不足是急危重症中常见的情况之一，应当重视液体复苏研究与应用。重视液体复苏研究与应用。毛细血管渗漏应引起高度重视，预防毛细血管渗毛细血管渗漏应引起高度重视，预防毛细血管渗漏的发生是当前研究的热点。漏的发生是当前研究的热点。液体复苏中胶体液优于晶体液；应重视人工胶体液体复苏中胶体液优于晶体液；应重视人工胶体和高渗晶体的配合应用；减少血液制品的应用；和高渗晶体的配合应用；减少血液制品的应用；白蛋白不是液体复苏的最佳选择。白蛋白不是液体复苏的最佳选择。液体复苏的终点标准和复苏液体的选择问题进一液体复苏的终点标准和复苏液体的选择问题进一步研究中。步研究中。