急性心力衰竭(AHF-正性肌力药)课件.ppt
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1、急性心力衰竭时正性肌力药物的临床应用20142014年年9 9月月内容提要内容提要1心衰治疗现状2急性心衰时正性肌力药的应用3米力农的临床应用内容提要内容提要1心衰治疗现状2急性心衰时正性肌力药的应用3米力农的临床应用心衰是复杂的临床综合征心衰心衰心衰的生物标志物心衰的生物标志物BNP/NT-proBNP胸部胸部X光表光表现现肺部淤血肺部淤血/水水肿肿、胸、胸腔腔积积液、心液、心脏扩脏扩大大症状:症状:气短、乏力气短、乏力(劳力性呼吸困难、(劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸端坐呼吸)体征:体征:呼吸急促、肺呼吸急促、肺部湿啰音、心脏扩大、部湿啰音、心脏扩大、颈静
2、脉充盈、肝脏大、颈静脉充盈、肝脏大、水肿、末梢湿冷水肿、末梢湿冷心脏结构和功能异常的客观表现:心脏结构和功能异常的客观表现:心心电图电图、UCG、MRI、MDCT、核素心肌显像、核素心肌显像、HolterHolter、CAGCAG及左右心室造影、及左右心室造影、HFrEF/HFpEFHFrEF/HFpEF,各系统功能和内环境的监测各系统功能和内环境的监测心衰的自然病程(AHA心衰分期)A期期各种危各种危险因素险因素高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂风湿热风湿热B期期危险因素危险因素+心脏损害心脏损害无心衰症状无心衰症状心肌梗死心肌梗死心脏扩大心脏扩大心肌肥厚心肌肥厚LVEFC期期危险因素危险
3、因素+心脏损害心脏损害+心衰症状心衰症状+治疗有效治疗有效D期期晚期心衰晚期心衰常规治疗常规治疗难以控制难以控制需持续静需持续静脉正性肌脉正性肌力药、机力药、机械辅助、械辅助、心脏移植心脏移植NYHA级级NYHA、级级器质性心脏病器质性心脏病NYHA 级级临床心衰阶段临床心衰阶段心力衰竭5年生存率低于30%累计生存率随访时间(月)随访时间(月)男性女性乳腺癌直肠癌子宫癌前列腺癌直肠癌膀胱癌肺癌肺癌心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死慢性收缩性心衰的治疗(2012ESC心衰指南)药物推荐指征推荐级别证据水平口服利尿剂曾有钠水潴留表现、NYHA-级者CACEI和受体阻滞剂一起用于所有EF40%的心衰患
4、者,以降低住院和早死亡的危险A阻滞剂和ACEI(或ARB)一起用于所有EF40%的心衰患者,以降低住院和早死亡的危险AMRA尽管应用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗仍有症状(NYHA级)、EF35%的心衰患者,以降低住院和早死亡的危险AARB在ACEI因咳嗽而不能耐受时ARB替代ACEIA伊伐布雷定 在上述治疗基础上仍有症状(NYHA级)的窦性心律心衰患者(EF35%),心率大于70次/分,应用以降低住院风险aB地高辛在已充分应用ACEI/ARB和MRA而仍有症状(NYHA级),EF45%,受体阻滞剂不能耐受者,应用以降低住院风险bB抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代抑制神经内分泌过度激
5、活的心肌修复时代窦性心律心衰是否应用地高辛?DIG 研究:1991-1993年,美国和加拿大302个医疗中心。随机双盲、安慰剂对照。入选:窦性心律、EF小于45%的慢性心衰患者,基础治疗是利尿剂和ACEI。一级终点是总死亡率;二级终点是心血管原因的死亡、心衰恶化死亡、心衰恶化住院、其它原因的住院(地高辛中毒)窦性心律心衰是否应用地高辛?DIG研究结果(1991-1993)地高辛地高辛n=3397安慰剂安慰剂n=3403年龄年龄63.463.411.011.063.563.510.810.8EF28.628.68.98.928.428.48.08.0NYHA 13.713.0 53.354.5
6、30.730.5 2.2 1.9地高辛日剂量地高辛日剂量 0.125mg17.517.4 0.250mg70.670.0 0.375mg10.311.3 0.500mg 1.1 0.96800例,平均随访例,平均随访37个月,总个月,总死亡率两组无差别(地高辛组和死亡率两组无差别(地高辛组和安慰剂组分别为安慰剂组分别为34.8%和和35.1%)N Engl J Med 1997;336,525533N Engl J Med 1997;336,525533因心衰恶化导致的死亡和住院人数明显减少(30.6%)(37.9%)窦性心律心衰是否应用地高辛?DIG研究结果:地高辛增加其他原因的心脏性死亡N
7、 Engl J Med 1997;336,525533JAMA 2003;289:871-878安慰剂组(36.2%)0.5-0.8ng/ml(29.9%)0.9-1.1ng/ml(38.8%)1.2ng/ml(48.0%)地高辛的使用:血药浓度决定疗效和安全性DIG研究资料的深度分析:依据随访1月时的地高辛血浓度分组与安慰剂对照。地高辛组1171例,安慰剂组2611例。慢性收缩性心衰的治疗神经内分泌拮抗剂的联合应用lACEI+受体阻滞剂+螺内酯(A)lARB+受体阻滞剂+螺内酯(A)l不推荐用:ACEI+ARB+螺内酯(C)急性心衰的急性心衰的ESC临床分类临床分类 急急性肺水肿心源性休克l
8、AHF是65岁以上患者住院的首位原因lAHF的病因:冠心病50-60%,高血压75%l住院病死率4%(ADHERE研究,住院 7天)l6个月内的再住院率50%l5年内病死率高达60%急性急性肺水肿 严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达3050次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并型或型呼吸衰竭 心源性休克心源性休克1.持续低血压,收缩压降至90 mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg,且持续30min以上。2.组织低灌注状态:皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹;心动过速110
9、次/min;尿量显著减少(20ml/h),甚至无尿;意识障碍:烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70mmHg时,可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐意识模糊甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒。4.血流动力学障碍:心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者,肺毛细血管楔压18mmHg,由单纯右心衰引起者,肺毛细血管楔压18mmHg。急性心衰的综合治疗急性肺水肿的基本治疗选择急性肺水肿的基本治疗选择(2012 ESC 心衰指南)心衰指南)静脉襻利尿剂静脉襻利尿剂缺氧缺氧焦虑和紧张焦虑和紧张监测收缩压监测收缩压扩张血管药扩张血管药正性肌力药正性肌力药吸氧吸氧吗啡静脉注射吗啡
10、静脉注射不用血管活性药物不用血管活性药物85mmHg85-110mmHg110mmHgAHF常规治疗无效者的治疗选择(2012ESC心衰指南)心衰指南)1.1.用无扩血管作用用无扩血管作用的正性肌力药或的正性肌力药或升压药升压药2.2.机械循环支持机械循环支持常规吸氧无效时常规吸氧无效时无创无创呼吸机呼吸机或有创呼吸机或有创呼吸机留置导尿管留置导尿管增加利尿剂剂量增加利尿剂剂量血液滤过血液滤过重新评估患者的状况重新评估患者的状况SpO290%sBP85mmHg尿量尿量20ml/h治疗效果治疗效果急性心衰处理流程(中国心力衰竭诊断和治疗指南2014)J Am CollJ Am Coll Card
11、iol 2006;47:7684Cardiol 2006;47:7684ADHERE大型注册研究:大型注册研究:AHF药物药物治疗2011美国急性心力衰竭处理科学声明美国急性心力衰竭处理科学声明急性心衰的治疗药物急性心衰的治疗药物正性肌力药作用机制和应用指征正性肌力药作用机制和应用指征u作用机制:通过增加心肌收缩力而增加心输出量,从而改善血流动力学,缓解外周灌注不足和体/肺循环淤血的症状。u应用指征:有低心排综合症的心衰患者,表现为血压低(收缩压85mmHg),组织低灌注表现,体循环和肺循环淤血的表现。内容提要内容提要1心衰治疗现状2急性心衰时正性肌力药的应用3米力农的临床应用急性心衰时正性肌
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